Ménopause
MENOPAUSE
I.DIAGNOSTIC DE MENOPAUSE
II.EXAMEN CLINIQUE
III.CONSEQUENCES DE LA MENOPAUSE
IV.CONDITIONS POUR ENVISAGER UN THM
V.MENOPAUSE PRECOCE
Objectifs pédagogiques
-Diagnostiquer la ménopause et ses conséquences pathologiques
-Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi d'une femme ménopausée
On désigne par ménopause le moment où les règles s'arrêtent définitivement. Cependant, il n'est pas toujours aisé de déterminer cet instant puisqu'une ou plusieurs menstruations sporadiques peuvent encore survenir après une période d'aménorrhée de quelques mois.
Le diagnostic de ménopause est donc rétrospectif devant la constatation d'une aménorrhée d'une durée supérieure ou égale à 12 mois.
Elle survient vers 50-52 ans en France.
L'espérance de vie des femmes est actuellement de 85 ans; une femme vivra un tiers de sa vie pendant cette période. Il est donc important d'apprécier les manifestations présentes dans cette période. Il est donc important d'apprécier les manifestations présentes dans cette période afin de juger de l'opportunité d'un traitement préventif et/ou d'explorations particulières.
Aujourd'hui 15-20% des femmes prennent un traitement hormonal substitutif de la ménopause (THM), 40% entre 50 et 55 ans mais 50% abandonnent dans les 2 ans. Il est donc essentiel de bien identifier les avantages et les inconvénients du THM afin d'adapter nos conseils vis-à-vis des femmes ménopausées.
I.DIAGNOSTIC DE MENOPAUSE
Classiquement les signes d'appel associent une aménorrhée vers l'âge de 50 ans à des signes climatériques:
-bouffées de chaleur
-crises de dsueur nocturne
-sécheresse vaginale.
D'autres signes seront recherchés: troubles du sommeil, céphalées, douleurs articulaires, troubles de l'humeur et prise de caractère.
Il est théoriquement nécessaire d'attendre 12 mois d'aménorrhée pour parler de ménopause.
La prise en charge se justifie si les signes climatériques gênent la qualité de vie.
II.EXAMEN CLINIQUE
L'interrogatoire:
-aborde les antécédents familiaux et personnels (phlébite, cancers, HTA, diabète, dyslipidémie);
-vérifie l'existence d'une aménorrhée;
-apprécie l'importance des troubles climatériques.
L'examen général comprend: le poids, la TA, l'état veineux, etc. La mesure de la taille est nécessaire. Une perte de plus de 3 cm est une indication à l'ostéodensitométrie.
L'examen gynécologique contrôle:
-les seins
-la vulve (trophicité)
-le col utérin: la présence de glaire témoigne de l'imprégnation oestrogénique (vérification du FCV)
-un toucher pelvien: recherce de pathologies utérines et annexielles.
Les examens complémentaires sont réalisés:
-por confirmer le diagnostic de ménopause:
*s'il existe des difficultés pour diagnostiquer l'aménorrhée (hystérectomie)
*si ce tableau est incomplet ou survient à un âge inhabituel (moins de 40 ans) voir le chap. Aménorrhée
*éventuellement chez une femme prenant encore une contraception orale (prélèvement au 7è jour après la dernière prise de pilule)
*dans ces cas, on pourra doser: FSH>30 UI/L et E2<30 pg/L.
-pour évaluer les risques et les bénéfices du traitement éventuel:
*biologique: cholestérol, triglycérides, glycémie
*mammographie (si non réalisée depuis plus de 2 ans)
*frottis à faire si non réalisé depuis plus de 3 ans
*la densitométrie minérale osseuse par technique biphotonique et demandée devant des facteurs de risque d'ostéoporose ou systématiquement pour évaluer la DMO pour certains
*l'échographie pelvienne devant des signes d'appel.
Une information sur les conséquences de la ménopause et sur le THM doit être dispensée.
