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Endometriose

ENDOMETRIOSE

L’endométriose est une maladie bénigne dans laquelle du tissu endométrial fonctionnel est implanté hors de la cavité utérine. Les symptômes dépendent de la topographie des implantations et peuvent comprendre la dysménorrhée, la dyspareunie, la stérilité, une dysurie et la douleur pendant la défécation. Le diagnostic se fait grâce à une biopsie, généralement via laparoscopie. Le traitement comprend des médicaments anti-inflammatoires, des médicaments qui inhibent la fonction ovarienne et la croissance du tissu endométrial, l’exérèse chirurgicale et l’ablation des implantations endométriques et, en cas d’atteinte sévère s’il n’y a pas de désir d’enfant, l’hystérectomie et l’ovariectomie.

L’endométriose est généralement limitée aux zones péritonéales ou séreuses des organes intra-abdominaux, fréquemment les ovaires, les ligaments larges, le cul-de-sac de Douglas et les ligaments utéro-sacrés. Les sites moins fréquents comprennent les séreuses de l’intestin grêle et du colon, des uretères, de la vessie, le vagin, le col de l’utérus, les cicatrices chirurgicales, la cavité pleurale et le péricarde. L’hémorragie des lésions péritonéales peut initier un processus inflammatoire suivi de dépôts de fibrine et de la formation d’adhérences et conduit finalement à une distorsion des surfaces péritonéales des organes et de l’anatomie pelvienne normale.

Etiologie et physiopathologie

L’hypothèse la plus largement acceptée est que les cellules endométriales sont transportées de la cavité utérine pour s’implanter par la suite en des sièges ectopiques. Un flux rétrograde de tissu menstruel à travers les trompes de Fallope pourrait transporter des cellules endométriales dans la cavité péritonéale. Les systèmes lymphatique et circulatoire pourraient transporter les cellules endométriales à distance par exemple dans la cavité pleurale. Une autre hypothèse est celle d’une métaplasie coelomique : l’épithélium coelomique est transformé en glande ressemblant à de l’endomètre.

A l’examen microscopique, les implantations endométriosiques comprennent des glandes et un stroma endométrial, identiques à l’endomètre intra-utérin. Ces tissus contiennent des récepteurs oestrogéniques et progestéroniques et ainsi, croissent, se différencient et saignent généralement en réponse à des modifications des taux des hormones ovariennes pendant le cycle menstruel.

L’incidence de l’endométriose est augmentée chez les personnes apparentées au premier degré, ce qui suggère que l’hérédité est un facteur causal. L’incidence est également augmentée chez la femme qui retarde la grossesse, qui a des cycles menstruels raccourcis (moins de 27 jours) avec des règles anormalement longues (plus de 8 jours) ou qui a des malformations de l’appareil génital.

L’incidence rapportée est variable mais est probablement de près de 10-15% chez la femme réglée âgée de 25-44 ans. L’âge moyen lors du diagnostic est 27 ans, mais l’endométriose apparaît également chez l’adolescente. Près de 25 et 50% des femmes stériles ont une endométriose. Chez la patiente atteinte d’endométriose sévère et présentant des modifications anatomiques du pelvis, l’incidence de la stérilité est élevée du fait des difficultés de capture de l’ovocyte et de l’altération des mécanismes tubaires de transport. Certaines patientes présentant une endométriose modérée n’ont aucune anomalie pelvienne mais sont cependant stériles. Chez ces patientes la fertilité peut être diminuée du fait de l’augmentation de l’incidence d’anomalies de la phase lutéale ou du syndrome du follicule ovarien lutéinisant non rompu (Luf syndrome), de la production de prostaglandines péritonéales ou d’une hausse de l’activité des macrophages péritonéaux (aboutissant à une phagocytose ou parce que l’endomètre est non réceptif.

Les facteurs protecteurs potentiels semblent être la multiparité, l’utilisation de contraceptifs oraux peu dosés (continus ou cycliques), l’exercice régulier (en particulier s’il est débuté avant l’âge de 15 ans, s’il est effectué plus de 7 heures par semaine ou les deux).

Symptomatologie

La douleur pelvienne, les masses pelviennes, l’altération des règles et la stérilité sont des syndromes caractéristiques. Des douleurs sus-pubiennes peuvent se développer, avant ou pendant les règles, en particulier après nombre d’années de règles indolores. Une telle dysménorrhée secondaire est un signe diagnostique important.

Les implants sur le côlon ou l’intestin peuvent entraîner une défécation douloureuse, un météorisme abdominal ou des rectorragies pendant les règles. Celles de la vessie peuvent entraîner une dysurie, une hématurie, une douleur sus-pubienne ou une association de ces symptômes pendant la miction. Les implantations sur l’ovaire peuvent former un kyste de 2-10 cm et localisé sur un ovaire (endométriome). Les implantations sur les annexes peuvent former des adhérences donnant naissance à une masse pelvienne. Parfois un endométriome se rompt ou fuit, en traînant une douleur abdominale aigue et des symptômes péritonéaux. L’endométriose non pelvienne peut entraîner une vague douleur abdominale.

