Fibromes utérins

FIBROMES UTERINS

(méiomyomes, myomes, fibromyomes)

Les fibromes utérins sont des tumeurs utérines bénignes formées de tissu musculaire lisse. Les fibromes entraînent fréquemment des hémorragies vaginales anormales (ménorragies, ménométrorragies), des douleurs et une pesanteur pelvienne, des symptômes urinaires et intestinaux et des complications de la grossesse. Le diagnostic est réalisé grâce à un examen gynécologique et à l’imagerie. Le traitement de la patiente symptomatique dépend du désir de grossesse et de son désir de garder son utérus et peut comprendre des contraceptifs oraux, un bref traitement préchirurgical par antagonistes des gonadotrophines pour faire régresser les fibromes, et des procédures chirurgicales plus radicales (myomectomie, hystérectomie, ablation de l’endomètre).

Les fibromes utérins sont les tumeurs pelviennes les plus fréquentes et existent chez près de 70% des femmes. Cependant de nombreux fibromes sont petits et asymptomatiques. Près de 25% des femmes blanches et 50% des femmes noires ont des fibromes symptomatiques. Les facteurs de risque de fibromes comprennent le fait d’être une femme de couleur et d’avoir un indice de masse corporelle élevé. Les facteurs potentiellement protecteurs comprennent le fait d’avoir des enfants et le tabagisme.

Les fibromes sont plus fréquemment sous-muqueux, puis intra-muraux, puis sous-séreux. Parfois les fibromes se développent au niveau du ligament large (intraligamentaire), dans les trompes de Fallope ou le col de l’utérus. Certains fibromes sont pédiculés. Il existe généralement plusieurs fibromes, mais tous se développent à partir d’une seule cellule musculaire lisse monoclonale. Ayant des récepteurs pour les oestrogènes, les fibromes ont tendance à augmenter de taille et régressent après la ménopause.

La dégénérescence débute avec la réduction de la vascularisation et est décrite comme une dégénérescence hyaline, myomateuse, calcifiée, kystique, graisseuse, hémorragique (généralement seulement pendant la grossesse) ou nécrotique. Bien que la patiente soit souvent préoccupée d’une dégénérescence néoplasique, la transformation sarcomateuse est extrêmement rare.

Symptomatologie

Les fibromes peuvent entraîner des ménorragies ou des ménométrorragies. Si les fibromes grossissent, dégénèrent ou saignent ou si des fibromes pédiculés se tordent, une douleur intense, aigue ou chronique ou une simple pesanteur peuvent en découler. Les symptômes urinaires (pollakiurie ou impériosité) peuvent résulter de la compression de la vessie, et les symptômes intestinaux (constipation) peuvent résulter de la compression intestinale. Les fibromes peuvent être une étiologie d’infertilité. Pendant la grossesse, ils peuvent entraîner des fausses couches récidivantes, des contractions précoces ou une présentation anormale, ou rendre une césarienne nécessaire.

Diagnostic et traitement

Le diagnostic est probable si l’examen pelvien bimanuel détecte un utérus hypertrophié mobile et irrégulier au-dessus de lasymphyse pelvienne. La confirmation nécessite des examens radio, le plus souvent un écho-doppler et en particulier une hystérosonographie. Au cours de l’hystérosonographie, du sérum physiologique est injecté dans la cavité utérine, permettant à l’échographiste de localiser plus spécifiquement le fibrome dans l’utérus. Si l’écho-doppler n’est pas concluant, l’IRM, la plus précise des techniques d’imagerie dans cette indication, est utilisée.

Les fibromes asymptomatiques ne nécessitent pas de traitement. Pour les fibromes symptomatiques, les options médicales, qui prévoient la suppression de la sécrétion oestrogénique pour arrêter les hémorragies, n’ont pas une efficacité totale et sont limitées. Les agonistes de la gonadotrophine (GnRH) peuvent être administrés avant l’intervention pour diminuer la taille des fibromes et permettre une correction de l’anémie ferriprive par le biais d’une aménorrhée secondaire. Les ménorragies ou les ménométrorragies doivent être traitées avant que la chirurgie ne soit envisagée.

