Gynéco-obstétrique médicaments

Publié le 11 décembre 2012 par SanteFemme

QUEL ANXIOLYTIQUE CHOISIR EN COURS DE GROSSESSE

En pratique

* Quel que soit le terme de la grossesse, on choisira si possible :

Soit l’oxazépam (Seresta ®) (benzodiazépine), soit l’hydroxyzine (Atarax ®) (antiH1 sédatif) [NON].

En cas d’inefficacité des options précédentes, on pourra avoir recours à une autre benzodiazépine : bromazépam (Lexomil ®), alprazolam (Xanax ®), diazépam (Valium ®), lorazépam (Temesta ®), prazépam (Lysanxia ®), nordazépam (Nordaz ®), clorazépate (Tranxène ®) ou clobazam (Urbanyl ®).

Dans les troubles anxieux généralisés, on pourra utiliser un antidépresseur (cf ci-dessous).

* On choisira la dose efficace la plus faible possible. Cependant, « sous-doser » une patiente en raison de la grossesse est souvent une mauvaise approche. En effet, ceci risque de déséquilibrer la femme enceinte sans éviter systématiquement des effets indésirables potentiels chez l’enfant

* Si le traitement est poursuivi jusqu’à l’accouchement, la survenue éventuelle de troubles néonatals transitoires sera prise en compte lors de l’examen du nouveau-né (cf."Etat des connaissances" ci-dessous).

Etat des connaissances

* Aspect malformatif

A ce jour, aucun effet malformatif n’est attribué à l’exposition aux benzodiazépines au cours du 1er trimestre de la grossesse.

Les données sur les femmes enceintes exposées à l’hydroxyzine au 1er trimestre sont nombreuses et rassurantes.

* Aspect fœtal

Une diminution des mouvements actifs fœtaux et/ou de la variabilité du rythme cardiaque fœtal a parfois été observée lors de prises d’une benzodiazépine aux 2ème et/ou 3ème trimestres de grossesse, en particulier à fortes doses. Ces signes sont réversibles à l’arrêt ou à la diminution du traitement.

* Aspect néonatal

Les benzodiazépines utilisées jusqu’à l’accouchement peuvent être responsables chez le nouveau-né de différents types d’évènements transitoires.

Des signes d’imprégnation tels qu’une hypotonie axiale et des troubles de la succion entraînant une mauvaise prise de poids, peuvent survenir, même à faibles doses. Ces signes sont réversibles, mais peuvent durer de 1 à 3 semaines en fonction de la demi-vie de la benzodiazépine. Dans les situations exceptionnelles où des doses très élevées de benzodiazépines sont utilisées juste avant l’accouchement, une dépression respiratoire ou des apnées ainsi qu’une hypothermie peuvent également apparaître chez le nouveau-né.

Un syndrome de sevrage néonatal est possible lors de traitements chroniques, même à faibles doses, poursuivis jusqu’à l’accouchement ou arrêtés brutalement quelques jours avant. Il est caractérisé notamment par une hyperexcitabilité, une agitation et des trémulations néonatales, survenant à distance de l’accouchement. Son délai d’apparition dépend de la demi-vie d’élimination du médicament. Plus celle-ci est longue, plus le délai est important.

L’administration d’hydroxyzine à forte posologie jusqu’à l’accouchement est susceptible d’entraîner des effets atropiniques ou sédatifs chez le nouveau-né.

Si un antidépresseur inhibiteur de recapture de la sérotonine (IRS) est nécessaire, une des molécules suivantes peut être utilisée, quel que soit le terme de la grossesse : fluoxétine (Prozac®), sertraline (Zoloft®), citalopram (Seropram®) ou escitalopram (Seroplex®). [Lien]

http://www.esculape.com/gynecologie/grossesse_anxiolytiques.html

Hydroxyzine

Mise à jour : 27 juin 2012

ATARAX®

L’hydroxyzine est un antihistaminique H1 sédatif.

Ses effets indésirables sont notamment de type atropinique.

Sa demi-vie d’élimination est longue (jusqu’à 20 heures chez l’adulte).

ETAT DES CONNAISSANCES

• Aspect malformatif◦ Les données publiées chez les femmes exposées à l’hydroxyzine au 1er trimestre de grossesse sont très nombreuses et rassurantes.

