Histoire de la profession de sage-femme
HISTOIRE DE LA PROFESSION DE SAGE-FEMME
Aujourd'hui, plus de 20.000 sages-femmes sont en activité dont plus de la moitié dans le secteur hospitalier. Exerçant une profession médicale, la sage-femme effectue, en toute autonomie, l'examen prénatal nécessaire à la déclaration de grossesse, assure le suivi médical de la grossesse, le dépistage des facteurs de risque et des pathologies, effectue l'accompagnement psychologique de la future mère et les séances de préparation à l'accouchement. La sage-femme prescrit les examens et thérapeutiques (médicaments, vaccinations, dispositifs médicaux) nécessaires au bon déroulement de la grossesse, de l'accouchement et des suites de couches. Elle pratique également les consultations, les échographies obstétricales, y compris dans le cadre du diagnostic anténatal, l'accouchement et ses suites.
La sage-femme a la responsabilité du déroulement de l'accouchement normal, depuis le diagnostic de début de travail jusqu'à la délivrance, dispense les soins au nouveau-né et pratique, si nécessaire, la réanimation immédiate néonatale et effectue l'examen postnatal.
Enfin, depuis la loi HPST du 21 juillet 2009, la sage-femme peut effectuer des consultations de suivi gynécologique de prévention et de contraception auprès de toutes les femmes en bonne santé, confirmant le rôle prépondérant de cette profession auprès des femmes.
Article L4151-1 du code de la santé publique
L'exercice de la profession de sage-femme comporte la pratique des actes nécessaires au diagnostic, à la surveillance de la grossesse et à la préparation psychoprophylactique à l'accouchement, ainsi qu'à la surveillance et à la pratique de l'accouchement et des soins postnataux en ce qui concerne la mère et l'enfant, sous réserve des dispositions des articles L. 4151-2 à L. 4151-4 et suivant les modalités fixées par le code de déontologie de la profession, mentionné à l'article L. 4127-1.
L'examen postnatal peut être pratiqué par une sage-femme si la grossesse a été normale et si l'accouchement a été eutocique.
L'exercice de la profession de sage-femme peut comporter également la réalisation de consultations de contraception et de suivi gynécologique de prévention, sous réserve que la sage-femme adresse la femme à un médecin en cas de situation pathologique.
Article L5134-1du code de la santé publique
I.-Le consentement des titulaires de l'autorité parentale ou, le cas échéant, du représentant légal n'est pas requis pour la prescription, la délivrance ou l'administration de contraceptifs aux personnes mineures.
La délivrance aux mineures des médicaments ayant pour but la contraception d'urgence et qui ne sont pas soumis à prescription médicale obligatoire s'effectue à titre gratuit dans les pharmacies selon des conditions définies par décret. Dans les établissements d'enseignement du second degré, si un médecin, une sage-femme ou un centre de planification ou d'éducation familiale n'est pas immédiatement accessible, les infirmiers peuvent, à titre exceptionnel et en application d'un protocole national déterminé par décret, dans les cas d'urgence et de détresse caractérisés, administrer aux élèves mineures et majeures une contraception d'urgence. Ils s'assurent de l'accompagnement psychologique de l'élève et veillent à la mise en oeuvre d'un suivi médical.
II.-Les contraceptifs intra-utérins ainsi que les diaphragmes et les capes ne peuvent être délivrés que sur prescription d'un médecin ou d'une sage-femme et uniquement en pharmacie ou dans les centres de planification ou d'éducation familiale mentionnés à l'article L. 2311-4. La première pose du diaphragme ou de la cape doit être faite par un médecin ou une sage-femme.
L'insertion des contraceptifs intra-utérins ne peut être pratiquée que par un médecin ou une sage-femme. Elle est faite soit au lieu d'exercice du praticien, soit dans un établissement de santé ou dans un centre de soins agréé.
III.-Les sages-femmes sont habilitées à prescrire les contraceptifs locaux et les contraceptifs hormonaux. La surveillance et le suivi biologique sont assurés par le médecin traitant.
