Gynécologie 3
Facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers de la femme: 3
Tumeurs du col utérin, tumeur du corps utérin: 3
-lésions bénignes du col utérin
-tumeurs malignes du col utérin
-tumeurs du corps utérin
Tumeurs de l'ovaire: 3 bis
Tumeurs du sein: 3 bis
FACTEURS DE RISQUE, PREVENTION ET DEPISTAGE DES CANCERS
I.CRITERES POUVANT JUSTIFIER LA MISE EN PLACE D’UN DEPISTAGE
II.LES DIFFERENTS TYPES DE PREVENTION
III.INCIDENCE DU CANCER DANS LA POPULATION FEMININE
IV.DEPISTAGE DU CANCER DE L’OVAIRE
V.DEPISTAGE DU CANCER DE L’ENDOMETRE
VI.DEPISTAGE DU CANCER DU COL UTERIN
VII.DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
-Argumenter les principes du dépistage du cancer
-Décrire l’épidémiologie des 4 cancers les plus fréquents chez la femme (incidence, prévalence, mortalité)
-Expliquer les principaux facteurs de cancérogenèse et leur incidence sur la prévention
-Décrire l’histoire naturelle du cancer
-Expliquer et hiérarchiser les facteurs de risque
-Expliquer les principes de prévention primaire et secondaire.
I.CRITERES POUVANT JUSTIFIER LA MISE EN PLACE D’UN DEPISTAGE
Ce sont :
-une fréquence élevée dans l’absolu ou dans une population définie à forte incidence
-une affection grave
-l’amélioration du pronostic liée au traitement des formes précoces
-une histoire naturelle (avec facteur de risque et notion de phase préclinique longue)
-un test de dépistage :
*très sensible (dépiste tous les cancers) et très spécifique (lorsqu’il existe une anomalie du test, la probabilité que le cancer existe est forte ; sinon, le risque peut être d’induire des examens inutiles, dangereux, anxiogènes)
*simple
*acceptable à titre individuel (morbidité)
*applicable au niveau d’une population (économique).
II.LES DIFFERENTS TYPES DE PREVENTION
La prévention primaire : consiste à empêcher l’apparition des cancers et donc doit agir sur les facteurs de risques.
La prévention secondaire : vise à dépister une maladie à un stade initial.
La prévention tertiaire : prévient les séquelles de la maladie et des traitements et concourt à réinsérer les patientes.
III.INCIDENCE DU CANCER DANS LA POPULATION FEMININE
Le taux standardisé de mortalité en France est de 253 / 100 000 habitants/an, avec une mortalité comparée hommes/femmes (tableau 11.I).
TABLEAU 11.I.MORTALITE COMPAREE HOMMES/FEMMES
| En 2006 |
|
|
|
|
|
|
|
| HOMMES EFFECTIF |
% | FEMMES EFFECTIF |
% | TOTAL EFFECTIF |
% |
| Maladies infectieuses et parasitaires Tumeurs Tumeurs du larynx, trachée, bronches et poumon Tumeurs du côlon Tumeurs du rectum et de l’anus Tumeurs du sein Troubles mentaux et du comportement Maladie de l’appareil circulatoire Maladies cérébrovasculaires Cardiopathies ischémiques Maladies de l’appareil respiratoire Maladies de l’appareil digestif Causes externes Accidents de transport Suicides Autres causes Total | 5058
91779 23303
6308 2395
190 7013
68156
13772
22012
16275
12456
22147 3618
7590 42754 265 458 | 2
35 9
2 1
Ns 3
26
5
8
6
5
8 1
3 16 | 4744
63701 6462
5852 1871
11441 9545
77300
18880
16794
14330
10633
14553 1163
2825 55688 250 494 | 2
25 3
2 1
5 4
31
8
7
6
4
6 Ns
1 22 100 | 9802
155480 29765
12160 4266
11631 16558
145456
32652
38806
30605
23089
36700 4781
10415 98262 515 952 | 2
30 6
2 1
2 3
28
6
8
6
4 2 |
A.INCIDENCE ET MORTATLITE DES CANCERS GYNECOLOGIQUES
De manière identique, le cancer est une pathologie fréquente comme en témoigne l’incidence (tableau 11.II).
TABLEAU 11.II.INCIDENCE ET MORTALITE DES CANCERS
| merci | H incidence | H + (Tx/100 000/an) | F incidence | F + (Tx/100 000/an) |
| Sein |
|
| 79-84.7 | 10 780 (36.7) |
| Côlon rectum | 44.5-56 | 8280 (29.6) | 39-44.9 | 7740 (26.3) |
| Utérus (col et corps) |
|
| 30.3-33 | 3083 (10.4) |
| Peau (sauf baso-cell) | 14-29 | 782 (2.8) | 12-29.8 | 741 (2.5) |
| Ovaire |
|
| 11.1-12 | 3212 (10.9) |
| Estomac | 13.4-21 | 3582 (12.8) | 8.7-15 | 2400 (8.2) |
| Poumons | 51.1-66.6 | 19784 (70.8) | 4-9 | 3331 (11.3) |
| TOTAL | 349-409 | 87537 (313.3) | 275-320 | 57096 (193.9) |
+ : mortalité
Le nombre de nouveaux cas/an/100 000 personnes est de 400 chez l’homme et de 300 chez la femme (approximativement).
IV.DEPISTAGE DU CANCER DE L’OVAIRE
A.FREQUENCE
L’incidence du cancer de l’ovaire est de 10 femmes/100 000 femmes par an, ce qui correspond à 4000 nouveaux cas par an. Le pic de fréquence de mortalité est de 65 ans. Il s’agit d’un cancer peu fréquent.
