Obstétrique/3
Femme enceinte et suivi de grossesse 3
Grossesse, travail et accouchement normaux 4
dont épisiotomie 1
Pathologies associées à la grossesse 2
Grossesse à haut risque 5
Pathologies spécifiques de la grossesse
Anomalies et complications du travail et de l'accouchement
Soins du post-partum
FEMME ENCEINTE ET SUIVI DE GROSSESSE
Un suivi de routine est nécessaire chez la femme enceinte afin d’assurer sa santé ainsi que celle du fœtus. De plus, des bilans ponctuels seront nécessaires lorsque surviennent des signes et symptômes de maladies. Les symptômes les plus fréquemment associés à la grossesse peuvent être des métrorragies, une douleur pelvienne, des vomissements et des oedèmes des membres inférieurs.
Idéalement, la femme envisageant une grossesse devrait consulter son médecin traitant en période préconceptionnelle, de sorte qu’elle puisse être informée sur les risques de la grossesse et sur les moyens de réduire ces risques. La visite prénatale initiale de routine doit avoir lieu entre la 6è et la 8è SA. Les consultations de surveillance doivent être effectuées environ toutes les 4 semaines jusqu’à la 28è SA, tous les 15 j de 28-36 SA, puis chaque semaine jusqu’à l’accouchement. En France une consultation mensuelle est prévue à partir du 4è mois. Le suivi normal de grossesse comprend un dépistage des troubles fréquents de la grossesse, la mise en place de mesures visant à réduire les risques fœtaux et maternels, ainsi que l’information des couples.
Anamnèse
Les anamnèses personnelles et familiales complètes de la patiente sont recueillies durant la première consultation. Ceux-ci comprennent les antécédents médicaux et chirurgicaux de la patiente, les traitements en cours (médicamenteux, sociaux et prises éventuelles de toxiques), la présence de facteurs de risque de complications de la grossesse, et les antécédents obstétricaux, avec le déroulement de chacune des grossesses précédentes, dont les complications maternelles et fœtales (diabète gestationnel, prééclampsie, malformations congénitales et morts fœtales in utero éventuelles). Les antécédents familiaux doivent comprendre toutes les maladies chroniques observées chez des membres de la famille afin d’identifier de possibles désordres héréditaires. Lors des consultations ultérieures, on se concentrera sur les faits observés, en particulier les épisodes de métrorragies et de leucorrhées, les signes fonctionnels d’hypertension artérielle (céphalées, altération de la vision, oedèmes du visage ou des doigts) et les changements dans la fréquence ou l’intensité des mouvements fœtaux ressentis.
La gestité est le nombre de grossesses confirmées. Une femme enceinte est gravide. La parité est le nombre d’accouchements après 20 SA. On considère les grossesses multiples comme une grossesse simple en termes de gestité mais non en termes de parité. L’abortus est le nombre de grossesses inabouties (avortements) avant 20 semaines d’aménorrhée quelle que soit la cause (par exemple fausse couche, avortement thérapeutique ou IVG, grossesse extra-utérine). La somme des parités et des avortements égale le nombre de gestations. La parité est souvent définie comme 4 nombres : le nombre d’accouchements à terme (après 37 SA), le nombre d’accouchements prématurés (> 20 SA et < 37 SA), le nombre d’avortements et le nombre d’enfants vivants. Ainsi, une femme enceinte qui a eu un accouchement à terme, avec une paire de jumeaux nés à 32 semaines, et 2 avortements est enregistrée comme gestante 5, pare 1-1-2-3 (en France, on dit : gestité 5 parité 3).
Examen clinique
Un examen général complet, comprenant la taille et le poids, doit toujours être effectué initialement. Lors de l’examen obstétrical initial, un examen au spéculum ainsi qu’un examen pelvien bimanuel (TV plus main abdominale) sont effectués, permettant de constater la présence de lésions du col ou d’écoulements ainsi que la couleur et la consistance du col ; la fréquence cardiaque fœtale et, chez la patiente se présentant plus tard dans la grossesse, la position (ou présentation) du fœtus sont également évaluées. Le bassin peut être estimé cliniquement en effectuant plusieurs mesures avec un TV appliqué. Si la distance entre la face postérieure de la symphyse pubienne et le promontoire sacré est supérieure à 11,5 cm, l’excavation pelvienne sera adéquate dans la majeure partie des cas. Normalement, la distance entre les épines sciatiques est de plus de 9 cm, la longueur des ligaments sacro-ischiatiques est de 4 à 5 cm, et la crosse pubienne est de plus de 90°.