Dans les services de médecine de prévention des universités, la délivrance de médicaments ayant pour but la contraception, et notamment la contraception d'urgence, s'effectue dans des conditions définies par décret. Ces services s'assurent de l'accompagnement psychologique de l'étudiant et veillent à la mise en oeuvre d'un suivi médical.
L'EGYPTE ANCIENNE
L'Egypte, dont la civilisation fût la plus rayonnante des temps antiques, donnait à la femme une place de choix, juridiquement, intellectuellement et moralement. Les filles égyptiennes étaient fiancées dès leurs premières années et mariées à 15 ans. les femmes étaient fécondes et il était fréquent de voir des familles de 8 à 10 enfants. Dans un pays où la natalité était aussi dense et dans une société où la femme hautement considérée occupait une place prépondérante, les sages-femmes, à l'instar des médecins, détenaient probablement une position privilégiée et respectée.
L'obstétrique, partie intégrante de la médecine, conserva longtemps un caractère sacré. Dès les temps prédynastiques, elle est pratiquée par des sages-femmes prêtresses et ce sont des divinités féminines qui sont évoquées par les femmes en cas de danger.
HATHOR (mère et/ou épouse du Dieu faucon Horus), ISIS (déesse des mariages et de la fécondité, soeur et épouse d'Osiris) ou ISIS-HATHOR (dont le culte donnait lieu à des réjouissances grandioses dans toute l'Egypte) est la maitresse sage-femme de l'équipe obstétricale divine (les 7 Hathors).
Chacune y occupe une fonction bien déterminée. A Enesh, elles sont intitulées : "les habitantes du Nord qui font le charme de l'accouchement pour la mère". Elles s'apparentent aux bonnes fées marraines de notre Moyen-Age.
Profondément religieux, traditionalistes, les Egyptiens conservèrent toujours à la médecine et à l'obstétrique le caractère magique des origines, mais, avec le temps, elles perdirent peu à peu leur caractère sacerdotal; il semble qu'alors une médecine laïque se soit instaurée, car des corporations de sages-femmes et de médecins existaient déjà antérieurement à l'exode (vers 1230 avant J.C.).
C'est dans les temples qu'initialement la médecine et l'Obstétrique furent enseignées. A ceux-ci furent annexés assez tardivement les Maisons de Vie (Memphis, Abidos...). Ces maisons étaient les centres d'enseignement des études religieuses, magiques, médicales, astronomiques, astrologiques et scriptorium.
C'est aux chefs de la corporation des sages-femmes égyptiennes SIPHRA et PUA, que pendant la période de répression contre les Hébreux (dès 1320 avant J.C.) PHARAON donna l'ordre d'exterminer les enfants mâles. "Quand vous accoucherez les femmes des Hébreux et que vous les verrez sur les sièges, si c'est un fils, vous le ferez mourir; mais si c'est une fille, qu'elle vive. Mais les sages-femmes craignirent Dieu et ne firent pas ce que le roi d'Egypte leur avait dit : pourquoi avez vous fait ainsi, et avez vous laissé vivre les garçons ? Et les sages-femmes répondirent à PHARAON : c'est que les femmes des Hébreux ne sont point comme les égyptiennes car elles sont vigoureuses; avant que la sage-femme arrive auprès d'elle, elles ont accouché. Et Dieu fit du bien aux sages-femmes; le peuple se multiplia et devint très nombreux. Et parce que les sages-femmes craignirent Dieu, il fit prospérer leurs maisons" (La Bible, Op. Cit. Exode)
La Grèce est réellement le berceau scientifique de la médecine et dans aucun pays du monde antique, cette discipline n'a atteint un tel progrès.