L’examen pelvien peut être normal ou rarement peut mettre en évidence des lésions visibles au niveau de la vulve ou du col, dans le vagin, au niveau de l’ombilic et sur les cicatrices chirurgicales. Au total on peut observer un utérus rétroversé et fixé, des ovaires augmentés de volume, des masses ovariennes fixées, une cloison recto-vaginale épaissie, une induration du cul-de-sac vaginal postérieur ou des nodosités des ligaments utéro-sacrés.

Diagnostic

Le diagnostic est suspecté sur la base de symptômes caractéristiques, par un TV, mais peut être confirmé par une biopsie, généralement faite par coelioscopie mais parfois par laparotomie. Il peut encore être fait par une rectosigmoidoscopie ou une cystoscopie. Le diagnostic d’endométriose nécessite la présence à la fois de glandes endométriales et de stroma. L’aspect macroscopique (clairs, rouge, bruns ou noirs) et la taille de ces implantations varient pendant le cycle menstruel. Cependant généralement des zones d’endométriose du péritoine pelvien sont ponctuées de points rouges, bleus ou brun violacé qui ont plus de 5 mm de diamètre.

D’autres procédures diagnostiques (comme l’écho-doppler, le lavement baryté, l’IUV, le TDM ou l’IRM) mettent parfois en évidence l’extension de l’endométriose et permettent de surveiller son évolution mais elles ne sont pas spécifiques ou utiles au diagnostic. Les marqueurs sériques de l’endométriose (comme le CA 125 [plus de 35 unités/ml] et Ac anti-endométriaux) peuvent aider le médecin à la surveillance de la maladie mais nécessitent une évaluation ultérieure avant d’être utilisés systématiquement. Des examens complémentaires pour rechercher les autres facteurs de stérilité peuvent être indiqués (voir article stérilité sur ce blog).

La classification par stades de la maladie aide les médecins à établir une stratégie thérapeutique et à évaluer la réponse au traitement. L’endométriose peut être classée en grade I (minime), II (modérée), III (moyenne) ou IV (grave), basé sur le nombre, la topographie et la profondeur des implantations et la présence d’adhérences vélamenteuses ou denses .

TABLEAU – STADES DE L’ENDOMETRIOSE

STADE MALADIE DESCRIPTION

I Minime Quelques implants

II Légère Plus d’implants, légèrement plus profonds

III Modérée De nombreux implants profonds, de petits endométriomes sur un ovaire ou sur les deux, et des adhérences légères

IV Grave De nombreux implants profonds, de grands endométriomes sur un ovaire ou les deux, et de nombreuses adhérences denses, parfois avec le rectum adhérant à la face dorsale de l’utérus

Un autre système de classification par stades est basé principalement sur la douleur pelvienne. Néanmoins parce que dans les systèmes de classification par stades, la variabilité inter et intra-observateur est élevée, une méthode plus fiable qui permette de différencier le stade de la maladie est actuellement recherchée.

Traitement

Le soulagement des symptômes débute avec des AINS. Un traitement plus définitif doit être individualisé selon l’âge de la patiente, les symptômes, le désir de conserver sa fertilité et l’extension de la maladie. Les options comprennent des médicaments qui bloquent la fonction ovarienne et la tumeur et l’activité des implantations endométriosiques, une résection chirurgicale conservatrice d’autant de tissu que possible et un traitement chirurgical conservateur associé à des médicaments. Si la maladie est sévère ou si la patiente approche ou a dépassé la ménopause, une hystérectomie abdominale totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale peut être effectuée. Les médicaments et le traitement chirurgical conservateur sont des traitements symptomatiques.

Chez la plupart des patientes, l’endométriose récidive après l’arrêt du traitement sauf si la fonction ovarienne est définitivement et complètement supprimée.

[La suppression de la fonction ovarienne dans l’objectif de faire cesser l’endométriose (voir ici: http://www.santeweb.ch/santeweb/Sujets_Prioritaires/Endometriose/Forum_de_discussion/L_endometriose_cause_dinfertilite.php) 

cause évidemment une stérilité. Cela est l’inverse de la phrase ci-dessus : « Près de 25 et 50% des femmes stériles ont une endométriose »]

Les médicaments qui inhibent la fonction ovarienne et la croissance des tissus de l’endomètre comprennent des contraceptifs oraux continus fréquemment utilisés, des agonistes de la gonadolibérine (GnRH) et le danazol.

TABLEAU – MEDICAMENTS UTILISES POUR TRAITER L’ENDOMETRIOSE

CLASSE MEDICAMENTS DOSE EFFETS INDESIRABLES

Contraceptifs oraux contenant l’association oestrogènes/progestatif Ethinyl oestradiol plus un progestatif

Progestatif Acétate de médroxy-progestérone

Androgène Danazol

Agonistes de la GnRH Leuprolide

Dépôt de leuprolide

Nafaréline

GnRH=hormone de libération des gonadotrophines (gonadolibérine).