B.GRAVITE ET AMELIORATION DU PRONOSTIC EN CAS DE TRAITEMENT DANS UNE FORME PRECOCE
La mortalité de ce cancer est importante : 10,8/100 000 femmes/an, avec une survie globale à 5 ans de 40%. C’est la 4ème cause de décès par cancer chez la femme. C’est un cancer de mauvais pronostic. Ces mauvais résultats sont explicables en partie par le fait que 60% des cancers de l’ovaire sont découverts à un stade évolué (stades III-IV) et que si la survie à 5 ans des stades IA est > 90 %, celle des stades IV est de moins de 25% intérêt d’un diagnostic précoce.
C.HISTOIRE NATURELLE
L’histoire naturelle est mal connue : on invoque le rôle de l’ovulation en traînant un traumatisme de la coque ovarienne et l’inclusion de fragments de cette coque dans le stroma ovarien où des influences hormonales et celles de facteurs de croissance vont agir et concourir à la cancérisation.
La croissance serait lente puisqu’une tumeur d’un centimètre correspondrait à trois ans d’évolution. L’extension se fait localement par extension péritonéale suivant les grands courants péritonéaux (le long des gouttières pariéto-coliques et des coupoles diaphragmatiques), par atteinte de l’epiploon flottant, et par voie lymphatique et hématogène par les ligaments ronds, lombo-ovariens et utéro-ovariens vers les axes ilio-fémoraux et lombo-aortiques (fig.11.1).
Certaines formes sont d’évolution « explosives » avec un passage d’un stade I à un stade III en quelques mois.
Sont décrites des formes de transition entre des lésions bénignes, borderline et malignes, des lésions frontières de l’ovaire et même des carcinomes in situ de l’ovaire, mais il faut retenir qu’actuellement l’histoire naturelle de ce cancer est mal connue --> difficulté de mettre en place un dépistage.
Les facteurs de risque des cancers ovariens sont mal connus et semblent peser d’un poids modeste (risque relatif = 2 pour la quasi-totalité de ces facteurs, ce qui explique que l’on a des difficultés à définir un profil de risque utilisable pour une politique de dépistage). On distingue des facteurs liés à :
-l’ethnie : plus fréquent dans la race blanche que dans les autres races (jaune et noire)
-l’environnement : talc et amiante
-l’alimentation : la consommation de graisses animales, premières règles précoces et ménopause tardive, pauciparité et première grossesse à terme tardive
-l’allaitement artificiel
-l’infertilité et les traitements inducteurs de l’ovulation
-à l’inverse, la contraception orale (RR : 0,5), l’hystérectomie et la ligature tubaire (probablement par le biais d’une extinction ovarienne d’origine vasculaire)
-le contexte génétique :
Utérus-ovaires-épiploon
Gouttières pariéto-coliques
Ganglions : lomboaortiques iliaques fémoraux
Coupoles diaphragmatiques
FIG.11.1.MODE D’EXTENSION DES CANCERS OVARIENS
*un antécédent familial n’est retrouvé que dans 3 % des cancers de l’ovaire (le risque relatif est de 3,1)
*-1% des cancers ovariens est lié à un gène dominant autosomique à pénétrance variable avec un risque de 50% si la mère est atteinte
*il existe 3 syndromes : ovaire isolé, sein et ovaire et syndrome de Lynch II
*d’autres cancers « génétiques » sont connus : syndrome de Peutz Jeghers, et dysgénésies gonadiques avec Y.
difficultés d’identifier une population à haut risque en dehors des formes familiales.
D.TESTS DE DEPISTAGE
L’échographie et les marqueurs sériques, notamment le CA 125 sont en cours d’exploration ; ce dépistage reste décevant en raison de la faible valeur prédictive de ces examens qui est de l’ordre de 10%, essentiellement lié au fait que la prévalence de la maladie est faible dans la population générale et que la fréquence comparée des formations kystiques ovariennes bénignes est fréquente.
Par ailleurs, on peut s’interroger sur l’impact de ce dépistage en terme de survie, car dès qu’une lésion est visible ou bien exprime un marqueur CA 125, il s’agit déjà d’un cancer avéré dont le traitement n’est pas constamment efficace. Les études réalisées jusque là n’ont pas mis en évidence de réduction de la mortalité liée à une politique de dépistage dans une population générale ou une population à haut risque.
ENCADRE
Actuellement, il n’existe pas de méthode de dépistage recommandée du cancer de l’ovaire dans la population générale et dans les populations à haut risque.
E.PREVENTION
Elle est principalement primaire concernant la castration prophylactique dans les formes familiales. L’ovariectomie bilatérale réduit le risque de cancer de l’ovaire, mais le risque de carcinose péritonéale après ovariectomie prophylactique est estimé à 1,8 % chez les femmes à risque familial de cancer de l’ovaire. Cette décision doit être prise dans un cadre multidisciplinaire, avec un suivi psychologique, après un délai de réflexion d’au moins trois mois. Chez les patientes à risque modéré, la contraception orale assure une protection ovarienne prouvée.
V.DEPISTAGE DU CANCER DE L’ENDOMETRE
A.FREQUENCE
L’incidence est de 20 pour 100 000 femmes par an, correspondant à 6000 nouveaux cas annuels en France.
Le pic de fréquence de mortalité est à 68 ans. C’est un cancer assez fréquent notamment chez les femmes ménopausées.