ENCADRE
En cas d'aménorrhée de moins de 12 mois ou si l'examen clinique révèle une imprégnation oestrogénique (présence de glaire cervicale), on pourra pratiquer un test aux progestatifs. S'il est négatif (pas d'hémorragies de privation après la prise de 10 à 12 jours de progestérone ou d'un progestatif), ce test permet de vérifier qu'il existe bien une hypo-oestrogénie (ménopause). Au contraire la survenue de règles témoigne d'une persistance d'un fonctionnement ovarien avec sécrétion d'oestrogènes.
III.CONSEQUENCES DE LA MENOPAUSE
A.SYNDROME CLIMATERIQUE
Il correspond aux conséquences de l'hypo-oestrogénie. Ces manifestations sont très variables d'une femme à l'autre, dans ler fréquence, intensité, moment d'apparition et durée.
1.BOUFFEES DE CHALEUR
Elles sont constatées dans plus de 65% des cas vers 50-55 ans. Leur intensité est variable depuis la simple rougeur de la face jusqu'à la grande bouffée de chaleur vasomotrice défigurant la femme: la rougeur monte du tronc vers la face et s'accompagne de sueurs profuses. Elles cèdent à une oestogénothérapie modérée. Les bouffées de chaleur traduisent vraisemblablement un désordre au niveau des amines cérébrales, désordre spécifiquemenet induit par la carence oestrogénique ménopausique. Elles durent en général quelques mois mais peuvent se poursuivre pendant des années: 15% des femmes de 75 ans peuvent encore se plaindre de bouffées de chaleur.
2.AUTRES TROUBLES CLIMATERIQUES
D'autres troubles sont parfois ressentis par les femmes en période ménopausique. Ces troubles ne sont pas toujours liés à la carence oestrogénique. Il s'agit de troubles de l'humeur (irritabilité, état dépressif, anxiété, tristesse) chez 40% des femmes, d'une insomnie, de pertes de mémoire, de sécheresse vaginale pouvant être à l'origine de dyspareunie, de modifications de la libido, de modifications de la voix, etc.
3.VULVE, VAGIN, UTERUS
L'atrophie de la vulve et du vagin survient plus ou moins rapidement après la ménopause.
L'orifice vulvaire se rétrécit, la lumière vaginale se réduit également, la muqueuse devenant sèche, fragile, saignant facilement au moindre contact.
Les culs-de-sac vaginaux s'estompent, le col utérin ne se remarquant, dans les cas extrêmes, que par un orifice punctiforme au fond de la cavité vaginale.
La flore de protection vaginale diminue, entraînant une sensibilité plus grande de l'épithélium (aminci) aux infections.
L'atrophie du col utérin est marquée par une diminution de la taille du col. Les lèvres du col se rapprochent et l'orifice cervical tend à se fermer, voire à disparaître.
La jonction épithélium cylindrique-épithélium pavimenteux recule à l'intérieur du canal carvical, devenant en général inaccessible à la colposcopie, rendant parfois difficile la pratique au niveau de la zone de jonction.
4.AUTRES CONSEQUENCES
a.TROUBLES URINAIRES
Sur le plan urinaire, l'atrophie peut favoriser les troubles urinaires, dysurie, incontinence urinaire, impériosité mictionnelle.
b.POILS ET CHEVEUX
Ils tendent à se clairsemer dans les zones dépendant des oestrogènes. Au contraire peut apparaître une pilosité de type androgénique.
c.PEAU
Au niveau de la peau, la carence oestrogénique est responsable d'un amincissement de la peau.
d.POIDS
L'index de masse corporelle augmente après 50 ans; ses causes sont multiples: diminution des dépenses énergétiques, augmentation de l'apport calorique, redistribution de la masse corporelle (augmentation de la masse grasse abdominale et diminution de la masse maigre).
B.RISQUES DE LA MENOPAUSE
1.OSTEOPOROSE POST-MENOPAUSIQUE
Elle se définit par un état du squelette caractérisé par une diminution de la solidité osseuse exposant la femme à un risque accru de fracture.