Il est important de mesurer la pression artérielle (PA) et la prise de poids lors des consultations ultérieures. L’examen obstétrical se concentre sur la taille utérine appréciée par la hauteur utérine (en cm au-dessus de la symphyse pubienne jusqu’au fond utérin), la fréquence cardiaque fœtale et les mouvements actifs, le régime alimentaire maternel, la prise de poids et le bien-être global. L’examen au spéculum et le TV ne sont généralement pas nécessaires à moins que des leucorrhées ou des métrorragies, une perte de liquide ou une douleur ne soient constatées.
Examens complémentaires
Examens de laboratoire
Pour le diagnostic de grossesse voir chapitre suivant. Les bilans de laboratoire prescrits lors de la première consultation sont précis et nombreux ; certains de ces examens seront répétés lors des consultations suivantes.
TABLEAU 259-1 – COMPOSANTS DE L’EXAMEN PRENATAL DE ROUTINE
COMPOSANT PREMIERE CONSULTATION CONSULTATION DE SUIVI
Examen
Mesure de la taille
Mesure du poids et de la pression artérielle
Examen de la thyroide, du cœur, des poumons, des seins, de l’abdomen, des extrémités, et du fond de l’œil
Examen des chevilles à la recherche d’oedèmes
Examen pelvien complet
Examen clinique du bassin osseux
Examen de l’utérus pour déterminer la taille et la position du fœtus (a)
Recherche de l’activité cardiaque fœtale
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X (*)
X
X
Test
NFS (b)
Examen sérologique de dépistage de la syphilis
Test sérologique de l’hépatite B
Cultures cervicales pour la blennorragie et chlamydia
Frottis cervicovaginal de Papanicolaou (pap)
Titrage de la rubéole
ECBU
Recherche d’une protéinurie et d’une glycosurie
Détermination du groupe sanguin et Rh0 (D) et recherche des agglutinines irrégulières
Screening génétique
Dépistage du diabète (e)
Dépistage du cancer (sur facteurs de risque)
Echographie pelvienne précoce (non pratiquée par tous les médecins) (f)
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X (**)
X
X
(a) Les composants peuvent ne pas être décelables selon le stade de la gestation lors de la présentation
(b) L’Hte est répété pendant le 3è trimestre
(c) Pour les femmes à haut risque, le test est répété à 36 SA
(d) Répété à 28 SA chez les femmes à rhésus négatif
(e) Ce test n’est effectué qu’une fois, souvent à 28 SA, plus tôt chez les femmes à risque
(f) Idéalement le test est effectué pendant le 2è trimestre entre la 16è et la 20è SA
*Cet examen est réservé à la dernière consultation de la grossesse (9è mois)
**au 6è mois
Une femme avec Rh-sanguin risque de développer des Ac Rh0 (D) (voir examens complémentaires prétransfusionnels), et le fœtus ou le nouveau-né risquent de développer une anémie hémolytique lors d’une grossesse ultérieure. Les taux d’Ac Rh0 (D) doivent être mesurés chez la femme enceinte de la 18è à la 20è SA et de nouveau aux environs de la 26è à 28è SA. Des mesures auxiliaires peuvent être nécessaires afin de prévenir le développement d’Ac Rh maternels, comme l’administration d’Ig anti-D systématiques aux mères de Rh- (incompatibilité foeto-maternelle).
Le diabète gestationnel est dépisté de manière systématique chez la femme entre la 24è et la 28è SA. Si la femme présente des facteurs de risque de diabète gestationnel, le diabète sera dépisté au cours du premier trimestre. Les facteurs de risque comprennent les antécédents personnels de diabète gestationnel ou d’enfant macrosome (poids > 4 500 g à la naissance) lors d’une grossesse antérieure, les morts fœtales in utero inexpliquées, des antécédents familiaux de diabète, des antécédents de glycosurie persistante et un indice de masse corporelle (IMC) > 30 kg/m2. Le dépistage repose sur le test de tolérance au glucose à 50 g, à 1 h ; mais il existe d’autres tests d’hyperglycémie provoquée.