B.GRAVITE ET AMELIORATION DU PRONOSTIC DES FORMES PRECOCES
La survie globale à 5 ans des cancers de l’endomètre est de 76% ; celle des stades précoces stade I est > 95% (ce qui correspond à 80% des formes de découverte des cancers de l’endomètre).
A l’inverse, les stades III ont un pronostic plus sombre à 5 ans avec une survie globale de 65% et les stades IV de 10%.
Le pronostic est en général bon car il s’agit d’un cancer symptomatique sous la forme de métrorragies à un stade clinique peu avancé.
C.HISTOIRE NATURELLE
Dans un tiers des cas, est rencontré un continuum évolutif allant de l’hyperplasie simple à l’hyperplasie atypique et au cancer. On distingue deux formes principales histologiques de cancers endométrial : le cancer de la femme jeune agressif et hormono-insensible (cancer endométrioide peu différencié, cancer séropapillaire rappelant les cancers ovariens), et celui de la femme âgée de meilleur pronostic hormono-sensible (cancer endométrial endométrioide bien différencié).
La cause principale des cancers de l’endomètre est une exposition oestrogénique non ou mal compensée par une séquence progestative :
-traitement oestrogénique seul
-tamoxifène
-obésité androide (qui explique le terrain diabétique, hypertendu, hyperuricémique volontiers associé)
-une ménopause tardive avec une période périménopausique prolongée, puberté précoce
-des ovaires polykystiques
-la nulliparité est fréquente sur ce terrain.
Sur le plan génétique, sont décrits des syndromes de Lynch II dans lesquels les cancers de l’endomètre sont représentés et le syndrome HNPCC « Hereditary Non Polyposis Colorectal Carcinoma » (avec lésions coliques).
La contraception orale semble avoir une valeur de protection (tout comme le tabac).
Le principal facteur de risque est l’hyperoestrogénie prévention.
D.TESTS DE DEPISTAGE
Les explorations endo-cavitaires, cyto- ou histologiques, ont une faible valeur prédictive et un obstacle cervical existe dans 10 à 20 % des cas chez ces patientes ménopausées, les rendant inopérants.
Le test aux progestatifs (prescription de progestatifs durant 10 jours et exploration des patientes qui saignent à l’arrêt de cette séquence) longtemps utilisé et trop peu spécifique.
Actuellement, l’échographie semble être le meilleur examen (avec une VPN proche de 100% en cas d’épaisseur de l’endomètre < 3 mm), mais il n’est pas évalué en termes de dépistage (fig. 11.2. et 11.3.).
Le caractère particulier de ce cancer est qu’il est symptomatique à un stade précoce +++.
FIG.11.2.ASPECT D’ENDOMETRE NORMAL (COUPE LONGITUDINALE) (A) CHEZ UNE FEMME MENOPAUSEE ET EPAISSIE (COUPE TRANSVERSALE (B) EN ECHOGRAPHIE VAGINALE
FIG.11.3.ASPECTS HYSTEROSCOPIQUES D’ATROPHIE ENDOMETRIALE ET D’HYPERPLASIE GLANDULO-KYSTIQUE
Un dépistage n’est pas recommandé dans la population générale et dans les populations à haut risque en raison de la présence de saignements à un stade précoce.
E.PREVENTION
La prévention primaire repose sur la lutte contre l’hyperoestrogénie :
-les traitements hormonaux substitutifs doivent comporter une séquence progestative suffisante associée aux oestrogènes
-on peut recommander l’utilisation de traitements progestatifs équilibrants en préménopause
-la contraception orale peut être proposée chez une patiente ayant un ovaire polykystique.
La prévention secondaire comprend le traitement des dysplasies de l’endomètre et leur surveillance en cas de traitement conservateur.
VI.DEPISTAGE DU CANCER DU COL UTERIN
A.FREQUENCE
L’incidence est de 10 pour 100 000 femmes par an selon les régions, soit environ 3 000 nouveaux cas par an dans notre pays.
Le pic de fréquence de mortalité est de 53 ans, avec une augmentation de la fréquence chez les femmes jeunes cancer rare.
B.GRAVITE ET AMELIORATION DU PRONOSTIC DES FORMES PRECOCES
La mortalité est en baisse de 4 % par an, mais persistent tout de même 1000 décès par an en France pour ce cancer.
La survie globale à 5 ans est de 71 % ; la survie à 5 ans des stades I est de 91%, des stades III est de 65% et des stades IV de 17%.
Cancer rare mais bon pronostic des formes précoces.
C.HISTOIRE NATURELLE
La figure 11.4. montre un col utérin normal. La zone de jonction entre la muqueuse glandulaire et la muqueuse malpighienne est une zone de mouvements et elle est particulièrement sensible à l’action des virus, les phénomènes de cicatrisation permanents qui s’y déroulent peuvent être viciés par ces virus et aboutir à une dysplasie.
On estime que le délai moyen entre une dysplasie légère (CIN1) et une dysplasie sévère ou un cancer in situ (CIN3) est de 7 à 9 ans, le passage à l’invasivité étant de 5-10 ans. Les FCV permettent de dépister les états précancéreux et les carcinomes in situ du col utérin : jusqu’à ce stade les traitements sont constamment efficaces sans que la fertilité des patientes soit menacée.
Histoire naturelle assez bien connue --> possibilité de schéma de dépistage.
La fig. 11.5. montre la cancérisation du col utérin sous l’influence des HPV.