L'ostéoporose par déminéralisation osseuse est un phénomène physiologique lié au vieillissement mais dont le processus s'accélère à la ménopause. La perte osseuse est de 1 à 2 % par an à cette période contre 0,3% à 30 ans.
Elle constitue un réel problème de santé publique. Elle atteint une femme sur quatre.
L'ostéoporose post-ménopausique constitue la complication la plsu grave de la carence oestrogénique responsable d'une accélération brutale de la perte osseuse. Elle se manifeste 7 à 10 ans après l'arrêt des règles. Sur les 10 millions de femmes françaises ménopausées, 2,5 millions seront donc atteintes par cette maladie.
L'importance de l'ostéoporose dépend de deux éléments: la vitesse de résorption osseuse et la masse osseuse initiale atteinte à la puberté. Ces deux éléments sont dépendants de facteurs génétiques et de facteurs comportementaux (apport calcique, exercice physique).
D'autres facteurs aggravent l'ostéoporose: la malnutrition, le tabac et l'alcool.
L'ostéoporose favorise la survenue de fractures pour des traumatismes minimes. Les fractures sont la conséquence d'une diminution de la solidité osseuse. Cette solidité doit intégrer la masse osseuse et la qualité osseuse. Les fractures les plsu fréquentes siègent au nivreau des vertèbles et des poignets (os trabéculaire, spongieux alors que les fractures liées à l'age sont celles de os longs (os cortical). Par ordre de fréquence, ce sont les fractures du rachis et puis du poignet et enfin du col fémoral.
Ces fractures grèveront lourdement l'avenir des femmes concernées par ce problème avec 40% de complications et une mortalité de 25%.
Le nombre de fractures du col du fémur double tous ls 5 ans après 60 ans chez la femme, contre tous les 7 ans chez l'homme. 40% des femmes âgées de 80 ans ou plus ont été victimes d'une fracture uni- ou bilatérale du col du fémur.
Le risque fracturaire est apprécié par l'analyse:
-de l'âge
-des antécédent: fractures ostéoporiques dans la famille, antécédents de fractures personnelle
-des risques de chute
--et par un examen: la densitométrie osseuse.
RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE
La densitométrie minérale osseuse par technique biphotonique est demandée devant des facteurs de risque d'ostéoporose: période d'hypo-oestrogénie, corticothérapie au long cours, âge inférieur à 60 ans, antécédents de fracture à plus de 40 ans, antécédents familiaux de fracture ou d'ostéoporose, immobilisation prolongée, IMC inférieur à 19, hyperthyroidie et hyper pararhyroidie, ménopause précoce.
L'ostéoporose densitométrique se définit par un T-score inférieur à -2,5.
Toute diminution d'un écart type de la densité minérale osseuse est associée à un doublement du risque de fracture ostéoporotique.
2.ATHEROSCLEROSE CORONARIENNE
Avant la ménopause les maladies coronariennes sont beaucoup plus fréquentes chez les hommes que chez la femme. Après la ménopause, progressivement la fréquence des coonaropathies féminines va rejoindre celles de hommes. Le rôle respectif de l'âge et de la carence oestrogénique est controversé. Les autres facteurs sont:
-les modifications du métabolisme lipidique (choelstérol total, LDL-cholestérol)
-les modifications de certains facteurs de coagulation (facteur VII; fibrinogène); la glycémie ne varie pas physiologiquement à cette période.
Il exise un doublement de la fréquence des accidents coronairens après la ménopause.
Actuellement les maladies cardio-vasculaire sont la première cause de mortalité chez la femme en France. Un certain nombre d'études semble confirmer l'effet favorable des traitements oestrogéniques chez la femme ménopausée sur le risque cardio-vasculaire si ce traitement est administré précocemenet en prévention de l'athérosclérose (données de l'étude française E3N) avec l'oestradiol par vois transdermique (patch) et des molécules progestative non thrombogènes (progestérone orale micronisée). L'étude WHI (Women Health Initiative 2002) a montré que l'administration orale d'une association oestrogènes conjugués équins et acétate de médroxyprogestérone entraînait une augmentation significative des accidents cardiovasculaires et cérébrovasculaire (mais âge moyen des femmes traitées: 63 ans, plus de 10 ans après l'installation de la ménopause).
