Obstétrique/2

Femme enceinte et suivi de grossesse 3

Grossesse, travail et accouchement normaux 4

dont épisiotomie 1

Pathologies associées à la grossesse 2

Grossesse à haut risque 5

Pathologies spécifiques de la grossesse

Anomalies et complications du travail et de l'accouchement

Soins du post-partum

 

PATHOLOGIES ASSOCIEES A LA GROSSESSE

Les grossesses sont souvent compliquées de pathologies obstétricales. Dans un certain nombre de cas, la prise en charge diffère du traitement de la patiente non enceinte. Une prise en charge multipdisciplinaire entre l’obstétricien et les autres spécialistes est souvent utile.

ANEMIE ET GROSSESSE

Il se produit normalement au cours de la grossesse une hyperplasie érythroide de la moelle osseuse responsable d’une augmentation de la masse érythrocytaire. L’augmentation du volume plasmatique est toutefois proportionnellement plus importante, ce qui cause une hémodolution physiologique : l’HTE passe d’un taux compris entre 38-45% chez une femme en bonne santé qui n’est pas enceinte à près de 34% à la fin d’une grossesse unique et à 30% à la fin d’une grossesse multiple. Ainsi pendant la grossesse, l’anémie est définie comme Hb < 10 g/dl (HTE < 30%). Si l’Hb < 11,5 g/dl au début de la grossesse, la femme peut bénéficier d’un traitement prophylactique, car l’hémodilution physiologique de la grossesse réduit généralement l’Hb à moins de 10 g/dl. Malgré l’hémodilution, la capacité de transport de l’O2 reste normale au cours de la grossesse. L’HTE augmente généralement immédiatement après la naissance.

L’anémie est présente chez environ 80% des femmes enceintes dans certaines populations. Les causes les plus fréquentes d’anémies sont les carences en fer et en acide folique.

Les symptômes précoces sont généralement inexistants ou non spécifiques (fatigue, asthénie, intolérance à la lumière, dyspnée d’effort modérée). D’autres symptômes peuvent être une pâleur et, si l’anémie est sévère, une tachycardie ou une hypotension.

Le diagnostic est posé à la NFS. En présence d’une anémie, l’orientation étiologique dépendra du VGM et du fait que ce dernier soit bas (<79 fl) ou élevé (>100 fl). Pour les anémies mycrocytaires, le bilan comprend la recherche d’une carence martiale (en mesurant la ferritinémie) ou d’une hémoglobinopathie (en utilisant l’électrophorèse de l’Hb). Si ces tests ne permettent pas de poser un diagnostic étiologique et qu’un traitement empirique ne permet pas la correction de l’anémie, une consultation avec un hématologue est généralement justifiée. La transfusion n’est généralement indiquée qu’en présence de signes généraux d’intolérance à l’anémie (vertiges, asthénie, fatigue) ou devant des symptômes ou signes cardio-pulmonaires (dyspnée, tachycardie, tachypnée). La décision de transfuser ne doit pas être basée uniquement sur l’HTE.

Anémie ferriprive

Près de 95% des cas d’anémie pendant la grossesse sont dues à une carence en fer. La cause est généralement un apport alimentaire inadéquat en particulier chez les adolescentes, une grossesse antérieure rapprochée ou la perte récurrente de fer au cours des règles dont la quantité se rapproche de celle apportée par l’alimentation à chaque mois, ce qui interdit la constitution de réserves de fer. Habituellement l’HTE est de moins de 30% et le VGM de moins de 79 fl. Une baisse de la sidérémie et de la ferritine sérique et une hausse du taux de transférrine sérique confirment le diagnostic.

Un comprimé de 325 mg de sulfate ferreux pris dans la matinée est généralement efficace. Des doses plus élevées ou plus fréquentes augmentent le risque d’intolérance digestive, surtout de constipation, et peuvent gêner l’absorption des doses suivantes, réduisant ainsi la proportion de fer réabsorbée par le tube digestif. Près de 20% des femmes enceintes n’absorbent pas assez de fer malgré une supplémentation orale. Chez certaines femmes, un traitement parentéral est alors nécessaire, généralement 100 mg de fer dextran en IM tous les 2 jours jusqu’à un total supérieur à 1000 mg sur 3 semaines. L’HTE ou l’Hb sont mesurés une fois par semaine pour évaluer les effets du traitement. Si la supplémentation enfer est sans efficacité, une carence en acide folique doit être suspectée.

Le nouveau-né issu d’une mère présentant une anémie par carence en fer a généralement un HTE normal, mais présente également une diminution des réserves totales en fer et nécessite une supplémentation en fer.