Il s’agit d’une pathologie infectieuse dans 90 % des cas : les human papilloma virus (16-18…) sont les plus souvent impliqués. D’autres IST concourent au cancer du col : les infections à herpès virus simplex type 2 et chlamydia trachomatis.
Les facteurs de risque du cancer du col sont principalement liés :
-au comportement sexuel :
*premiers rapports sexuels précoces
*multiparité et première grossesse à un terme précoce
*maladie sexuellement transmissible
*nombreux partenaires sexuels
-au tabagisme qui par l’accumulation de toxiques dans la glaire cervicale concourt à la cancérisation du col.
Ces facteurs de risque désignent donc une population socialement défavorisée (dont l’accès au « réseau de soins » n’est pas toujours aisé).
-à la contraception orale RR : 1,2 après 5 ans (tumeur glandulaire)
-au déficit immunitaire (antécédent de transplantation d’organes, HIV).
Facteurs de risque identifiés --> adaptation du dépistage, prévention.
FIG.11.4.COL UTERIN NORMAL : EXAMEN AU SPECULUM, SCHEMA ANATOMIQUE, ET COUPE ANATOMOPATHOLOGIQUE DE LA ZONE DE JONCTION
FIG.11.5.ASPECT DE DYSPLASIE CERVICALE SOUS COELIOSCOPIE APRES APPLICATION D’ACIDE ACETIQUE ET CANCER ULCERANT DU COL STADE IB.
D.TEST DE DEPISTAGE
Cette histoire naturelle que l’on connait bien explique que le frottis soit efficace (voir figure 12.12 p 127 pour la technique de réalisation du frottis cervical), et permette une diminution spectaculaire de la mortalité par cancer du col dans les pays où le dépistage est organisé de manière efficace. Sont réalisés en France cinq millions de frottis annuels : 5% des frottis sont pathologiques, 30-40% des femmes n’ont pas de dépistage correct.
Une conférence de consensus s’est réunie en France à Lille en 1990, ayant proposé d’effectuer des frottis cervico-vaginaux à 25 ans, et ensuite des frottis tri-annuels jusqu’à 65 ans. Pour la majorité des praticiens, les frottis doivent être effectués un an après les premiers rapports sexuels, et ensuite il faut moduler la fréquence des frottis selon les facteurs de risque des patientes.
Les échecs du dépistage peuvent être liés à un prélèvement défectueux :
-inadéquation entre le col et instrument de prélèvement
-cellules épithéliales non visibles en raison de présence de sang et de glaire : cet écueil peut être évité si on utilise des frottis en couche mince
-défaut d’étalement ou de fixation
-défaut de lecture du compte-rendu.
Plus rarement, sont en cause des erreurs de lecture par le pathologique ; il faut enfin savoir que dans toutes les séries, jusqu’à 20% des cancers du col surviennent après un frottis normal et correctement effectué.
LA CLASSIFICATION DE BETHESDA
Les pathologistes américains ont eu le souci de proposer une interprétation du frottis cervico-vaginal utilisable par tous les cliniciens. Dans le compte-rendu cytopathologique du FCV doivent figurer :
-la qualité du prélèvement
-un compte-rendu standardisé
-une conclusion simple et explicite indiquant au clinicien quelle démarche lui est conseillée : pas d’attitude particulière si FCV normal, FCV de contrôle ou typage HPV en cas d’ASC (G)US, contrôle à 6 mois ou colposcopie en cas de lésions de bas grade (correspondant aux dysplasies moyennes, sévères et carcinomes du col), ASCH.
Dépistage envisagé car il remplit la majorité des critères dont le plus important : la mise en place d’un dépistage organisé --> Réduction de la mortalité.
E.PREVENTION
La prévention primaire du cancer du col repose sur la réduction des facteurs de risque et le vaccin contre les HPV oncogènes.
Il est donc recommandé l’arrêt du tabagisme et la prévention des maladies sexuellement transmissibles et le traitement des infections génitales du couple et des dysplasies cervicales.
Depuis 2006, un vaccin contre les 2 principaux génotypes HPV oncogènes (HPV16 et HPV18) est disponible. Il a une efficacité proche de 100 % sur les lésions induites par ces HPV, lésions qui précèdent l’apparition du cancer invasif du col utérin.
Il existe deux vaccins disponibles (Gardasil et Cervarix). Le public cible est le suivant :
-jeune fille n’ayant jamais été contaminée < 14 ans
-et rattrapage pour les jeunes filles de 15 à 23 ans dans l’année suivant les premiers rapports.
Le protocole de vaccination comporte 3 doses.
Aucun rappel n’est, pour l’instant, nécessaire.
VII.DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN
A.FREQUENCE
L’incidence est de 80/100 000 femmes par an, correspondant à 50 000 nouveaux cas par an, avec une prévalence augmentant d’environ 2% par an. Une femme sur 10 fera un cancer du sein. Le pic de fréquence de mortalité est de 60 ans.
C’est un cancer fréquent.
B.GRAVITE ET AMELIORATION DU PRONOSTIC DES FORMES PRECOCES
La mortalité enregistre de lents progrès liés au diagnostic plus précoce et aux progrès thérapeutiques (nouvelles drogues, meilleures indications des traitements adjuvants), de l’ordre de 10 000 décès par an.
La survie globale à 5 ans est de 80%, oscillant entre 95% pour les stades I et 30% pour les stades IV.
Le pronostic global n’est pas très bon mais celui des formes précoces permet de justifier le dépistage organisé.