Echo-doppler
La plupart des obstétriciens recommandent au moins un examen échographique pour chaque grossesse, idéalement entre la 16è et la 20è SA, lorsque la date prévue d’accouchement (DPA) peut encore être confirmée assez précisément et que la topographie placentaire et la morphologie fœtale peuvent être évaluées (en France, 3 examens sont recommandés à 11-14, 20-22 et 31-32 SA). On estime l’âge gestationnel par rapport aux mesures de la circonférence crânienne fœtale, au diamètre bipariétal, à la circonférence abdominale et à la longueur du fémur. La mesure de la longueur craniocaudale du premier trimestre est particulièrement précise dans la détermination de l’âge gestationnel et donc de la date prévue d’accouchement (DPA) : à environ 5 j près lorsque les mesures sont effectuées à la 12è SA et à environ 7 j de la 12è à la 15è SA. L’échographie au troisième trimestre est précise pour déterminer la DPA à près de 2-3 semaines près.
Les indications spécifiques de l’écho-doppler comprennent la recherche des anomalies pendant le premier trimestre ; le besoin d’une évaluation précise de la morphologie fœtale ; la détection des grossesses multiples, des môles hydatiformes, des hydramnios, des placentas praevia et des grossesses extra-utérines. Les autres indications comprennent la détermination de la topographie placentaire, de la présentation et de l’estimation du poids fœtal et de la taille de l’utérus par rapport à la date de début de grossesse connue (trop petite ou trop grande). L’écho-doppler est également utilisé afin de guider l’aiguille lors du prélèvement de villosités choriales, de l’amniocentèse et de transfusions fœtales. L’écho-doppler à haute résolution comprend des techniques qui optimisent la sensibilité à la détection de malformations fœtales.
Lorsque l’écho-doppler est nécessaire pendant le premier trimestre (pour évaluer l’origine d’une douleur, des métrorragies, la viabilité d’une grossesse), l’utilisation d’une sonde endovaginale maximise la précision du diagnostic. Des éléments en faveur de grossesse intra-utérine (sac gestationnel ou pôle fœtal) peuvent être observés dès 4-5 SA et sont observés après 7-8 SA dans plus de 95% des cas. Dans le cas d’un écho-doppler en temps réel, les mouvements du fœtus ainsi que ses battements cardiaques peuvent être observés directement dès 5-6 SA.
Autres examens d’imagerie
Des rayons X conventionnels peuvent entraîner des fausses couches spontanées ou des malformations congénitales, en particulier en début de grossesse, mais à de fortes doses. Le risque est nettement abaissé (jusqu’à près de 1 sur 1 million) pour les examens radiographiques d’une extrémité ou du cou, de la tête ou du thorax si l’utérus est protégé. Le risque est plus élevé lors d’une radio abdominale (abdomen sans préparation), du basin ou du rachis lombaire. Ainsi un examen radiologique avec moins de radiations ionisantes (par exemple écho-doppler) doit être utilisé lorsque cela est possible chez toutes les femmes en âge de procréer, et lorsqu’une radiographie s’avère nécessaire, l’utérus devrait être protégé (car une grossesse est possible). Cependant si un examen radiologique ou d’autres examens d’imagerie sont médicalement justifiés, ceux-ci ne doivent pas être annulés du fait de l’état de grossesse. Cependant dans la mesure du possible les examens radiologiques électifs sont reportés au post-partum.
Traitement
Les pathologies dépistées en consultation font l’objet d’une prise en charge. Des conseils sont donnés aux femmes quant aux exercices à effectuer et au régime alimentaire à suivre, et des suppléments nutritionnels peuvent être prescrits. On leur explique ce qu’il faut éviter, ce à quoi il faut s’attendre, et le rendez-vous suivant est fixé en tenant compte des conditions locales. On encourage les couples à assister à des cours de préparation à l’accouchement.