Bien que cette pratique soit controversée, une supplémentation en fer (généralement 325 mg de sulfate ferreux PO 1 fois/jour) est parfois prescrite à la femme enceinte de façon systématique pour prévenir la baisse des réserves en fer et prévenir l’anémie qui peut résulter d’une hémorragie anormale ou d’une nouvelle grossesse.

Anémie due à une carence en acide folique

Une carence en acide folique augmente le risque de malformation du tube neural et de foetopathie alcoolique en présence d’une intoxication alcoolique concomitante. La carence se produit chez 0,5-1,5% des femmes enceintes. Une anémie macrocytaire mégaloblastique apparaît si la carence est modérée ou sévère. Exceptionnellement une anémie grave et une glossite peuvent s’associer. Une carence en acide folique est suspectée si la NFS comprend une macrocytose ou si l’anémie comprend une large distribution des volumes globulaires moyens. Un taux bas d’acide folique confirme le diagnostic. Le traitement comprend la prise orale d’1 mg d’acide folique 2 fois/jour. Une anémie mégaloblastique sévère peut justifier la réalisation d’un myélogramme et un traitement en milieu hospitalier. En prévention, on donne à toutes les femmes enceintes 0,4 mg d’acide folique PO 1 fois/jour. Une supplémentation quotidienne de 4 mg 1 fois/jour en acide folique doit être débutée avant la conception chez la femme ayant déjà eu un fœtus atteint de spina-bifida.

HEMOGLOBINOPATHIES ET GROSSESSE

Pendant la grossesse, les hémoglobinopathies, particulièrement la drépanocytose, l’hémoglobinose C, la thalassémie beta et la thalassémie alpha peuvent entraîner des complications maternelles ou périnatales (faire un dépistage génétique).

Une drépanocytose préexistante, en particulier à un stade avancé, augmente le risque d’infection chez la mère (le plus souvent, pneumonie, infection du tractus urinaire et endométrite), d’hypertension gravidique, d’insuffisance cardiaque et d’embolie pulmonaire. Un retard de croissance intra-utérin, un accouchement prématuré et la naissance d’un enfant de faible poids sont également fréquents. L’anémie s’aggrave toujours au cours de la grossesse.

La prise en charge de la grossesse chez une femme porteuse d’une drépanocytose est complexe. Les crises douloureuses doivent être traitées par des traitements agressifs. Les exsanguino-transfusions préventives pour maintenir l’Hb A à plus de 60% permettent de réduire le risque de crises drépanocytaires et de complications pulmonaires, mais elles sont rarement conseillées, car elles augmentent le risque d’accidents transfusionnels, d’hépatite, de transmission du VIH et d’iso-immunisation rhésus. Une transfusion est indiquée en cas d’anémie symptomatique, d’insuffisance cardiaque, d’infection bactérienne grave et de complications de travail et de l’accouchement (hémorragie, sepsis).

ASTHME ET GROSSESSE

L’effet de la grossesse sur l’asthme est variable. L’aggravation de l’asthme est plus fréquente que son amélioration, mais la plupart des femmes enceintes n’ont pas crises sévères. L’effet de l’asthme sur la grossesse varie également, mais le risque d’accouchement prématuré et retard de croissance intra-utérin est accru.

La grossesse ne nécessite généralement pas de modification du traitement de l’asthme. Les bronchodilatateurs et corticoides inhalés sont des traitements d’entretien de première intention. La théophylline n’est plus systématiquement recommandée pendant la grossesse. Pour une crise aigue, on peut prescrire 60 mg de méthylprednisolone en IV toutes les 6 heures pendant 24-48 heures, suivies par une prise orale de prednisone en diminuant progressivement les doses.

MALADIES AUTO-IMMUNES ET GROSSESSE

Les pathologies auto-immunes sont 5 fois plus fréquentes chez la femme et semblent atteindre une incidence maximale pendant les années de fertilité. De ce fait, ces pathologies sont fréquemment observées chez la femme enceinte.

Lupus érythémateux disséminé

Le LED peut apparaître pour la première fois pendant la grossesse. La femme qui a eu une fausse couche inexpliquée du deuxième trimestre, un fœtus porteur d’un retard de croissance intra-utérin, un accouchement prématuré ou des fausses couches spontanées à répétitions va plus fréquemment présenter un LED par la suite. L’évolution d’un LED préexistant à la grossesse ne peut pas être prévue, mais le LED peut s’aggraver en particulier après l’accouchement. Les complications peuvent être un retard de croissance intra-utérin, un accouchement prématuré en rapport avec une prééclampsie et un bloc auriculo-ventriculaire congénital chez le fœtus dû à des Ac maternels qui traversent le placenta. L’existence d’une atteinte maternelle rénale ou cardiaque préexistante augmente la morbidité et la mortalité chez la mère. L’insuffisance rénale, l’HTA ou la présence d’Ac antiphospholipides circulants augmentent la mortalité périnatale. L’anticoagulant lupique, présent chez 5-15% des patientes, s’associe à un risque significativement augmenté d’avortement, de mort fœtale in utero et de thrombose maternelle.