C.HISTOIRE NATURELLE
L’histoire naturelle est assez bien connue. La plupart des lésions mammaires mastosiques ou cancéreuses naissent au niveau de l’UTDL (l’unité terminale ductulo-lobulaire de Wellings).
Le temps de doublement moyen est de 3 mois ; une lésion palpable de 1 cm correspond à 10 ans d’évolution. Un cancer est mammographiquement décelable à partir de 0,5 cm.
L’extension est d’abord locorégionale : ganglions (N) axillaires, ganglions de la chaîne mammaire interne et sus-claviculaires (cancers centraux et internes) puis générale par voie lymphatique et veineuse : os, plèvre, poumons, foie et cerveau.
Les facteurs de risque sont liés à la vie génitale :
-première grossesse à terme tardive et pauciparité
-vie génitale prolongée (ménarches précoces et ménopause tardive)
-mastopathie à risque histologique
-THM
-antécédents personnels et familiaux dans lesquels on tiendra compte du degré de parenté, du jeune âge de la survenue, de la bilatéralité, de la multifocalité et de l’existence d’un cancer associé.
D’autres facteurs sont incriminés : l’obésité post-ménopausique, l’irradiation, l’alcool, le tabac, le haut niveau socio-économique.
Les aspects génétiques sont fondamentaux en pathologie mammaire. On distingue :
-les gènes de prédisposition héréditaire. Deux gènes impliqués dans la prédisposition héréditaire sont décrits actuellement : BRCA1 et BRCA2 se comportant comme des anti-oncogènes, responsables s’ils sont altérés de 5 à 10% des cancers du sein. Ils sont présents de manière altérés chez 0,5% de la population, leur transmission est dominante autosomique avec une pénétrance variable qui augmente avec l’âge, une grande hétérogénéité adélique, une anticipation possible ; il n’a pas été décrit des phénomènes d’empreinte parentale. Les cancers associés les plus fréquents sont ceux de l’ovaire, cancer du sein chez l’homme, cancer colorectal ;
-les gènes de prédisposition héréditaire où le cancer du sein est un élément parmi d’autres (syndrome de Li Fraumeni, syndrome de Cowden) ou des aspects génétiques non mendéliens en rapport avec des anomalies des oncogènes h-ras et c-mos.
D.TEST DE DEPISTAGE
La mammographie peut dépister des lésions tumorales à partir d’une taille moyenne de 5 mm (avec des variations importantes selon la situation de la lésion et la densité mammaire), tandis que la palpation ne dépiste en moyenne que des tumeurs de plus de 1 cm (correspondant à 10 ans d’évolution). Or il existe une corrélation nette entre la taille tumorale et le risque d’extension métastatique (on estime qu’environ 50% des tumeurs de plus de 3 cm sont déjà métastatiques). De plus la mammographie permet de diagnostiquer des lésions malignes non encore invasives (carcinomes in situ) en mettant en évidence en particulier des microcalcifications mammaires, dont le pronostic est excellent après traitement.
Ce cancer de pronostic sévère remplit les critères pour la mise en place d’un dépistage.
« Chez les patientes de 50 à 74 ans, examen clinique précédant une mammographie avec deux incidences (obliques et face), tous les deux ans avec lecture par deux radiologues, et associée à des examens complémentaires si nécessaires dans le même temps ».
Le test de dépistage a démontré son efficacité en termes de réduction de la mortalité.
E.PREVENTION
Prévention primaire (elle est illusoire) : sport de haut niveau dans le jeune âge, alimentation moins occidentale, retarder les ménarches à 16 ans, et obtenir une première grossesse à terme dès l’âge de 18 ans… voire chirurgie prophylactique en cas de mutation des gènes BRCA1 et 2.
Des essais sont en cours en utilisant des modulateurs de réponse oestrogéniques (tamoxifène et raloxifène), mais ces molécules posent le problème des effets secondaires (risques thrombo-emboliques, de cancer endométrial, de lithiase vésiculaire de cataracte de dystrophie ovarienne…).
POINTS CLES
*Les critères pour la mise en place d’un dépistage sont : la fréquence et la gravité du cancer, la notion de meilleur pronostic des formes précoces, la connaissance de l’histoire naturelle et l’existence d’un test de dépistage pertinent en terme de santé publique.
*Le dépistage du cancer de l’ovaire n’est pas recommandé (histoire naturelle inconnue).
*Le dépistage du cancer de l’endomètre n’est pas recommandé (forme symptomatique à un stade précoce).
*Le test de dépistage recommandé pour le cancer du col utérin est le frottis cervical. La vaccination contre les HPV16 et 18 permet de réduire de 80% la fréquence des lésions du col utérin à l’origine du cancer du col utérin.
*Le test de dépistage recommandé pour le cancer du sin associé : examen clinique, mammographie (50-74 ans, 2 incidences, 2 lecteurs/2 ans), voire examens complémentaires dans le même temps.
TUMEURS DU COL UTERIN, TUMEUR DU CORPS UTERIN
LESIONS BENIGNES DU COL UTERIN
TUMEURS MALIGNES DU COL UTERIN
TUMEUR DU CORPS UTERIN
I.FACTEURS DE RISQUE DU CANCER DE L’ENDOMETRE
II.CIRCONSTANCES DE DIAGNOSTIC
III.STRATEGIE DIAGNOSTIQUE DEVANT DES METRORRAGIES POST-MENOPAUSIQUES
IV.STRATEGIE THERAPEUTIQUE DEVANT UN CARCINOME DE L’ENDOMETRE
V.FACTEURS PRONOSTIQUES DES CARCINOMES ENDOMETRIAUX
Objectifs pédagogiques
-Diagnostiquer une tumeur du corps utérin
-Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi thérapeutique de la patiente.