Les femmes enceintes ayant un Rh- et donc à risque de développer des Ac Rh0 (D) devront bénéficier d’une injection d’immunoglobulines spécifiques anti-Rh0 (D) à 300 µg en IM après toute hémorragie vaginale importante ou autres signes d’hémorragie ou de séparation placentaire (décollement placentaire), après une fausse couche ou une interruption volontaire de grossesse, après une amniocentèse ou un prélèvement de villosités choriales, préventivement après 28 SA, et si le nouveau-né a un groupe sanguin Rh0 (D) positif après l’accouchement.
La plupart des femmes enceintes doivent prendre quotidiennement une supplémentation en fer par voie orale de sulfate ferreux à 300 mg, ou de gluconate ferreux à 450 mg, qui peut être mieux toléré. La femme présentant une anémie doit prendre les suppléments 2 fois/j. Toutes les femmes devraient recevoir des suppléments vitaminiques par voie orale contenant 400 µg de folate (0,4 mg) 1 fois/j ; le folate réduit les risques d’anomalies du tube neural. Pour la femme qui a eu une grossesse avec un fœtus ou un nourrisson présentant une anomalie du tube neural, la posologie journalière recommandée est de 4 000 µg (4 ou 5 mg).
Afin de couvrir les besoins alimentaires du fœtus, la plupart des femmes ont besoin de près de 250 kcal en plus par jour ; la plupart doivent être sous forme d’apport protéique. Si la prise de poids maternelle est excessive (plus de 1,4 lg/mois pendant les premiers mois) ou insuffisante (moins de 0,9 kg/mois), le régime alimentaire doit être modifié. Il n’est pas recommandé de faire un régime amaigrissant pendant la grossesse, même chez la femme obèse.
La femme enceinte peut continuer à exercer des activités physiques modérées, mais en prenant garde à ne pas blesser l’abdomen.
Les médicaments et vitamines qui ne sont pas indiqués médicalement doivent être évités. Les vaccins contre la rougeole, les oreillons, la rubéole et la varicelle ne doivent pas être effectués pendant la grossesse. Le vaccin contre l’hépatite B peut être utilisé sans danger si indiqué, et le vaccin contre la grippe est proposé à la femme qui est entre les deuxième et troisième trimestres pendant les épidémies de grippe. La femme ne doit pas boire d’alcool ou fumer de tabac et doit éviter toute exposition au tabagisme passif. Elles doivent également éviter l’exposition à des substances chimiques ou à des vapeurs de peinture, la manipulation directe de litière pour chats (du fait du risque de toxoplasmose), l’exposition prolongée à une température élevée (bain chaud ou sauna) et l’exposition aux patients présentant des infections virales actives (rubéole, infection au parvovirus B19, varicelle). La patiente toxicomane doit être prise en charge par un spécialiste des grossesses à haut risque.
Il faut conseiller à la femme de consulter en cas de céphalées inhabituelles, de troubles visuels, de douleurs ou de crampes pelviennes, des hémorragies vaginales, de rupture des membranes, d’un œdème rapidement apparu des mains ou du visage, d’un volume d’urine réduit, de toute maladie ou infection prolongées ou de symptômes persistants d’accouchement. La femme multipare dont les accouchements antérieurs ont été rapides doit avertir son médecin dès les premières contractions de travail.
DOULEURS PELVIENNES EN DEBUT DE GROSSESSE
Les pathologies entraînant des douleurs pelviennes en début de grossesse peuvent être des fausses couches spontanées, des avortements septiques, des grossesses extra-utérines rompues ou non et des ruptures de kystes du corps jaune (kyste ovarien se formant au point de libération de l’ovule). Les causes non obstétricales qui doivent être recherchées comprennent l’appendicite, la pyélonéphrite, la lithiase rénale, les douleurs ostéo-tendineuses, le syndrome du côlon irritable, la croissance ou une nécrobiose de fibromes et rarement la maladie inflammatoire pelvienne. Les grossesses extra-utérines peuvent entraîner un choc hémorragique ; un avortement septique peut entraîner un choc septique. Ils doivent tous deux être traités par restauration volémique (injection d’un soluté macromoléculaire par voie IV) et d’autres mesures avant et pendant le bilan.
Bilan
L’anamnèse et les données de l’examen clinique aideront au diagnostic quant à l’étiologie des douleurs abdominales de la femme enceinte.