IV.CONDITIONS POUR ENVISAGER UN THM
A.QUI TRAITER ?
Le THM doit être proposé à toutes les femmes présentant un syndrome climatérique après une information précise et adaptée sur les avantages, les inconvénients et les risques éventuels (balance bénéfices/risques). On aura au préalable vérifié l'absence de contre-indications de ce type de traitement substitutif. Actuellement moins de 25% des femmes ménopausées sont traitées.
le traitement pour prévenir les conséquences à long terme fait l'objet de discussion.
B.CONTRE-INDICATIONS
Les principales contre-indications sont réparties en:
-contre-indications absolues: cancer du sein, maladies thromboemboliques (antécédents de phlébite profonde inexpliquée, d'embolie pulmonaire, d'accident emboligènes inexpliqués pour la voie orale du THM) et des maladies plus rares (lupus, tumeur hypophysaire, porphyrie, affections hépatiques graves et évolutives, hyperlipidémies sévères, HTA grave);
-contre-indications relatives: elles nécessitent une dicussion en fonction de leur svérité et du contexte (désir de THM, possibilités de surveillance). Ce sont: fibromes, endométriose, mastopathies ménignes, HTA, diabète insulino-dépendant, antécédents familiaux de cance du sein, de l'endomètre, cholestatse, etc.
C.TRAITEMENT
Parmi les principaux traitements de la ménopause, on distingue le THM et les traitements non hormonaux.
Le traitement a pour objet d'éviter les effets secondaires de la carence hormonale.
Le THM simule l'imprégnation hormonale de l'âge de procréation et comporte donc un traitement substitutif associant un oestrogène naturel à un traitement progestatif. Le schéma thérapeutique peut être:
-séquentiel (il induit des hémorragies de privation)
-ou combiné dit "sans règles".
Le choix de la durée otpimale du traitement n'est pas clairement établi. Elle doit être ajsutée aux objectifs du traitement. Il est cependant recommandé de le limiter à 5 ans et d'évaluer tous les ans la balance bénéfices/risques.
La voie d'administration doit privilgier les formes non orales pour diminuer les risques thrombotiques.
1.PRINCIPALES MOLECULES
a.OESTROGENES
Des oestrogènes naturels ou des oestrogènes de synthèse (estérifiés ou conjugués) utilisés par voie orale ou par voie cutanée (patch, gel).
Les principaux composés sont:
-par voie orale: 17 beta oestradiol (Estrofem, Progynova, Oromone, Provames, Estrévéa)
-par voie cutanée:
*patch de : Estradem TTS, Dermestril, Oesclim, Systen, Thais, Climara, Femsept, Menorest;
*gel: Oestrogel, Estréva.
La voei d'administration transdermique pourrait avoir un intérêt dans la mesure où elle permet d'éviter le premier passage hépatique; ceci entraîne une augmentation plus modérée de la synthèse des VLDL et HDL-cholestérol, l'augmentation des TG, de l'angiotensinogène et des facteurs de coagulation et surtout l'absence de modification de l'hémostase.
La dose d'oestrogènes efficace sur la prévention de l'ostéoporose est de 1 à 2 mg de 17 beta oestradiol ou de 25 à 50 µg par voie transdermique. L'effet sur l'ostéoporose est prédominant au niveau du rachis, plus incertain au niveau du col fémoral. La prévention des fractures a été démontrée (WHI 2002).
b.PROGESTATIFS
Sont utilisés la progestérone naturelle (Utrogestan, Estima, Menaelle) et les progestatifs de synthèse.
Le progestatif est ajouté au traitement oestrogénique pour éviter le risque de cancer de l'endomètre (12j/mois au minimum).
Chez la femme hystérectomisée, il n'est pas nécessaire d'ajouter au traitement oestrogénique de la progestérone micronisée ou un progestatif.
2.VOIE ET DUREE D'ADMINISTRATION
La principale voie d'administration est orale ou intra-utérine pour le porgestatif par l'intermédiaire d'un DIU (Miréna).