Il s’agit du cancer gynécologique le plus fréquent (incidence supérieure à celle du cancer du col de l’utérus en raison de l’efficacité des campagnes de dépistage et du vieillissement de la population). Nous ne parlerons pas des sarcomes utérins qui sont des tumeurs du tissu conjonctif et non de l’endomètre. Il faut insister sur le fait que le traitement est essentiellement chirurgical, la chirurgie constituant la première étape du traitement.
La fréquence est de 15 à 20/100000 femmes par an en France.
Ils surviennent chez les femmes ménopausées avec un maximum de fréquence entre 60 et 65 ans.
I.FACTEURS DE RISQUE DU CANCER DE L’ENDOMETRE
Les principaux facteurs de risque de cancer de l’endomètre sont l’hyperoestrogénie et certains facteurs génétiques (syndrome de Lynch 2 : 4 à 11% des patientes) (tableau 12.III).
TABLEAU 12.III.FACTEURS DE RISQUE DU CANCER DE L’ENDOMETRE
FACTEURS DE RISQUE RISQUE RELATIF
Obésité 3 à 10 (production d’estrone par aromatisation de l’androsténedione proportionnelle au poids et à la taille)
Nulliparité 2 à 5
Ménopause tardive/puberté précoce 2,4
Diabète, hypertension artérielle 2,7
Exposition aux oestrogènes seuls 6
Tamoxifène 2,2
Ovaires polykystiques ?
Contraception orale 0,5
Tabac <1
II.CIRCONSTANCES DE DIAGNOSTIC
Il s’agit essentiellement (95 à 98% des cas) de métrorragies post-ménopausiques ou périménopausiques, en général spontanées, indolores et peu abondantes. Elles peuvent être atypiques.
Le cancer de l’endomètre doit toujours être évoqué devant la présence de métrorragies post-ménopausiques et celles-ci doivent être systématiquement explorées. Les autres signes cliniques sont :
-des leucorrhées, voire une pyométrie. Les leucorrhées sont souvent négligées après la ménopause et doivent être explorées.
-des pesanteurs ou des douleurs pelviennes
-des troubles urinaires
-parfois un frottis de dépistage (rare), qui traduit une extension au col utérin.
III.STRATEGIE DIAGNOSTIQUE DEVANT DES METRORRAGIES POST-MENOPAUSIQUES
A.EXAMEN CLINIQUE
L’interrogatoire :
-apprécie l’importance des métrorragies, les facteurs favorisants
-recherche la notion de THM
-recherche des antécédents ou des facteurs de risque (cf.supra).
L’examen général :
-est souvent pauvre
-comprend l’examen des seins, la recherche d’une hépatomégalie, d’un ganglion de Troisier, de ganglions de l’aine.
L’examen gynécologique :
-au spéculum :
*montre un col le plus souvent normal (réalisation d’un frottis systématique) ;
*visualise parfois du sang provenant de l’utérus dans ce contexte ;
*permet parfois de réaliser dans le même temps une biopsie d’endomètre à l’aide d’une pipelle de Cornier ou d’une canule de Novack. Cependant le col est souvent sténosé et il s’agit de prélèvements à l’aveugle. Ils n’ont de valeur que s’ils sont positifs et une biopsie négative ne doit en aucune façon éliminer le diagnostic ;
*l’envahissement tumoral du col peut être visible s’il s’agit d’un cancer de l’endomètre stade II ;
*vérifie l’aspect du vagin (recherche d’une métastase vaginale en particulier sous-urétrale) ;
*apprécie la trophicité du vagin. Un vagin très trophique témoigne d’une hyperoestrogénie ;
*en cas de polype au niveau de l’endocol, il faut savoir évoquer le polype sentinelle et se méfier d’une tumeur intracavitaire.
-TV : le plus souvent normal (gêné par l’atrophie et l’obésité). On peut retrouver un utérus gros et mou. On recherchera une masse annexielle.
B.EXAMENS COMPLEMENTAIRES A VISEE DIAGNOSTIQUE
Le diagnostic du cancer de l’endomètre est histologique.
1.ECHOGRAPHIE
L’échographie par voie abdominale et vaginale (voire hystérosonographie avec injection intracavitaire de sérum) :
-met en évidence une muqueuse épaisse (plus de 5 mm) avec un bourgeon tumoral irrégulier
-permet de donner une idée sur la pénétration myométriale, l’atteinte du canal cervical et recherche une atteinte des ovaires.
L’adjonction d’un examen Doppler permet parfois de mettre en évidence une hypervascularisation localisée.
2.HYSTEROSCOPIE
Elle peut être réalisée en ambulatoire.
Elle est le plus souvent complétée par un curetage biopsique dirigé.
Typiquement elle montre une formation végétante, saignant au contact, au niveau de la cavité utérine.
Elle permet :
-de visualiser directement les lésions
-d’en calculer la topographie et en particulier l’extension au canal endocervical
-de guider les prélèvements histologiques.
3.HYSTEROSALPINGOGRAPHIE
Pratiquement abandonnée en raison du développement de l’échographie endovaginale et de l’hystéroscopie.
Elle mettait en évidence des images de lacunes à bords flous, marécageuses, inhomogènes.
4.CURETAGE BIOPSIQUE
Seule la biopsie (l’examen histologique) va assurer le diagnostic positif de cancer de l’endomètre (++++).