Médicaments

Les progestatifs exogènes peuvent inhiber en partie la stimulation oestrogénique de la croissance du fibrome utérin. L’acétate de médroxyprogestérone, 5-10 mg/ 1 fois/j PO, ou l’acétate de mégestrol, 10-20 mg/ 1 fois/j PO, pendant 10-14 j à chaque cycle menstruel, peuvent limiter les hémorragies importantes débutant après 1 ou 2 cycles. Comme alternative, un traitement oral (traitement continu) peut être donné. Cela réduit souvent l’hémorragie et permet une contraception. L’acétate de médroxyprogestérone, 150 mg IM tous les 3 mois, et le tyraitement PO en continu ont des effets similaires. Avant le tyraitement IM, les progestatifs oraux doivent être testés de manière à déterminer si la patiente tolère les effets secondaires qu’ils induisent (prise de poids, dépression, hémorragies irrégulières).

Le danazol, un agoniste androgénique, peut inhiber la croissance du fibrome, mais induit nombre d’effets indésirables (prise de poids, acné, hirsutisme, œdème, perte de cheveux, raucité de la voix, bouffées de chaleur, sudation) et il est ainsi souvent moins bien supporté par la patiente.

Les agonistes de la GnRH (leuprolide 3,75 mg IM chaque mois, goséréline 3,6 mg SC tous les 28 j) administrés en IM, par injection SC ou par aérosol nasal peuvent diminuer la production d’oestrogènes. Les agonistes sont plus utiles lorsqu’ils sont administrés en préopératoire pour réduire les fibromes et le volume utérin, rendant la chirurgie techniquement plus faisable et réduisant les pertes de sang. En règle générale, ces médicaments ne doivent pas être utilisés sur le long terme parce qu’un effet rebond avec récupération des dimensions du fibrome avant traitement est fréquent dans les 6 mois qui suivent l’arrêt et peut s’accompagner d’une perte de la masse osseuse. Généralement, après arrêt du traitement par GnRH, la femme de moins de 35 ans retrouve sa masse osseuse, mais la femme de plus de 35 ans n’y parvient pas. On étudie actuellement si des eostrogènes administrés simultanément pour soulager les symptômes préviennent la perte osseuse.

Chirurgie

La chirurgie est généralement réservée à la femme qui a une masse pelvienne de croissance rapide, une hémorragie utérine récidivante, réfractaire au traitement médical, une douleur ou une compression persistante ou intolérable ou des symptômes urinaires ou intestinaux. Les options chirurgicales comprennent la myomectomie et l’hystérectomie. Toutes deux sont des interventions chirurgicales majeures et ont les mêmes indications. Cependant la myomectomie n’est utilisée que chez la femme qui a un désir de grossesse ou de garder son utérus. Chez près de 55% des femmes souffrant d’une infertilité due aux fibromes seuls, la myomectomie peut rétablir la fertilité, permettant une grossesse après environ 15 mois. Plusieurs myomectomies peuvent être beaucoup plus difficiles à effectuer qu’une hystérectomie. Le choix de la patiente est important, mais il doit reposer sur une information complète concernant les difficultés qui pourront être observées et les séquelles attendues de la myomectomie par rapport à l’hystérectomie. L’hystérectomie peut augmenter la morbidité.

De nouvelles procédures permettaient de soulager les symptômes, mais leur efficacité concernant la restauration de la fertilité n’a pas été évaluée. Ces procédures comprennent la chirurgie laparoscopique, l’hystéroscopie opératoire (utilisant un instrument avec une optique à angle large et une anse diathermique pour l’exérèse), l’ablation de l’endomètre (en utilisant de l’eau chaude ou une cryogénisation), la cryogénisation par voie externe sous guidage échographique ou IRM. Les indications comprennent un gros fibrome, des hémorragies anormales et des fibromes sous-muqueux. Ces procédures chirurgicales peuvent également être employées chez la patiente qui désire garder son utérus. Si les risques liés à la chirurgie sont trop élevés pour cette patiente, l’embolisation de l’artère utérine reste une éventualité