Peu à peu dégagée des contraintes religieuses, "l'obstétricie" amorça son évolution. Les sages-femmes, médecins des femmes et des enfants, abandonnent progressivement les pratiques magiques. Elles vont, avec une recherche plus raisonnée des phénomènes de la parturition, participer scientifiquement à son développement. Excellentes cliniciennes, elles savent observer les symptômes et l'évolution des cas qui se présentent à elles, établir un diagnostic plus précis, prescrire un traitement mieux approprié et le moins néfaste, et reconnaître le danger de certaines méthodes. Le traité post-hippocratique "des maladies des femmes" probablement rédigé par une sage-femme est un exemple de cette évolution.
Les sages-femmes, comme ailleurs, sont les héritières des prêtresses vouées au culte des déesses de la fécondité et de l'art des accouchements. A Sparte comme à Athènes, les femmes sont soignées par les sages-femmes qui doivent être de naissance libre. Ce sont des "personnes respectables".
Elles devaient, pour exercer ce noble office, avoir donné des preuves de leur fécondité et en avoir passé l'âge. Ceci pour honorer ARTEMIS, déesse des accouchements.
La jeune fille grecque est mariée à 25 ou 26 ans et il importe, dans toute la Grèce que le mariage soit bien assorti pour engendrer de vaillants citoyens.
La déesse HERA préside à cette union pour laquelle les sages-femmes sont consultées. Elles "savent parfaitement quelle femme il faut accoupler à quel homme pour avoir les enfants les plus parfaits" car "l'art de semer et de récolter ne sont pas différents. "C'est un avis médical que l'on sollicite d'elle et les sages-femmes qui sont des personnes respectables évitent de s'entremettre pour les mariages..." ; "pourtant, c'est bien aux véritables accoucheuses et à elles seules qu'il appartient de bien assortir les mariages".
Encore à l'époque d'HIPPOCRATE, aucune sage-femme "n'accouche d'autres femmes tant qu'elle est encore capable de concevoir et
d'enfanter". "Cet usage vient dit-on d'ARTEMIS qui a été chargée de présider aux accouchements sans avoir jamais enfanté.
Elle n'a donc pas permis aux femmes stériles d'être des sages-femmes, parce que la nature humaine est trop faible pour exercer un art dont elle n'a pas l'expérience; ainsi est-ce aux femmes qui ont passé l'âge d'enfanter qu'elle a confié cette charge, pour honorer la ressemblance qu'elles ont avec elle"
SOCRATE, le plus illustre des philosophes de l'Antiquité s'enorgueillissait d'être "le fils d'une très vaillante et vénérable sage-femme PHENARETE, il comparait sa doctrine philosophique à l'art des accouchements; il lui donnera de ce fait, le nom de "Maïeutique".
Les sages-femmes participent au progrès médical en gestation depuis plusieurs siècles, car encore à l'époque où vivait HYPPOCRATE, aucun homme, fût-il le "père de la Médecine", ne pouvait répondre aux critères religieux exigés pour l'exercice de l'art obstétrical et les lois athéniennes concernant les femmes étaient rigoureuses. Plus tard, à la faveur de l'altération des moeurs, de la religion et de la condition devenue défavorable des femmes, les hommes s'immiscèrent dans la pratique des accouchements et s'initièrent à la médecine des femmes.
"L'obstétricie" grecque rayonnera dans le bassin méditerranéen pendant plusieurs siècles. Rome en sera l'héritière; les Hébreux et plus tard les Arabes s'en inspireront largement. Elle ressurgira en France au Moyen-âge.
LES HEBREUX
Dans la société hébraïque biblique, la femme, comme chez la plupart des peuples orientaux à cette époque, est considérée comme un être inférieur qui vit sous l'autorité absolue du père ou du mari, dont les droits sur la famille sont très étendus.
Comme dans toutes les sociétés antiques, et en vertu des principes religieux, les Hébreux ne permettaient pas aux hommes de soigner leurs épouses. Ainsi, voyons-nous près d'elle comme ailleurs, des femmes plus évoluées qui semblent jouir d'une exceptionnelle considération et former une classe privilégiée sur laquelle plus de précisions sont données à l'époque talmudique (de 400 ans avant J.C. jusqu'à l'an 500). Ce sont les sages-femmes que les "Ecritures Sacrées" mentionnent en divers passages et à l'occasion de graves circonstances.