REMARQUE
Parfois, l’histologie est en faveur d’une hyperplasie atypique qui présente un risque d’évolution vers le cancer de l’endomètre (état précancéreux), voire d’un adénocarcinome déjà associé et impose l’hystérectomie.
IV.STRATEGIE THERAPEUTIQUE DEVANT UN CARCINOME DE L’ENDOMETRE
Une fois le diagnostic d’adénocarcinome posé, il est nécessaire d’apprécier le stade tumoral et le degré d’opérabilité.
A.BILAN D’EXTENSION ET D’OPERABILITE
1.TERRAIN
Il inclut :
-l’âge, l’obésité, l’HTA, le diabète
-l’état général
-une consultation préanesthésique déterminant l’opérabilité (++++)
-un bilan biologique
-une radiographie pulmonaire.
2.EXTENSION LOCOREGIONALE
Elle est appréciée par :
-l’examen clinique pelvien sous anesthésie :
*idéalement pratiqué lors de l’hystéroscopie et du curetage biopsique
*qui montre le volume de l’utérus, sa mobilité, la présence d’une éventuelle masse ovarienne et l’atteinte des paramètres
-l’échographie pelvienne endovaginale et abdominale qui évalue la pénétration myométriale et recherche une atteinte ovarienne
-la cytoscopie qui recherche un envahissement vésical (pratiquée dans le même temps que l’hystéroscopie de curetage)
-la rectoscopie à la demande (essentiellement pour les stades III et IV)
-et surtout l’IRM systématique qui a tendance à remplacer les autres examens complémentaires :
*pénétration du myomètre (l’IRM est supérieure au scanner et à l’échographie)
*envahissement ganglionnaire (l’IRM est équivalente au scanner).
3.EXTENSION GENERALE
La radiographie pulmonaire est systématique.
Il faut rechercher des métastases hépatiques ou cérébrales (échographie hépatique, scanner cérébral) en cas de suspicion clinique.
B.TRAITEMENT
1.PRINCIPES
La chirurgie est la base du traitement.
La classification FIGO est une classification chirurgicale et ne sera applicable qu’une fois le geste chirurgical réalisé. Il faut insister sur le fait que la majorité des cancers de l’endomètre sont diagnostiqués précocement (stade I : 80%, stade II : 10%, stade III : 7%, stade IV : 3%).
Le geste « minimal » consistera en une hystérectomie totale extrafasciale avec annexectomie bilatérale. Il donne d’excellents résultats en terme de survie.
Le terrain (femmes âgées, obèses, diabétiques, hypertendues) est peu propice aux grandes exérèses chirurgicales (lymphadénectomies lombo-aortiques, pelvectomies).
La curiethérapie et l’irradiation externe peuvent diminuer les récidives. Elles peuvent constituer un traitement exclusif chez des patientes inopérables et/ou dans des stades tumoraux très avancés.
Il y a peu de place pour la chimiothérapie et l’hormonothérapie en situation adjuvante.
2.MOYENS
a.CHIRURGIE
Il s’agit :
-d’une hystérectomie totale extrafasciale avec annexectomie bilatérale. Elle peut être réalisée par voie abdominale, par voie coelioscopique (essentiellement pour les stades I) ou par voie vaginale (hystérectomie de propreté chez une patiente fragile)
-d’une lymphadénectomie pelvienne, plus ou moins lombo-aortique (par laparotomie ou coelioscopie)
-d’une colpohystérectomie élargie (intervention de Wertheim) avec lymphadénectomie pelvienne. Elle consiste à retirer l’utérus, les paramètres, une collerette vaginale et les ganglions pelviens.
b.CURIETHERAPIE
Il s’agit :
-de curiethérapie vaginale : 4 à 6 semaines après la chirurgie. Il peut s’agir d’une curiethérapie à haut débit de dose (4 fractions de 6 grays) ou à bas débit (50 grays). On préfère actuellement la curiethérapie haut débit de dose (++++)
-de curiethérapie utéro-vaginale quand la chirurgie est contre-indiquée.
c.RADIOTHERAPIE EXTERNE
Elle est :
-pelvienne (45 grays)
-pelvienne + lombo-aortique, voire abdominale.
d.CHIMIOTHERAPIE
Il n’y a pas d’argument pour proposer une chimiothérapie adjuvante dans les cancers limités de l’endomètre. Pour les patientes à haut risque de rechute (forme séropapillaire, envahissement péritonéal, ou métastatique), une polychimiothérapie incluant l’anthracycline, les sels de platine et les taxanes peut être proposée, mais à ce jour aucune étude randomisée n’a validé ces propositions thérapeutiques.
Chez les patientes inopérables ou en rechute après une chirurgie et/ou une radiothérapie, une chimiothérapie peut être proposée en tenant compte de l’âge et de l’état général des patientes. Les polychimiothérapies associant adriamycine et cisplatine ont un taux de réponse de l’ordre de 45% avec une survie médiane courte de l’ordre de 7 mois.
e.HORMONOTHERAPIE : PROGESTATIFS
Il n’y a actuellement aucun argument pour proposer une hormonothérapie adjuvante dans les formes limitées.
Dans les formes avancées ou en cas de rechute après chirurgie et radiothérapie, l’administration de progestatifs permet d’obtenir un taux de réponse chez 35% des patientes (avec une durée de réponse de l’ordre de 20 mois et une survie globale de 24 à 28 mois). Il n’y a pas de différence significative selon le type de progestatif. Les meilleurs résultats sont obtenus en cas de récidive tardive d’une tumeur bien différenciée dotée de récepteurs hormonaux.