TABLEAU – ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE DOULEUR PELVIENNE EN DEBUT DE GROSSESSE
RESULTATS GROSSESSE EXTRA-UTERINE AVORTEMENT SPONTANE AVORTEMENT SEPTIQUE KYSTE DU CORPS JAUNE
Choc hémorragique disproportionné par rapport à l’hémorragie externe O (*) N N N +
Choc septique N N O N
Signes d’irritation péritonéale O (*) N O O (*)
Orifice cervical ouvert ou tissus passés par le vagin N O O N
Ecoulement vaginal purulent N N O N
Saignement vaginal O O O N
Douleurs à type de coliques N (habituelles) O O (précoces) N
Masse annexielle O N N O
Antécédents d’avortement tenté illégalement N N O N
O Le résultat est commun ou caractéristique
N Le résultat n’est pas caractéristique
(*) Rompues
+ A moins qu’il ne soit rompu et qu’il saigne
Les pathologies autres qu’obstétricales sont prises en charge comme chez la femme non enceinte (voir accouchement normal).
Anamnèse et examen
Les facteurs de risque de grossesse extra-utérine, des antécédents de salpingite ou d’une maladie inflammatoire pelvienne, les dispositifs intra-utérins, des antécédents d’intervention chirurgicale du bassin (en particulier tubaire) et le tabac. Des antécédents de tentative d’avortement illicite ou d’avortement par un praticien non qualifié évoquent un avortement septique, mais l’absence de tels antécédents n’élimine pas ce diagnostic. Une douleur sévère, en particulier si celle-ci est aggravée par la mobilisation, évoque une péritonite.
On réalisera alors un examen clinique complet ainsi que des touchers pelviens. Si l’orifice interne du col est ouvert ou que le tissu est passé, une fausse-couche spontanée est probable.
Examens complémentaires
La grossesse est confirmée (voir chapitre suivant). Si une cause obstétricale est suspectée, une NFS, un bilan de coagulation (TQ, TCA, fibrinogénémie) et en règle générale une détermination et un dépistage du groupe sanguin complet sont indiqués. Si l’orifice interne du col est ouvert ou que la poche des eaux est rompue, on complétera alors le bilan biologique à la recherche de signes infectieux à moins qu’un avortement septique ne soit suspecté. On réalisera également des hémocultures. Si le col est fermé et que la poche des eaux est intacte, on doit éliminer l’éventualité d’une GEU. On réalisera dans un premier temps un dosage quantitatif de la sous-unité beta de l’hormone gonadotrophique chorionique humaine (beta-hCG), ainsi qu’un écho-doppler pelvien (voir GEU). Si le choc hémorragique persiste malgré la restauration volémique initiale de solutés macromoléculaires, le diagnostic de grossesse extra-utérine rompue devra être fortement suspecté.
Traitement
Le traitement est à visée curative. Une suspicion de grossesse extra-utérine rompue est une urgence chirurgicale et nécessite une laparoscopie ou une laparotomie en urgence.
METRORRAGIES DU PREMIER TRIMESTRE
Les métrorragies se produisent dans près de 20-30% des grossesses confirmées au cours des premières 20 semaines ; près de ½ de ces hémorragies aboutissent à une fausse couche spontanée.
Etiologie
Les pathologies qui entraînent souvent des métrorragies en début de grossesse sont les grossesses extra-utérines rompues ou non, les fausses couches spontanées (redoutées, inévitables, incomplètes, complètes, ou non détectées), et rarement, les décollements péritrophoblastiques ; pour les étiologies non obstétricales. Les GEU ou les pathologies entraînant des métrorragies abondantes peuvent entraîner un choc hémorragique qui doit être traité par restauration volémique en IV et d’autres mesures avant ou pendant le bilan. En cas de métrorragies, la femme enceinte doit consulter.
Bilan
Anamnèse
Les facteurs de risque de grossesse extra-utérine sont les antécédents de grossesse extra-utérine, les antécédents de maladies sexuellement transmissibles ou de maladies inflammatoires pelviennes, l’utilisation d’un DIU, des antécédents d’intervention chirurgicale du bassin (en particulier tubaire) et le tabagisme. Les douleurs de règles évoquent une fausse couche spontanée, ainsi qu’une rupture prématurée des membranes ou l’écoulement de grandes quantités de sang vaginal. Les douleurs sévères, en particulier si celles-ci sont aggravées par la mobilisation, évoquent une péritonite due à une grossesse extra-utérine rompue.