• Aspect néonatal◦ L’hydroxyzine passe le placenta. Les concentrations chez le nouveau-né sont équivalentes à celles de la mère.

◦ L’administration d’hydroxyzine à forte posologie (≥ 100 mg/j) jusqu’à l’accouchement est susceptible d’entraîner des effets atropiniques (agitation, trémulations) ou sédatifs chez le nouveau-né.

EN PRATIQUE

• En prévision d’une grossesse◦ Dans l’allergie :■ On peut utiliser l’hydroxyzine ponctuellement.

■ S’il s’agit d’un traitement au long cours, on préférera un anti-H1 dont le profil de tolérance est meilleur pour le nouveau-né lors de prises en fin de grossesse (non atropinique et peu sédatif) : cétirizine (Virlix®), desloratadine (Aerius®), fexofénadine (Telfast®), lévocétirizine (Xyzall®) ou loratadine (Clarityne®).

◦ Dans l’anxiété, l’hydroxyzine pourra être maintenue à posologie minimum efficace. On pourra également recourir à une benzodiazépine comme l’oxazépam (Séresta®).

• En cours de grossesse◦ Rassurer la patiente quant au risque malformatif de l’hydroxyzine.

◦ Si un traitement doit être poursuivi :■ Dans l’allergie :■ On peut utiliser l’hydroxyzine ponctuellement.

■ Dans l’anxiété : l’hydroxyzine pourra être maintenue toute la grossesse à posologie minimum efficace. On pourra également recourir à une benzodiazépine comme l’oxazépam (Séresta®).

■ Si le traitement est poursuivi à forte posologie jusqu’à l’accouchement, en informer l’équipe de la maternité pour lui permettre d’adapter l’accueil du nouveau-né (cf. Etat des connaissances).

• Allaitement◦ Il n’y a pas de donnée publiée sur hydroxyzine et allaitement.

◦ L’hydroxyzine a des propriétés sédatives et atropiniques. De plus, sa demi-vie d’élimination est longue, jusqu’à 20 heures chez l’adulte.

◦ Au vu de ces éléments :■ Dans l’allergie, il est préférable d’utiliser un autre antihistaminique pendant l’allaitement. Pour les alternatives, cliquez ici

■ Dans l’anxiété, l’utilisation ponctuelle de l’hydroxyzine pourra être envisagée chez une femme qui allaite. Par contre son utilisation répétée est déconseillée.

http://www.lecrat.org/articleSearch.php3?id_groupe=12

INSOMNIE ET GROSSESSE

Dr H. Raybaud - 2009

Pendant la grossesse les troubles du sommeil sont fréquents et une majorié de femmes supporte stoïquement cet inconvénient.

Si la demande est réelle, plutôt qu'utiliser une phytothérapie sur laquelle il existe peu de données fiables on peut prescrire sans danger pour le foetus le Donormyl [NON] (surtout s'il existe des nausées [Lire]), l'Atarax [NON] et certaines benzodiazépines [Lire].

http://www.esculape.com/gynecologie/grossesse_insomnie.html

Doxylamine

Mise à jour : 1er février 2012

DONORMYL®

La doxylamine est un antihistaminique H1 sédatif.

Ses effets indésirables sont notamment atropiniques.

Elle est utilisée dans les troubles du sommeil.

Au Canada, la doxylamine est le traitement de référence des nausées et vomissement de la grossesse (20 mg le soir plus 10 mg le matin et l’après-midi si nécessaire). Elle n’a pas l’AMM dans cette indication en France.

ETAT DES CONNAISSANCES

• Aspect malformatif◦ La doxylamine est l’hypnotique et l’antiémétique le mieux connu en début de grossesse. En effet, les données publiées chez les femmes enceintes exposées au 1er trimestre sont très nombreuses et rassurantes.

• Aspect néonatal◦ A ce jour, aucun effet néonatal atropinique ou sédatif n’a été rapporté lors d’expositions à la doxylamine en fin de grossesse, mais les données publiées sont peu nombreuses.

EN PRATIQUE

• En prévision d’une grossesse◦ Il n’est pas justifié de remplacer ou d’arrêter la doxylamine.

• Traiter une femme enceinte◦ Dans l’insomnie ainsi que dans les nausées et vomissements, la doxylamine peut être utilisée (20 mg le soir plus 10 mg le matin et l’après-midi si nécessaire) quel que soit le terme de la grossesse.