Les modalités de prise dépendent du désir de persistance de règles par la femme:
-si elle ne souhaite pas de règles, la prise sera combinée;
-si elle désire conserver des règles, la prise sera séquentielle: oestrogènes puis association oestrogènes et progestatifs.
Le traitement est dit continu lorsqu'il n'y a aucun arrêt.
Il est dit discontinu en cas de période d'arrêt (ex: 25 j/mois, ou 4 semaines sur 5).
3.ELEMENTS DE SURVEILLANCE
La surveillance comporte:
-la recherche d'un sur- ou sous-dosage:
*en casde sous-dosage, les bouffées de chaleur et la sécheresse vaginale peuvent réapparaître. Dans cette situation on augmentera la dose d'oestrogènes;
*en cas de surdosage en oestrogènes, les seins sont tendus et les règles sont abondantes. Dans cette situation, on diminuera la dose d'oestrogènes. Les progestatifs peuvent également être responsables de mastodynies;
-un examen clinique est réalisé à 3 mois puis tous les 6 à 12 mois. La pratiquedes frottis, des dosages de cholestérol, TG, glycémie peuvent être réalisés tous les 3 ans en l'absence de risque particulier. Le dépistage organisé recommande une mammographie tous les 2 ans. La DMO ne doit pas être répétée avant 2 à 3 ans.
PRINCIPAUX EFFETS BENEFIQUES
Prévention ou traitement des complications à court et moyen termes: bouffées de chaleur, atrophie vaginale, troubles de l'humeur, troubles de la trophicité vaginale.
Prévention des complications à long terme:
-ostéoporose: diminution de 50% de sfractures ostéoporotiques (rachis);
-risques cardiovasculaires: l'effet du THM est, depuis l'étude WHI, contesté en prévention des risques cardiovasculaires, en particulier lors d'une prescription trop à distance de l'installation de la ménopause;
-troubles cognitifs: diminution probable de l'incidence de la maladie d'Alzheimer;
-cancer du côlon: diminution probable de l'incidence.
4.PRINCIPALES COMPLICATIONS
Les principales complications sont:
-les maladies thromboemboliques: le risque est multiplié par 2 à 4 lorsque le THM comporte l'administration des oestrogènes par voie orale et en fonction du type de progestatif (progestérone micronisée et aétate de chlormadinone ont peu d'effets sur l'hémostase);
-les cancers hormono-dépendants:
*cancer du sein. La WHI a montré une augmentation de 8/10 000 AF (Années Femmes) du risque de cancer du sein. En 1997, la méta-analyse d'Oxford avait mis en évidence une augmentation du risque de cancer du sein de 2,3% par an chez des femmes sous THS, soit 2 cancers pour 1000 femmes traitées pendant 5 ans, 6 cancers pour 1000 femmes traitées pendant 10 ans et 12 pour 15 ans de traitement. Ce risque se normalise 15 ans après arrêt du traitement. De plus une oestrogénothérapei pouvant aggraver l'évolution du cancer du sein lorsqu'il existe déjà, il importe donc d'examiner soigneusement les seins de toute candidate à un éventuel traitement et de discuter l'utilité de certaines investigations complémentaires. Compte tenu du risque, l'Afssaps a demandé de limiter le traitement à la posologie active la plus faible possible (dose minimale efficace) et de limiter la durée du THM avec une réévaluation annuelle de son intérêt;
*cancer de l'endomètre. Le cancer de l'endomètre est relativement fréquent en période post-ménopausique. Rappelons simplement qu'une imprégnation oestrogénique isolée et persistante, endogène ouexogène, favorise incontestablement l'apparition d'une hyperplasie de l'endomètre et peut-être de cancer. L'adjonction d'un progestatif empêche de toute façon toute prolifération intempestive de la muqueuse utérine. Il semble admis aujourd'hui que la durée d'administration du progestatif constitue un facteur important: 12 jours semblent le minimum indispensable au cours d'un cycle comportant 25 jours d'oestrogènes et 10 jours pour un cycle de 21 jours;
-les cancers non hormono-dépendants (col utérin et ovaires) font l'objet de discussions.
les enseignements à tirer des différentes études réalisées et publiées dans la dernière décennie sont:
-respect des contre-indications à la prescription du THM
-utilisation des doses minimales efficaces
-instauration d'un traitement court (5 ans) et débuté au plus près de l'installation de la ménopause
-préférer un THM comportant des oestrogènes par voie transdermique et de la progestérone naturelle selon un schéma séquentiel.