Examen
Des signes de péritonite (défense musculaire, contracture, douleur à la décompression) évoquent une GEU rompue. L’examen gynécologique comprend le bilan des pathologies non obstétricales pouvant entraîner des métrorragies (lésions traumatiques, vaginites, cervicites, polypes cervicaux). Un orifice cervical interne ouvert ou la présence de débris ovulaires indiquent des métrorragies liées à la grossesse, en particulier des fausses couches spontanées. Une masse annexielle évoque une grossesse extra-utérine. Une hauteur utérine supérieure à celle attendue pour le terme, une HTA, des convulsions ou une hyperréflexie évoquent une maladie trophoblastique gestationnelle.
Examens paracliniques
La présence d’une grossesse est vérifiée. Si les métrorragies sont minimes, une détermination du groupe sanguin et des tests Rh sont effectués afin de déterminer si une injection de gamma globuline anti-D est nécessaire (incompatibilité foeto-maternelle). Si les hémorragies sont importantes, une NFS, une détermination du groupe sanguin et un cross-matching sont indiqués. Lorsque les hémorragies sont sévères, le TQ et le TCA sont mesurés.
Si l’orifice est fermé et qu’il n’y a aucune trace de débris ovulaires, une menace de FCS reste possible, mais il faut surtout éliminer la GEU. On mesure dans un premier temps quantitativement les sous-unités beta de gonadotrophine chorionique humaine (beta-hCG). Si la femme n’est pas en état de choc, un écho-doppler est pratiqué par voie endovaginale. Si le choc hypovolémique est amélioré après la restauration volémique par soluté macromoléculaire, un écho-doppler du bassin peut alors être effectué. Si l’état de choc persiste malgré la réanimation ou que les résultats de l’échographie évoquent un hémopéritoine, une GEU rompue est suspectée.
Traitement
Le traitement est orienté par la pathologie responsable. Si une fausse couche spontanée se produit ou paraît inévitable, une évacuation utérine par aspiration ou traitement médicamenteux est pratiquée (une D & E après 7-12 SA, voir fausse couche spontanée) est indiquée. Une grossesse extra-utérine rompue est traitée par abord coelioscopique ou laparotomie immédiate. Une grossesse extra-utérine non rompue peut être traitée par méthotrexate ou par salpingotomie ou salpingectomie soit par coelioscopie, soit par laparotomie.
VOMISSEMENTS EN DEBUT DE GROSSESSE
Nausées et vomissements sont fréquents pendant la grossesse ; ils sont imputés à l’augmentation rapide des taux d’oestrogènes. Bien que les vomissements matinaux (maladie gravidique précoce) soient caractéristiques, les nausées ou vomissements peuvent être observés à tout moment de la journée. Ces symptômes sont plus fréquents et plus graves pendant le premier trimestre de grossesse. L’hyperemesis gravidarum consiste en des vomissements incoercibles induits par la grossesse, qui entraînent une déshydratation importante, souvent associée à des anomalies électrolytiques ou à une cétose. Il est admis que les préparations vitaminiques à base de fer entraînent des nausées. Exceptionnellement des vomissements graves et persistants peuvent résulter d’une môle hydatiforme. Les vomissements peuvent également résulter de nombreuses pathologies autres qu’obstétriques.
Bilan clinique
Les vomissements ont moins de chances d’être liés à la grossesse s’ils débutent après le premier trimestre de la grossesse. Les vomissements sont généralement liés à la grossesse si ceux-ci durent plusieurs jours ou semaines, s’il n’y a pas de douleur abdominale, et si d’autres causes apparentes de vomissements sont absentes. La présence de corps cétoniques est mesurée à la bandelette si l’on suspecte un hyperemesis gravidarum. Si les symptômes sont particulièrement importants ou persistent, un ionogramme sanguin doit être effectué. Une grossesse intra-utérine normale doit être confirmée pour éliminer le risque de môle hydatiforme. D’autres tests sont effectués en fonction des troubles non-obstétricaux cliniquement suspectés.