Les femmes des Hébreux, de constitution robuste, accouchaient facilement. Le plus souvent, d'après les "Ecritures Sacrées", les sages-femmes ne semblent intervenir que pour des accouchements dystociques ou anormaux (sièges, gémellaires, complications sur un accouchement normal...).
Pour les Hébreux, les sages-femmes remonteraient à l'origine de leur race et bien avant leur séjour en Egypte, "l'industrie obstétricale" était exclusivement entre leurs mains. Elles s'étaient constituées en corporation.
Mais lorsque le peuple hébraïque se fut installé en Egypte, et que PHARAON, inquiet de sa trop grande prolifération conçut l'homicide pensée de faire tuer tous les enfants mâles, ce n'est pas aux chefs de la corporation des sages-femmes hébraïques qu'il remit son ordre criminel car il s'en méfiait.
L'expérience et le savoir dont les sages-femmes hébraïques firent preuve en certaines circonstances décrites dans la Bible nous autorisent à nous demander comment elles recevaient l'enseignement de leur art. Nous ne pouvons que supposer qu'il se transmettait de mère en fille ou de sage-femme à une autre femme par analogie à l'enseignement de la médecine en Egypte à cette époque.
LA ROME ANTIQUE
Tout au début de son histoire, Rome instaure des Dieux, des demi-dieux et des héros. A l'art des accouchements président des déesses. JUNON-LUCINE, la sage-femme divine, incarne la vie et la lumière. Elle préside au Matronalia. Elle est honorée sous un vocable différent par les femmes tout au long de leur vie génitale et des diverses phases de l'accouchement.
Dès l'origine de Rome, le tyrannique patriarcat romain pèse lourdement sur la femme dont l'infériorité est totale. Le père règne en maître absolu, le mariage est un devoir civique et religieux, une fille est en général mariée à 17 ans. Enfanter est tout ce que l'on attend alors d'elle.
Si l'on en croit PLINE, il n'y eut à Rome, pendant 600 ans, pas ou peu de médecine, confinée dans un obscurantisme ancestral. La domination romaine imposée aux Grecs permis à ceux-ci d'amener progressivement leur médicine et d'imposer dans la Péninsule une culture plus évoluée et civilisatrice.
Les sages-femmes romaines nommées "medica" ou "Maïa" étaient organisées en corporation (nobilitas obstetricum). De nombreuses sages-femmes grecques y furent intégrées.
Les jurisconsultes romains, en regard de la considération dont jouissaient les sages-femmes, inclurent à leur législation des édits les concernant : dans les cas de divorce, lorsqu'il y avait contestation sur l'état gravidique de la femme, le Prêteur était tenu de demander l'avis de trois sages-femmes.
MOSCHION, élève de SORANUS, médecin grec et un des rares accoucheurs de son temps, écrit qu'il existe à Rome deux catégories de sages-femmes, les unes inexpérimentées, qui agissent dans ce qui est selon la nature, et les autres qui savent tout ce qu'elles doivent connaître qui agissent dans ce qui est contre nature , c'est à dire dans les cas difficiles. Il est probable que l'on réclamait encore des sages-femmes d'avoir fait l'expérience de la maternité, mais contrairement à l'opinion répandue, SORANUS ne l'estime pas exigible, car dit-il "une femme qui a déjà accouché sera moins compatissante que celle qui n'est pas mère."
C'est à SORANUS et à MOSCHION que nous sommes redevables de la connaissance de l'enseignement requis des sages-femmes romaines et de leur niveau intellectuel, en même temps que celle de la pratique obstétricale, au 1er siècle de notre ère. Ils ont certes, beaucoup emprunté aux écrits de l'école post-hippocratique, à ASPASIE (sage-femme grecque célèbre pour ses écrits), à la pharmacopée égyptienne, mais ils méritent d'avoir, avec clarté, précision et classification, rédigé un "Traité d'Obstétrique".