Le traitement comprend la prise de prednisone. La posologie est toujours la plus faible possible. Cependant 10-60 mg PO 1 fois/jour sont souvent nécessaires. Il est également habituel d’y associer de l’aspirine (80-150 mg PO 1 fois/jour) et de l’héparine à dose préventive (5 000 – 10 000 unités 2 fois/jour SC). Chez la patiente qui a un LED sévère réfractaire, il faut considérer au cas par cas s’il est nécessaire de continuer les immunosuppresseurs (hydroxychloroquine) pendant la grossesse.

Polyarthrite rhumatoide (PR)

La PR peut se révéler pendant la grossesse ou, bien plus souvent, après l’accouchement. Généralement, une PR préexistante voit son intensité diminuer pendant la grossesse. Le fœtus n’est pas spécifiquement affecté, mais l’accouchement peut être difficile si les hanches ou le rachis lombaire de la femme sont affectés.

Myasthénie

L’évolution est variable pendant la grossesse. Des épisodes fréquents de myasthénie peuvent nécessiter de fortes doses de médicaments anticholinestérasiques (néostigmine), qui peuvent entraîner des symptômes cholinergiques de surdosage (douleurs abdominales, diarrhées et vomissements, grande asthénie). L’atropine peut alors être nécessaire. Parfois la myasthénie est réfractaire au traitement standard et nécessite la prise de corticoides ou d’immunosuppresseurs. Pendant le travail la femme peut nécessiter une ventilation assistée et est extrêmement sensible aux médicaments qui ralentissent la respiration (sédatifs, opiacés, magnésium). Comme les IgG responsables de la myasthénie traversent le placenta, une myasthénie transitoire apparaît chez 20% des nouveaux-nés, voire au-delà si les mères n’ont pas subi de thymectomie.

Purpura thrombopénique auto-immun (PTI)

Le PTI dû aux IgG dirigés contre des Ag plaquettaires maternels, a tendance à s’aggraver pendant la grossesse et augmente la morbidité maternelle. Les corticoides réduisent les taux d’IgG et permettent une amélioration rapide chez la plupart des femmes, cette amélioration ne se poursuit dans le temps que chez seulement 50% d’entre elles. Le traitement immunosuppresseur et la plasmaphérèse réduisent de façon plus forte le taux d’IgG, ce qui induit l’augmentation du taux de plaquettes. La splénectomie n’est que rarement nécessaire et limitée à de rares situations cliniques réfractaires. Elle est au mieux pratiquée pendant le deuxième trimestre, et elle permet une rémission prolongée dans près de 80% des cas. Les Ig en IV augmentent le taux de plaquettes de manière importante, mais sur une courte période. Cette augmentation transitoire peut être mise à profit pour déclencher le travail chez certaines patientes dans ce type de situation. Les transfusions de plaquettes ne sont indiquées que lorsqu’une césarienne est nécessaire et que le taux des plaquettes maternelles est inférieur à 50 000 / ml.

CANCER ET GROSSESSE

La grossesse ne doit pas retarder le traitement du cancer. Le traitement est similaire à celui proposé en dehors de la grossesse, sauf pour les cancers rectaux et gynécologiques.

Les tissus embryonnaires ayant un développement rapide caractérisé par un turnover élevé de l’ADN ont de grandes similitudes avec les tissus cancéreux et sont donc très sensibles aux médicaments anti-cancéreux. De nombreux antimétabolites et agents alkylants (busulfan, chlorambucil, cyclophosphamide, 6-mercaptopurine, méthotrexate) peuvent entraîner des anomalies chez le fœtus. Le méthotrexate en particulier s’avère problématique. L’utiliser pendant le premier trimestre augmente le risque de fausses couches spontanées et, si la grossesse se poursuit, de malformations congénitales multiples. Ce risque de lésion fœtale dû au traitement pousse certaines femmes à choisir l’avortement bien que dans la majorité des cas la grossesse ait une issue favorable.

Cancer du rectum

Les cancers rectaux peuvent nécessiter une hystérectomie comme geste chirurgical complémentaire afin d’assurer l’éradication complète de la tumeur. Si le traitement survient après 28 SA, la césarienne est effectuée avant l’hystérectomie pour sauver le nourrisson.