• Découverte d’une grossesse pendant le traitement◦ Rassurer la patiente quant au risque malformatif de la doxylamine.

◦ Dans l’insomnie ainsi que dans les nausées et vomissements, si un traitement doit être poursuivi, la doxylamine peut être utilisée quel que soit le terme de la grossesse.

• Allaitement◦ Il n’y a pas de donnée publiée sur doxylamine et allaitement.

◦ La doxylamine a des propriétés sédatives et atropiniques. De plus, sa demi-vie d’élimination est longue (10 heures chez l’adulte).

◦ Au vu de ces éléments, il est préférable d’utiliser un autre hypnotique pendant l’allaitement. Pour les alternatives, cliquez ici

http://www.lecrat.org/articleSearch.php3

CYSTITE INTERSTITIELLE

MAJ 07/2007

Le terme de cystite interstitielle est réservé aux inflammations de la paroi vésicale sans étiologie (idiopatiques). C'est une maladie rare essentiellement féminine (1 homme pour 9 femmes.)

SEMIOLOGIE

La symptomatologie peut en imposer pour cystite microbienne classique:

---- Envie fréquente et douloureuse d'uriner (jour et nuit)

---- La miction soulage la douleur qui réapparaît quand la vessie se remplit à nouveau. --

---- Incontience par miction impérieuse.

MAJ 2010 (Berry SH et coll. : Development, validation and testing of an epidemiological case definition of interstitial cystitis/painful bladder syndrome. J Urol 2010 ; 183 : 1848-52.)

Le consensus s'est fait pour définir la cystite interstitielle par l'association de 2 types de troubles :

douleur et inconfort pelvien partant de la région sus-pubienne et irradiant vers le haut des cuisses, qui s’accentuent quand la vessie se remplit et s’améliorent après vidange vésicale ;

pollakiurie tant diurne que nocturne (> 10 mictions /jour).

Les mictions impérieuses sont un appoint au diagnostic, à condition qu’elles soient motivées par le souci de soulager la douleur et non par la crainte de fuites.

BIOLOGIE

---- Il n'y a pas d'infection urinaire.

---- Une cytologie urinaire est licite

---- Une cystite herpétique doit être recherchée

---- Une infection gynécologique doit être également recherchée (Chlamydiae)

---- L'utilisation des protections internes peut être impliquée

DIAGNOSTIC

---- La cystoscopie montre des pétéchies et des petits saignements sous-muqueux, signe pathognomonique de cette maladie.

---- Une biopsie vésicale est effectuée de principe

ETIOLOGIE.

Elle reste inconnue. Les plus souvent évoquées sont :

Infectieuses mais aucun germe ou virus n'a fait sa preuve

Une anomalie de la perméabilité de la muqueuse vésicale qui laisserait passer des substances toxiques pour la paroi vésicale.

Un processus inflammatoire...... ce qui ne fait que déplacer le problème

Toxique

Auto-immune : de nombreux éléments peuvent faire penser que la cystite interstitielle est une maladie auto-immune mais le traitement basé sur cette théorie est resté sans succès.

Psychologique mais il ne faut pas confondre cause et conséquence... une fibromyalgie doit être recherchée

Endocrinologique. Les symptômes de la cystite interstitielle pourraient dépendre d'un déséquilibre du rapport oestrogène/progestérone.

TRAITEMENT

Il combine l'hydrodistension vésicale sous anesthésie générale à des instillations endovésicales de certains médicaments comme le DMSO (diméthyl sulfoxide) associé à des corticoides ou de l'héparine dont le but est d'abraser la muqueuse détériorée pour permettre la restauration d'une nouvelle muqueuse saine.

Les traitements par voie générale sont basés sur les hypothèses physiopathologiques : les antihistaminiques Atarax* (hydroxyzine) ont une action inhibitrice des cellules mastocytes.

http://www.esculape.com/uronephro/cystiteinterstitielle.html

GROSSESSE ET VOMISSEMENTS

MAJ 05/07

9 femmes enceintes sur 10 ont des nausées mais seulement 15 à 20% elles vomissent encore au delà de 14 semaines d'aménorrhée.

1 à 5/1000 des femmes enceintes présentent des vomissements graves.

Voir également : RGO et grossesse

SEMIOLOGIE

Apparition de nausées en début de grossesse plus ou moins associées à des vomissements. Elles débutent généralement vers la 6ème semaine d'amenorrhée et durent jusqu'à 3 mois.