Cet art devait demeurer à ce stade pendant quelques siècles encore, puis régresser et, avec la décadence de l'Occident, retomber dans l'empirisme et dans l'ignorance.
LE MOYEN-AGE
Dans le haut Moyen-Age, après l'effondrement de l'empire romain et la conquête de Clovis, roi des Francs, se déchaine dans notre pays la barbarie. Invasions, guerre fratricide, lutte atroce, persécutions, pillages sont le lot commun.
L'art médical n'échappe pas à ces nouvelles règles. Dans les monastères fondés dès le Vème siècle, sont conservés quelques rudiments de médecine et d'apothicairerie. L'art des accouchements subit la même détérioration. Il est alors probablement pratiqué par des descendantes des druidesses. Réfugiées dans les forêts ou en des lieux retirés, elles furent identifiées à des fées ; puis, christianisées, on les baptisa "sorcières" pour mieux les exterminer.
Parallèlement à la médecine des monastères, dès le XIème siècle, apparurent les "mires" sorte de médecins laïcs, guérisseurs, dont les femmes "les miresses" ou mirgesses" pouvaient probablement pratiquer librement les accouchements.
Dans les villes, il semble que les sages-femmes aient constitué un corps médical, une communauté reconnue officiellement, car elles étaient requises comme expertes avec des médecins et des chirurgiens lors de procédures dites "lits de justices". Elles sont désignées comme "matrones jurés".
Jusqu'au XIVème siècle, dans les campagnes, la vie est une lutte quotidienne, et la mort d'une femme ou d'un enfant est acceptée comme l'expression de la volonté divine.
Les accouchements sont pratiquées par des matrones (autrement appelée ventrière).
La matrone, souvent fort âgée, aussi inculte que ses congénères, est désignée par l'ensemble des femmes de la paroisse en présence du curé. Il lui suffisait de présenter un certificat de moralité décerné par le prêtre, être bonne chrétienne et savoir baptiser même in-utero. Pas le moindre rudiment de connaissance obstétricale n'était demandé. Sa mission est avant tout de sauvegarder les principes religieux et la discipline ecclésiastique. Il était fréquent que beaucoup de ces femmes n'aient même jamais assisté à un accouchement avant leur "nomination".
Magico-religieuses, leurs pratiques semblent manifestement criminelles. La mortalité infantile est telle, que seul 25% des nouveau-nés pouvaient espérer devenir adulte. Que d'enfants morcelés, mutilés et de femmes sacrifiées !
Il faut attendre 1757, qu'une sage-femme devenue célèbre, Madame Le Boursier du Coudray, jette un cri d'alarme et se fasse entendre par un appel à plus d'humanité.
DES LE XVIIème SIECLE
Au 17ème siècle, Madame LA CHAPELLE, consciente de la carence dramatique des matrones, s'emploie à enseigner celles-ci en faisant son tour de France. Ses passages dans les grandes villes étaient annoncés par l'Eglise, et son enseignement pratique se faisait sur un mannequin qu'elle présentait chaque fois. Sous Louis XIV, la grande majorité des femmes, choisissait des sages-femmes pour les assister. Ainsi en fut-il pour Anne d'Autriche, épouse de Louis XIII et pour marie- Thérèse, épouse de Louis XIV.
C'est en 1660 que la communauté des Sages-Femmes est officiellement reconnue. Elle est agréée à la corporation des chirurgiens. Une grande mutation de la profession s'opère à partir de cette date.
Vers 1730, les Statuts et règlements corporatifs concernant tous les chirurgiens, auxquels les sages-femmes sont assimilées, s'appliquent désormais à celles-ci. L'enseignement se structure. Son programme est résolument obstétrical et médical.
Madame du Coudray, sage-femme du XVIIIème siècle, d'une compétence professionnelle remarquable et nourrie du Siècle des lumières, va bouleverser l'enseignement de l'obstétrique pour le bien-être des femmes et des enfants.