5.ALTERNATIVES THERAPEUTIQUES
Dans tous les cas, il faut recommander une bonne hygiène de vie:
-activités physiques (30 à 45 min de marche rapide par jour) pour la prévention des risques cardiovasculaires et osseux
-hygiène alimentaire: calcium 120 à 1500 mg/j et vitamine D (correction de l'hypovitaminose D)
-les phyto-oestrogènes (ex: isoflavone) sont des compléments alimentaires (n'ont pas l'AMM des médicaments: vigilance et information !). Leur efficacité est discutée, tout est questionde dose. Des réserves ont été émises par l'Afssaps.
D'autres alternatives doivent être connues:
-oestrogènes à action locale pour traiter la sécheresse vaginale: Trophigil, Colpotrophine, Trophicrème;
-traitements pour ls bouffées de chaleur (Abufène, Agréal);
-les SERM (modulateur sélectif des récepteurs des oestrogènes) Evista, Optruma (raloxifène): actifs sur l'ostéoporose et ayant une action préventive sur la survenue d'un cancer du sein; ils n'ont pas d'action sur les bouffées de chaleur ni la sécheresse vaginale, ils ne sont pas remboursés sauf en cas d'ostéoporose confirmée (dose: 60 mg/j);
-biphosphonates (Actonel et Fosamax): actifs sur la minéralisation. Le remboursement est obtenu en cas d'antécédents de fractures;
-d'autres traitements sont disponibles pour l'ostéoporose (en général fracturaire): la parathormone (Forsteo), le ranelate de stromtium (Protelos);
-le tibolone (Livial) est un stéroide actif sur l'ostéoporose, le vagin, les bouffées de chaleur, dont les actions sur les seins et l'endomètre sont en cours d'évaluation;
-les androgènes: pour améliorer le bien-être et la libido. Pas d'AMM en France;
-parfoisdes lubrifiants vaginaux pour les rapports (Taido, Replens, Sensilube).
V.MENOPAUSE PRECOCE
Certaines formes cliniques sont particulières telle que la ménopause précoce ou l'insuffisance ovarienne primitive.
Définition: c'est une ménopause survenant avant 40 ans.
Les causes sont multiples: iatrogène (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie) ou génétique.
La symptomtologie et les complications sont plus sévères, justifiant un THM.
Le traitement hormonal est dans ce cas authentiquement substitutif. Il doit être le plus souvent prolongé et est bien accepté dans ce contexte.
POINTS CLES
-La ménopause est une période physiologique de la vie des femmes.
-La prescription d'oestrogènes corrige les troubles climatériques.
-Les conséquences à long terme sont les coronaropathies et l'ostéoporose.
-Les effets bénéfiques du THM sont supérieurs aux effets secondaires en termes de qualité de vie et de survie.
-Les contre-indicatiosn absolues sont réduites (cancer du sein et maladies thromboemboliques).
-Li'nformation est essentielle dans ce domaine où doivent se mettre en balance les avantages et les risques du THM (avec une initiation du traitement rapidement après l'installation de la ménopause et une durée recommandée de moins de 5 ans) et une réévaluation de la balance bénéfices/risques tous les ans.
-Chez les femmes en bonne santé qui ne présentent pas de syndrome climatérique, ni de facteurs de risque d'ostéoporose, l'administration d'un THM n'est pas recommandée en raison d'un rapport bénéfice/risque défavorable.
-Le rapport bénéfice/risque du THM reste favorable dans les troubles du climatère perçus par la patiente comme altérant sa qualité de vie.