Les agonistes de la GnRH suppriment de manière transitoire la production d’oestrogènes. Cependant le traitement se limite à moins de 6 mois car l’utilisation à long terme peut induire une ostéopénie. Si le traitement dure plus de 4-6 mois, une add-back thérapie peut être associée. Il s’agit le plus souvent de la prise quotidienne d’un contraceptif oral à faible dose. Le danazol est un androgène synthétique qui inhibe l’ovulation. Cependant ses effets secondaires indésirables androgéniques limitent son utilisation. Les contraceptifs oraux administrés en continu ou de manière cyclique après le traitement médical avec danazol ou avec les agonistes GNRH peuvent ralentir l’évolution de la maladie et sont justifiés chez la femme désirant retarder une grossesse. Après un traitement médicamenteux, le taux de fertilité est de 40-60%. On ne sait pas clairement si le traitement de l’endométriose minime ou légère améliore le taux de fertilité.

Les cas modérés à sévères sont traités le plus efficacement par l’exérèse du plus grand nombre possible d’implants, tout en préservant le potentiel de reproduction. Les indications de la chirurgie comprennent la présence d’endométriomes, d’adhérences pelviennes importantes, d’obstruction des trompes, de douleur pelvienne invalidante et un désir de conserver la fertilité. Les techniques microchirurgicales sont utilisées pour prévenir les adhérences. La coelioscopie peut parfois être utilisée pour enlever les lésions. Les lésions péritonéales ou ovariennes peuvent parfois être cautérisées, vaporisées ou excisées avec un laser. Les taux de fertilité après ce traitement sont inversement proportionnels à la gravité de l’endométriose et sont de 40-70%. Si l’exérèse est incomplète, l’utilisation de contraceptifs oraux ou d’agonistes de la GnRH peut accroître la fertilité après leur arrêt. La résection laparoscopique des ligaments utérosacrés par l’électrochirurgie ou le traitement par laser peut diminuer l’intensité de la douleur sus-pubienne. Chez certaines patientes, une résection du nerf présacré a été proposée.

La chirurgie radicale doit être réservée à la patiente ayant une douleur pelvienne non améliorable et qui ne désire plus de grossesse. A la suite de l’hystérectomie sans conservation ovarienne, les œstrogènes peuvent être débutés après l’intervention chirurgicale ou être retardés de 4-6 mois si des lésions importantes demeurent. Un progestatif continu comme l’acétate de médroxyprogestérone 2,5 mg PO 1 fois/j doit être administré avec des oestrogènes, car si les oestrogènes sont administrés seuls, le tissu résiduel peut se développer et une hyperplasie ou un cancer peuvent se développer.

ENDOMETRIOSE

Développement, hors de son emplacement habituel, de tissu endométrial normal, càd de muqueuse utérine avec son chorion, ses glandes et parfois ses fibres musculaires lisses. L’endométriose siège le plus souvent au niveau du corps utérin, soit près de la cavité (e. interne ou adénomyose), en fonçant de petits diverticules dans le muscle utérin, soit dans l’épaisseur de celui-ci (e. diffus), soit sous le péritoine (e. externe). L’e. externe peut siéger aussi en dehors de l’utérus, dans la trompe (et alors favoriser une grossesse tubaire), dans le ligament large, l’ovaire, le rectum et même en dehors du petit bassin (tube digestif, peau, etc.). Cette muqueuse utérine ectopique réagit aux incitations hormonales. Parfois l’e. se présente sous une forme circonscrite, nodulaire ou tumorale : c’est l’adénomyome utérin ou endométriome. V. endométriome. – e. cytogène ou stromale syn. Myose stromale (endolymphatique). Variété d’e. formée de cordons de chorion cytogène, considérée par certains comme une variété de sarcome de l’endomètre à évolution lente.

ENDOMETRIOME

Syn. endométrioide, solénome, adénomyome utérin. Variété nodulaire circonscrite d’endométriose pouvant être incluse dans le myomètre ou constituer un polype situé dans la cavité utérine. Tumeur bénigne se développant presque toujours au niveau du tractus génital chez la femme non ménopausée et formée d’éléments normaux aberrants de la muqueuse utérine (v. endométriose). Suivant la prédominance de l’épithélium cylindrique, du stroma ou des fibres musculaires lisses, on décrit des solénomes kystiques, des fibrosolénomes, des myosolénomes. Comme l’endomètre normal, ces tumeurs subissent les modifications cycliques imposées par l’activité de l’ovaire. Elles sont capables de s’accroître en surface et en profondeur. On a pensé qu’elles se développaient aux dépens de débris embryonnaires mullériens, wolfiens ou coelomiques. On croit qu’elles résultent plutôt de l’essaimage, par voie tubaire ou sanguine, de fragments d’endomètre. – e. erratique. Variété rare d’e. développée sur l’intestin ou, exceptionnellement la vessie, l’ombilic, une cicatrice, etc.