Deux tableaux cliniques peuvent se rencontrer :

Vomissements avec bon état général, résolutifs spontanément, souvent matinaux. Ils surviennent après le 1er mois et durent environ 3 mois,

Vomissements gravidiques incoercibles, prolongés, avec amaigrissement.

La parturiente présente des troubles hydro-électrolytiques avec des signes de déshydratation. Ces vomissements surviennent tout au long de la journée.

Leur amélioration est souvent longue avec des rechutes fréquentes.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Pathologie digestive (occlusion, appendicite, ulcère...)

Hyperthyroïdie

HTIC (traumatisme crânien)

Hépatopathie (hépatite virale)

Toxémie gravidique.

TRAITEMENT

Vomissements mineurs

.Rassurer,

Conseiller 5 repas, petits, fractionnés,

Pas trop de boissons mais le Coca Cola parait favorable

Arrêter le tabac

Saler les aliments normalement , arrêter le fer,

Selon le Le Centre de Référence sur les Agents Tératogènes (CRAT):

On préférera la doxylamine (Donormyl ®), antihistaminique H1 très bien évalué en cours de grossesse. En France, la doxylamine n’a pas l’AMM dans cette indication, mais au Canada c’est l’antiémétique de référence chez la femme enceinte.

Si la doxylamine se montre peu efficace ou mal tolérée, le métoclopramide (Primpéran ®) pourra être utilisé quel que soit le terme de la grossesse.

En cas d’inefficacité de ces options, on pourra avoir recours à la dompéridone quel que soit le terme de la grossesse. www.lecrat.org

En seconde intention on pourra utiliser DOGMATIL 50 x3/jour l'HALDOL ® 1 à 3 mg/jour.

On préférera si possible un neuroleptique mieux connu chez la femme enceinte comme l’halopéridol (Haldol ®) ou la chlorpromazine (Largactil ®) quel que soit le terme de la grossesse.

En cas d’inefficacité ou de mauvaise tolérance de ces options, l’utilisation du sulpiride peut être envisagée en cours de grossesse à posologie efficace.

Intérêt du DONORMIL ° (La revue Prescrire)

Vomissements graves

Hospitaliser la parturiente (examen neurologique et digestif attentifs),

.Demander un ionogramme et un bilan hépatique,

Isoler dans le noir et le calme sans contacts extérieurs,

.Perfuser avec 2,5 litres de sérum/jour,

Imposer le repos intestinal (ne pas autoriser d'apports alimentaires).

http://www.esculape.com/gynecologie/grossessevomissem.html

DIABETE et GROSSESSE

Sources : Lettre de diabeto SEDNMR - Dr I. Augustin-Pascalis- Documentation Servier - Documenation OMS

Voir également : Afediam.org ou copie locale ICI

DIABETE CONNU AVANT LA GROSSESSE

Pour le bébé, Le rôle néfaste de l'hyperglycémie existe tout le long de la grossesse: Dès la conception

Lors de l'organogenèse

Lors du développement foetal. L'hyperinsulinisme entraîne macrosomie, retard de maturation pulmonaire, hypoxie tissulaire, hypertrophie cardiaque

Lors de l'accouchement : risque sevère d'hypoglycémie néonatale

La prise en charge est donc fondamentale que ce soit dans le DID et DNID

La "durée idéale" d'une grossesse chez une femme diabétique est de 12 (douze) mois

Il est en effet bénéfique que le diabète soit bien équilibré 2 à 3 mois avant la conception. Cette mise en condition doit donc associer une revue de la diététique, une interruption des anti-diabétiques oraux et une mise en route d'une insulinothérapie optimisée par plusieurs injections et autocontrôle glycémique.

Ce passage à l'insuline d'un DNID nécessite généralement une hospitalisation de quelques jours pour une revue de la diététique, l'apprentissage de l'auto-contrôle et des injections.

Durant la grossesse, consultation et/ou hospitalisation brèves répétées pour :

Remise au point diététique

Contrôle du poids et de la TA

Fond d'oeil en début de grossesse et vers 26/28 semaines d'aménorhée (SA)

Recherche d'une infection urinaire

DIABETE GESTATIONNEL

On appelle diabète gestationnel tout diabète découvert au cours d'une grossesse que ce soit

Un DNID méconnu et découvert lors du bilan initial. Il existe alors un risque majeur de malformations foetales par hyperglycémie chronique au moment de la conception.