Elle formera ainsi sur le territoire français plus de 3000 matrones et chirurgiens en 25 ans et deviendra le premier pédagogue de l'obstétrique.
Madame du Coudray parle de l'accouchement : "En attendant le moment de délivrer la femme, on doit la consoler le plus affectueusement possible : son état douloureux y engage ; mais il faut le faire avec un air de gaieté qui ne lui inspire aucune crainte de danger. Il faut éviter tous les chuchotements à l'oreille, qui ne pourraient que l'inquiéter et lui faire craindre des suites fâcheuses. On doit lui parler de Dieu et l'engager à le remercier de l'avoir mise hors de péril. Si elle recourt à des reliques, il faut lui représenter qu'elles seront tout aussi efficace sur le lit voisin qui si on les posait sur elle-même, ce qui pourrait la gêner..."
En 1803, les deux professions, médecin et chirurgien, sont réunies en une seule.
La loi institue de plus une formation pour les Sages-Femmes en milieu hospitalier, mais la direction se fera toujours sous la direction d'une maîtresse sage-femme.
En 1806, Napoléon, crée la Chaire d'Obstétrique, qui sera la première spécialité médicale. Le premier titulaire en sera BAUDELOCQUE, qui aura la charge de former médecins et sages-femmes.
Dès 1807, la durée des études passe de 6 mois à 1 an puis à 2 ans en 1892.
L'EVOLUTION DE LA FORMATION
Depuis Madame DU COUDRAY, l'enseignement des sages-femmes n'a cessé de se perfectionner et de s'adapter à l'évolution des connaissances des sciences médicales.
Ainsi, les programmes ont été changés à de multiples reprises et le niveau de recrutement s'est, au fil du temps, adapté aux besoins de formation et aux capacités requises pour exercer.
Mais c'est surtout au cours du XXème siècle que se sont structurées les études de sage-femme.
Le décret du 9 janvier 1917 et les arrêtés des 11 janvier et 24 juillet 1917 ont organisé les études de sage-femme en deux ans avec un nouveau programme. Une année pour acquérir les bases des soins généraux et une année pour aborder l'obstétrique et la puériculture.
Le contenu des études va être particulièrement remanié pendant la période de l'occupation. En 1943, une loi datée du 17 mai dispose que les études de sage-femme se déroulent sur trois ans, un an en commun avec les infirmières pour apprendre les soins généraux et des bases de médecine, puis deux ans pour l'obstétrique, la gynécologie et la pédiatrie.
En 1973, les études de sage-femme deviennent indépendantes des autres formations de santé et le nouveau programme supprime l'année commune avec les infirmières. Sont également introduites des notions nouvelles telles que la législation ou la psychologie. De même, le concours d'entrée devient obligatoire et, à partir de 1983, le baccalauréat devient obligatoire.
Une grande réforme intervient en 1986. L'arrêté du 27 décembre 1985 fixe la durée des études à quatre ans avec la réalisation d'un mémoire de fin d'études. . Un nouveau pas a été fait en 2002 : pour accéder à la formation de sage-femme, les étudiants doivent, au même titre que les médecins et les chirurgiens dentistes, avoir validé l'examen classant de fin de la première année des études communes de santé.
BIBLIOGRAPHIE
Madeleine Coulon-Arpin. La Maternité et les sages-femmes, de la Préhistoire au XXème siècle, Editions Roger Dacosta, 1981
Jacques Gélis. L'arbre et le fruit de la naissance dans l'occident moderne. Fayard Ed. 1984, Paris
Jacques Gélis. Sage-femme ou médecin. Fayard Ed. 1984, Paris
Jacques Barbaut. Mythes et légendes de la naissance. Plume Ed. Paris, 1990
Danielle Gourevitch. Grossesse et accouchement dans l'art antique. Paris, Dossiers histoire et archéologie, n° 123, 1988