Traitement
Les vomissements induits par la grossesse peuvent être soulagés en buvant ou en mangeant fréquemment (5 ou 6 repas / jour), mais seulement de petites quantités d’aliments fades (gâteaux, boissons sans alcool, régime BRAT (banane, riz, compote de pommes, toasts secs)) doivent être consommés. Manger avant de se lever peut être utile. Si une déshydratation (par exemple due à une hyperemesis gravidarum) est suspectée, une solution physiologique ou ronger lactate sont administrés par voie IV et les anomalies électrolytiques identifiées sont corrigées.
Les antiémétiques doxylamine (10 mg PO au coucher), métoclopramide (10 mg PO ou IV toutes les 8 h autant que nécessaire), ondansétron (8 mg PO ou IM toutes les 12 h selon les cas), prométhazine (12,5-25 mg PO ou IM ou rectale toutes les 6 h selon les cas) et pyridoxine (vitamine B6, 10-25 mg PO 3 fois/j autant que nécessaire) sont énormément utilisés pour soulager les nausées et les vomissements pendant le premier trimestre sans signe d’effet indésirable sur le fœtus. Ces médicaments peuvent être utilisés sans danger au cours de la grossesse. La prise de gingembre, l’acupuncture, les patchs contre le mal des transports et l’hypnose peuvent aider, ainsi que de passer des vitamines prises oralement durant la grossesse à des vitamines prises oralement durant la grossesse à des vitamines à mâcher pour enfant contenant du folate.
OEDEMES DES MEMBRES INFERIEURS DE FIN DE GROSSESSE
Les oedèmes des membres inférieurs sont fréquents en fin de grossesse. Certains oedèmes se forment lorsque l’utérus hypertrophié comprime par intermittence la veine cave inférieure en position décubitus, obstruant les deux veines fémorales. L’œdème peut résulter d’une thrombose veineuse profonde (TVP) qui est plus fréquente pendant la grossesse du fait de l’hypercoagulabilité induite et de la moindre mobilité de la femme. L’œdème peut également résulter de la pré-éclampsie ou encore de l’hypertension gravidique.
Bilan
Le bilan vise à exclure une TVP et une prééclampsie. L’œdème physiologique est un diagnostic d’élimination.
Anamnèse
Les facteurs de risque de TVP observés fréquemment sont l’insuffisance veineuse, les lésions traumatiques, une hypercoagulabilité préexistante, le tabagisme, l’immobilité et le cancer. Les facteurs de risque de pré-éclampsie sont l’HTA chronique, des antécédents personnels ou familiaux de pré-éclampsie, un âge inférieur à 20 ans, une première grossesse, une grossesse multiple, le diabète, les troubles vasculaires et une môle hydatiforme. Un œdème unilatéral évoque une TVP. La dyspnée aigue est un signe d’appel d’embolie pulmonaire due aux TVP. Si l’œdème est situé au niveau du visage ou des mains (par exemple si l’alliance ou une bague est soudainement trop petit pour le doigt), le diagnostic de pré-éclampsie doit être évoqué. Les autres signes suggérant une pré-éclampsie peuvent être des céphalées, des douleurs aigues de l’hypochondre droit ou épigastrique, des convulsions, d’autres déficits focaux ou neurologiques globaux, des déficits du champ visuel et une tendance aux hémorragies.
Examen clinique
La PA est mesurée. L’HTA (PA>140/>90 mmHg) doit faire rechercher une prééclampsie. Des anomalies du fond de l’œil, des réflexes ostéo-tendineux (ROT) vifs, un ictère, des pétéchies et un purpura peuvent annoncer une éclampsie. Un érythème unilatéral de la jambe, une sensation de chaleur et des douleurs évoquent plutôt une TVP.
Examens complémentaires
La recherche d’une protéinurie est effectuée lorsque l’on suspecte une prééclampsie. Les bandelettes réactives urinaires sont utilisées régulièrement, mais si le diagnostic n’est pas clair, un dosage des protéines urinaires sur 24 h sera effectué. Une HTA associée à une protéinurie constitue la prééclampsie. D’autres examens sont effectués en fonction de la maladie suspectée cliniquement.
Traitement
L’œdème physiologique peut être réduit en adoptant une position couchée sur le côté gauche par intermittence, ce qui déplace l’utérus de la veine cave inférieure, et par le port de bas de contention élastique (bas à varice).