Une intolérance aux hydrates de carbone apparaissant à partir de 26 SA par insulino-résistance aggravée par la prolactine et l'hormone de croissance placentaire. Outre les complications à court terme, les femmes présentant un diabète gestationnel ont, plusieurs années plus tard, un risque accru de DNID. Les enfants nés de mère ayant eu un diabète gestationnel ont un risque majoré d'obésite et vraisemblamement de DNID..

DEPISTAGE - DIAGNOSTIC

Actuellement il n'existe pas de consensus international sur la stratégie de dépistage et les critères de diagnostic.

Qui dépister ? Pour être efficace, le dépistage doit être systématique car 30 à 50 % des femmes atteintes de diabète gestationnel n'ont pas de facteur de risque connu.

Quand dépister

Le dépistage généralisé doit être pratiqué lors de la visite du 6ème mois càd entre 24 et 28 semaines d'aménorrhée.

En cas facteurs de risque (âge > 35 ans, antécédent familial de diabète, antécédent de mort-né, de malformation, macrosomie, prééclampsie, éclampsie, obésité, de prise de poids excessive), il est recommandé de pratiquer un premier dépistage dès le début de la grossesse puis au 6ème et 7ème mois.

Comment dépister

En France, le Collège des Gynécologues Obstétriciens) recommande la stratégie en deux temps de O'SULLIVAN càd un test de dépistage puis un test diagnotic.

Voir également Le test de O'Sullivan par le Dr Ohayon de FEMIWEB

CAT quand le diagnostic de diabète gestationnel est confirmé

La mise en route d'uns insulinothérapie et d'une enquête-information diététique est nécessaire.

Une hospitalisation de quelques jours est la meilleure solution. Elle permet en effet d'obtenir un équilibre rapide des glycémies, un apprentissage de l'auto-surveillance et de l'auto-injection ainsi qu'une consultation approfondie de diététique.

MAJ 08/2001

Comparaison entre un sulfamide et l'insuline : La conclusion des auteurs est que l'on peut utiliser sans danger le glibenclamide comme alternative à l'insuline dans le traitement du diabète gestationnel. ===> [Lire]

L'objectif glycémique est clair

avec plusieurs déterminations capillaires par jour (3 préprandiaux et 3 postprandiaux.) + recherche d'acétonurie matin et soir + HbA1C 1 à 2 fois par mois

L'association d'un taux normal d'HbA1C à des glycémies capillaires inférieures à 100 mg/dl en préprandial (idéalement 60-90 mg/l ) et à 140 mg/dl en postprandial ( idéalement 100- 120 mg/dl ) caractérise le bon équilibre souhaitable en cours de grossesse.

Pour en savoir plus : Afediam.org ou copie locale ICI

MAJ 07/2005

Le diabète gestationnel bénin doit être traité.

Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: the BMJ du 25/06/05

Lien: http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/330/7506/1469

Un large essai a porté sur 1000 femmes: 12 ans après le début de l'étude, il est apparu qu'un traitement actif du diabète gestationnel bénin réduisait le risque de complications péri-natales graves, dont la mort du nouveau-né. Il pouvait même prévenir la dépression post-natale chez la mère.

Les femmes atteintes d'un diabète gestationnel grave ont été exclues de l'essai.

Aux 510 femmes du groupe témoin, on n'avait pas dit qu'elles avaient un diabète gestationnel bénin. Elles recevaient les mêmes soins que les femmes qui n'avaient pas eu de tests de dépistage.

4% de leurs bébés ont eu des pathologies néo-natales graves: décès, dystocie de l'épaule, fractures osseuses, paralysies d'origine neurologique.

Chez les femmes traitées, le taux de complications n'était que de 1%; différence significative, qui peut se traduire concrètement par une complication grave de moins pour 34 femmes traitées ( intervalle de confiance 95%: 20-103 ).

Les femmes non traitées avaient d'autre part des enfants plus gros ( 21% contre 10%, p < 0.001 ).

Trois mois après la délivrance, les femmes traitées avaient des scores de dépression plus bas et une meilleure santé que celles non traitées.

Cette étude plaide donc fortement en faveur d'un dépistage du diabète gestationnel.

http://www.esculape.com/endocrino/grossessediabete2.html