Cancer du col de l’utérus

La grossesse ne semble pas être un facteur d’aggravation du cancer du col de l’utérus. Le cancer du dol peut se développer pendant la grossesse, et un frottis cervico-vaginal anormal ne doit pas être systématiquement attribué à la grossesse. Un frottis anormal doit être suivi d’une colposcopie associée à des biopsies dirigées si nécessaire. Habituellement la conisation est évitée au cours de la grossesse. Si la biopsie montre une dysplasie légère, l’accouchement normal est possible, et un contrôle à distance peut être pratiqué à partir de 6 semaines après l’accouchement. Une dysplasie sévère ou un carcinome in situ imposent la pratique d’autres bilans pendant la grossesse. La colposcopie est généralement interprétable au cours de la grossesse, mais les biopsies sont parfois nécessaires. Dans les cas de cancers invasifs, certaines recommandations évoquent la réalisation d’une hystérectomie immédiatement après l’accouchement. Cette recommandation dépend du stade de la maladie invasive. Cependant d’autres recommandations évoquent de retarder le traitement jusqu’à 6 semaines après l’accouchement du fait des risques en rapport avec une hystérectomie réalisée au décours de l’accouchement (risque hémorragique majoré).

Dans les cas de cancer micro-invasif, le traitement est souvent repoussé jusqu’après l’accouchement, permettant parfois d’avoir recours à une chirurgie conservatrice. Si un cancer invasif est diagnostiqué au début de la grossesse, il est généralement recommandé de débuter immédiatement le traitement indiqué pour ce cancer. Si un cancer invasif est diagnostiqué après 20 SA et que la femme accepte un surcroît de risque qu’il est toutefois difficile de quantifier, le traitement peut être repoussé jusqu’au troisième trimestre 32 SA) afin d’atteindre la maturité fœtale sans pour autant trop majorer les risques d’un traitement effectué avec retard prolongé. Dans certains cancers, la chimiothérapie peut induire la régression de la tumeur, ce qui permet au fœtus d’atteindre un stade de viabilité avant le traitement définitif (chirurgie ou radiothérapie). L’accouchement se fait généralement par césarienne, mais l’accouchement par voie basse, bien que controversé, n’a pas fait la preuve d’un risque majoré.

Autres cancers gynécologiques

Après 12 semaines de grossesse, il est difficile de détecter un cancer de l’ovaire. En effet les ovaires et l’utérus sortent du bassin, et il est difficile de les palper. Le cancer de l’ovaire pendant la grossesse peut être à l’origine du décès de la patiente avant la fin de la grossesse en cas de stade avancé. La femme atteinte du cancer doit subir une ovariectomie bilatérale dès que possible. Les cancers de l’endomètre et des trompes de Fallope sont rarement observés pendant la grossesse.

Leucémies et maladie de Hodgkin

Ces pathologies sont peu fréquentes pendant la grossesse. Les médicaments anticancéreux généralement utilisés dans ce type de pathologies augmentent le risque de perte fœtale et de malformations congénitales. Une leucémie en cours de grossesse peut rapidement devenir fatale. Le traitement est initié dès que possible sans attendre un stade de maturité fœtale plus avancé. Si la maladie de Hodgkin est limitée à la région sus-diaphragmatique, la radiothérapie peut être utilisée en protégeant l’abdomen. Si le lymphome a une extension sous-diaphragmatique, l’avortement peut être recommandé.

Cancer du sein

La congestion mammaire pendant la grossesse peut rendre la détection du cancer du sein difficile. Toute lésion solide ou kystique du sein découverte au cours de la grossesse doit être évaluée.

   

DIABETE ET GROSSESSE

Traitement pendant la grossesse

Prise en charge des complications

Travail et accouchement

TABLEAU – PRISE EN CHARGE DU DIABETE SUCRE PENDANT LA GROSSESSE

TABLEAU – MEDICAMENTS AVEC EFFETS SECONDAIRES PENDANT LA GROSSESSE

CARDIOPATHIES ET GROSSESSE

Physiopathologie

Symptomatologie

Diagnostic et traitement

Insuffisance cardiaque

Arythmies

Prophylaxie de l’endocardite

RETRECISSEMENT ET INSUFFISANCE VALVULAIRE

Traitement

Rétrécissement mitral

Rétrécissement aortique

AUTRES TROUBLES CARDIAQUES AU COURS DE LA GROSSESSE

Prolapsus valvulaire mitral

Cardiopathies congénitales

Myocardiopathie gravidique

AFFECTIONS HEPATIQUES PENDANT LA GROSSESSE

Hépatite virale aigue

Hépatite chronique active

Cholesterase (prurit) gravidique

Stéatose hépatique aigue de la grossesse

Prééclampsie

Affections hépatiques chroniques

HYPERTENSION ARTERIELLE ET GROSSESSE

Diagnostic et traitement

MALADIE INFECTIEUSE ET GROSSESSE

Vaginose bactérienne

Herpès génital

Antibactériens