3.INDICATIONS
La plupart des patientes sont traitées à un stade précoce (stade I ou stade II).
a.STADE Ia GRADE Ia
Il s’agit d’une hystérectomie extrafasciale avec annexectomie bilatérale par voie abdominale ou coelioscopique ou vaginale.
S’il existe des contre-indications anesthésiques ou opératoires formelles, une alternative à ce traitement est l’abstention chirurgicale accompagnée d’une hormonothérapie.
b.STADES Ib, Ic et IIa
Le traitement consiste en une hystérectomie totale extrafasciale avec annexectomie bilatérale et lymphadénectomie iliaque externe par voie abdominale ou coelio-vaginale.
Pour les stades Ic et IIa et les stades Ib grade 3, une curiethérapie vaginale postopératoire est parfois proposée.
c.STADE IIb
Le traitement consiste en une hystérectomie extrafasciale, voire élargie aux paramètres, avec ablation d’une collerette vaginale, annexectomie bilatérale et lymphadénectomie iliaque externe après curiethérapie préopératoire.
d.STADE IIIa
En cas de lésions annexielles ou péritonéales macroscopiques, on recommande une hystérectomie totale extrafasciale, une annexectomie bilatérale avec omentectomie, une lymphadénectomie pelvienne et para-aortique (si pas de risques chirurgicaux prévisibles).
e.STADE IIIb
On préconise une radiothérapie exclusive, externe ou une curiethérapie utéro-vaginale.
f.STADE IVa et b
A ce stade, on a recours à une irradiation externe, une chimiothérapie, une curiethérapie et une hormonothérapie.
V.FACTEURS PRONOSTIQUES DES CARCINOMES ENDOMETRIAUX
Age :
-le pourcentage de formes indifférenciées et de formes inopérables augmente avec l’âge
-la morbidité des traitements augmente avec l’âge.
Les critères d’opérabilité sont :
-l’âge, l’obésité, l’HTA, le diabète
-l’état général
-opérabilité (++++) (score ASA).
La base du traitement étant chirurgicale, il s’agit d’un facteur important.
Le stade détermine la survie à 5 ans :
-pour les stades I : 90%
-pour les stades II : 60%
-pour les stades III : 30%
-pour les stades IV : 10%.
Le degré de différenciation est un facteur important. Le pronostic est d’autant plus sombre que la tumeur est peu différenciée.
L’envahissement du myomètre est un facteur primordial. On parle d’envahissement inférieur à 50%, supérieur à 50% et dépassant la séreuse. La survie à 5 ans et le pourcentage de récidives sont étroitement corrélés à l’envahissement du myomètre.
L’envahissement ganglionnaire pelvien et lombo-aortique est étroitement corrélé au stade, au degré de différenciation et au degré de pénétration dans le myomètre et transforme un stade I en stade IIIc.
Il faut souligner que ces trois derniers facteurs sont étroitement corrélés entre eux.
Le type histologique : on remarque deux formes péjoratives :
-le carcinome papillaire séreux (qui doit être traité comme une tumeur de l’ovaire)
-et l’adénocarcinome à cellules claires (pronostic très péjoratif).
La cytologie péritonéale positive, de signification pronostique imprécise, conduit à un traitement chirurgical en fonction des facteurs histopronostiques utérins.
Les autres facteurs sont :
-la taille tumorale
-l’index de prolifération par cytométrie de flux (ploïdie, phase S, récepteurs hormonaux, surexpression des oncogènes [HER-2-NEU]).
A.SURVEILLANCE CLINIQUE ET PARACLINIQUE D’UNE PATIENTE TRAITEE POUR UN ADENOCARCINOME DE L’ENDOMETRE
Cette surveillance comporte un examen clinique tous les 6 mois les trois premières années, puis tous les ans afin de rechercher une récidive (fond vaginal [++], région sous-urétrale [++++]) et d’évaluer la souplesse du pelvis.
Il n’y a pas d’indication à faire des examens complémentaires à la recherche de récidives ou de métastases en l’absence de signes d’appel.
B.TRAITEMENT DES RECIDIVES
Il s’agit d’un tournant dans l’évolution de la maladie :
-événement très péjoratif en terme de survie
-nécessite un bilan d’extension complet : radiographie pulmonaire, scanner thoracique, IRM pelvienne ainsi qu’un examen sous anesthésie générale.
En cas de récidive vaginale, on réalise une curiethérapie ou une colpectomie (si la patiente a déjà été irradiée).
En cas de récidive centropelvienne, on réalise une irradiation externe si elle n’a pas déjà été réalisée. La pelvectomie est d’indication très limitée en raison du terrain.
POINTS CLES
-C’est le plus fréquent des cancers gynécologiques.
-La majorité des cancers sont diagnostiqués à un stade précoce.
-Il survient essentiellement chez la femme ménopausée.
-Toute métrorragie post-ménopausique doit le faire évoquer (++++).
-L’examen clinique est souvent peu informatif.
-Le diagnostic est réalisé par biopsie ou curetage.
-Le bilan d’extension est essentiellement anatomopathologique.
-Les 4 principaux facteurs pronostiques sont : l’âge, l’opérabilité, le stade, les données anatomopathologiques.
-Le traitement est essentiellement chirurgical.
-La chimiothérapie et l’hormonothérapie en situation adjuvante n’ont pas d’intérêt.
-Le pronostic est globalement bon.
-La surveillance est essentiellement clinique.