METRORRAGIES DU TROISIEME TRIMESTRE
Les causes les plus inquiétantes d’hémorragies en fin de grossesse sont le placenta praevia et les hématomes rétroplacentaires. Ils peuvent tous deux entraîner un choc hémorragique, qui doit être traité par restauration volémique par voie IV et d’autres mesures avant ou pendant le bilan. Les autres causes obstétricales peuvent être l’accouchement (avec l’expulsion d’un bouchon muqueux hémorragique) et le décollement placentaire marginal occulte. La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) est une complication rare mais sérieuse des hématomes rétroplacentaires. Etant donné que le flux sanguin pelvien augmente en fin de grossesse, les lésions cervicales et vaginales antérieurement asymptomatiques (polypes, ulcère) non liées à la grossesse peuvent devenir symptomatiques en fin de grossesse pour la première fois.
Bilan clinique
Anamnèse
Les facteurs de risque d’hématome rétroplacentaire sont les antécédents d’hématome rétroplacentaire, un âge maternel supérieur à 35 ans, la multiparité, l’HTA, le tabagisme, l’abus de substances toxiques (en particulier de la cocaine), un traumatisme abdominal, une drépanocytose maternelle, des troubles thromboemboliques, certaines vascularites et d’autres troubles vasculaires. Les facteurs de risque de placenta praevia sont la multiparité, les grossesses multiples, des antécédents d’intervention chirurgicale utérine (en particulier une césarienne) et d’autres anomalies utérines pouvant interférer avec la nidation (fibromes). Le placenta praevia est généralement reconnu et diagnostiqué durant la grossesse lors du suivi échographique de routine.
Des métrorragies de faible abondance, de couleur foncée, associées à une douleur utérine modérée ou sévère évoquent un hématome rétroplacentaire. Des métrorragies abondantes de sang rouge associées à une douleur utérine légère ou minime évoquent un placenta praevia.
Examen
Un TV ne devrait pas être effectué tant qu’un placenta praevia n’a pas été exclu. Ce type d’examen peut déclencher des hémorragies importantes chez la femme présentant un placenta praevia. Un examen au spéculum peut être effectué, mais avec beaucoup de précautions. Cependant en cas de placenta praevia, un examen au spéculum fournit rarement des informations qui conduiraient à modifier la prise en charge clinique.
Des signes de choc hémorragique ou d’hypovolémie disproportionnés par rapport à l’abondance des métrorragies évoquent un hématome rétroplacentaire, au même titre que la CIVD et que l’hypertonicité et la douleur utérine.
Examens complémentaires
Si les hémorragies sont minimes, le groupe sanguin et le Rh sont déterminés afin d’évaluer si des immunoglobulines Rh0 (D) sont nécessairs (incompatibilité foetomaternelle). Si les hémorragies sont importantes, un bilan biologique complet est nécessaire : NFS, TQ, TCA, groupe sanguin complet et cross-matching. Si un hématome rétroplacentaire est suspecté, le taux de fibrinogène ainsi que des produits dégradés de la fibrine sont mesurés afin de détecter une CIVD (coagulation intravasculaire disséminée).
Un écho-doppler ainsi que le suivi du rythme cardiaque fœtal peuvent être nécessaires, mais ces tests ne doivent pas retarder l’examen obstétrical, et notamment du col, car un accouchement immédiat peut être indiqué.
Une souffrance fœtale disproportionnée par rapport aux métrorragies évoque un hématome réroplacentaire.
Traitement
Le choc hémorragique et la CIVD (coagulation intravasculaire disséminée) sont immédiatement traités. En présence d’un choc hémorragique, d’une CIVD, d’un hématome rétroplacentaire ou d’un placenta praevia, un obstétricien détermine la voie d’accouchement ainsi que la date d’accouchement la plus indiquée.
VOYAGER PENDANT LA GROSSESSE
La période la plus sûre pour voyager pendant la grossesse est située entre la 14è et la 28è SA. Les trajets effectués par la patiente ne doivent pas dépasser 5 ou 6 h/j. La femme enceinte doit mettre sa ceinture de sécurité quel que soit le terme et le type de véhicule. Les voyages en avion sont autorisés jusqu’à 36 SA.