Contraception
aujourd'hui dès que les hommes arrêteront de me faire perdre du temps
GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
ABREGES MASSON
ECN
Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français
2ème édition
Avant propos Henri-Jean Philippe
Gilles Body
Pierre Mares
Francis Puech
Serge Uzan
Coordination de l’ouvrage
H-J Philippe
Comité éditorial
Ayoubi J-M
Baldauf J-J
Barbarino-Monier P
Body G
Bongain A
Collet M
Descamps P
Douvier S
Gabriel R
Horovitz J
Langer B
Leveque J
Lopes P
Mandelbrot L
Philippe H-J
Pierre F
Schaal J-P
Seffert P
Vontheobald P
Auteurs
Agostini A
Antoine J-M Tenon
Aubard Y
Ayoubi J-M
Baldauf J-J
Barbarino-Monier P
Benachi A Necker
Benifla J-L Rotschild
Berland M
Body G
Bongain A
Bonnier P
Boog G
Boubli L
Boulanger J-C
Boulot P
Boutroy J-M
Bremond B
Bretelle F
Brettes J-P
Cabrol D Cochin
Canis M
Carbillon M Jean Verdier à Bondy
Carbonne B Saint Antoine
Chapron C Cochin précédent locataire Chapron
Codaccioni X
Colau J-C Foch
Collet M Brest
Collinet P
Cosson M
D’Ercole C
Dallay D
Darai E Tenon
Descamps P
Dommergues M La Pitié-Salpétrière Mme Henry Catherine Pr Lefranc chirurgien je l’ai rencontré une fois
Douvier S
Dreyfus M
Dubernard G
Dumez Y Necker
Fanchin D Antoine Béclère Clamart
Fauconnier X Poissy Saint Germain
Fernandez H Antoine Béclère Clamart
Fournie A
Fritel X
Frydman R Antoine Béclère Clamart
Gabriel R
Gamerre M
Gaucherand P
Goffinet F Cochin
Golfier F
Gondry J
Grall J-Y Rennes
Haddad B Créteil
Hedon B
Herlicoviez M
Hocke C
Horovitz J
Houzé d’Aulnoit D Saint Vincent de Paul
Jacquetin B
Judlin P
Laffargue F
Langer B
Lansac J
Lecuru F Hôpital européen Georges Pompidou
Lemery D
Lepercq J Saint Vincent de Paul
Leroy J-L
Levardon M Clichy
Leveque Rennes
Lopes P
Madelenat P Bichat
Mage G
Magnin G
Mahieu Caputo D Bichat
Maillet R
Mandelbrot L Louis Mourier Colombes
Mares P
Marpeau L
Marret H
Mathevet D
Mellier G
Mention J-E
Merviel P
Milliez J Saint Antoine
Monrozies X
Olivennes F Cochin
Oury J-F Robert Debré
Paniel B-J Créteil
Parant O
Perrotin F
Philippe H-J Nantes
Pierre F
Pons J-C
Poulain P Rennes
Pouly J-L
Quereux C
Raudrant D
Reme J-M
Riethmuller D
Rudigoz R-C
Sagot P
Schaal J-P
Schweitzer M
Seffert P
Sibony D Robert Debré
Subtil D
Tournaire M Saint Vincent de Paul
Truc B Lariboisière
Uzan M Jean-Verdier à Bondy
Uzan S Tenon
Verspyck E
Ville Y Poissy Saint Germain
Vinatier D
Vontheobald P
Les enseignants suivants ont participé à certains chapitres :
F. Bavoux, E. Eléphant, L. Faivre, R. Saura, R. Matis, M. de Kerdanet.
CH 2 - CONTRACEPTION
I.METHODES CONTRACEPTIVES
II.STERILISATION FEMININE ET MASCULINE
III.CHOIX D’UNE METHODE CONTRACEPTIVE
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
Prescrire et expliquer une contraception
Discuter les diverses possibilités de prise en charge d’une grossesse non désirée (cf IVG)
Discuter les indications de la stérilisation féminine et masculine
La contraception est l’ensemble des méthodes permettant d’empêcher la survenue d’une grossesse non désirée. C’est une nécessité pour essayer de diminuer le nombre d’IVG, de l’ordre de 200 000 chaque année. En France plus de 2 femmes sur 3 utilisent un moyen de contraception. Le rôle du médecin est d’informer la patiente sur les avantages, inconvénients et échecs de la méthode retenue, et d’éliminer les contre-indications éventuelles et proposer le produit le plus adapté à la patiente.
I.METHODES CONTRACEPTIVES
A.EFFICACITE DES PRINCIPALES METHODES CONTRACEPTIVES
L’efficacité d’une méthode contraceptive se mesure par l’indice de Pearl (IP) : R, qui est le nombre de grossesses accidentelles * 1200/nombre total de mois d’exposition (tableau). R=2 signifie que 2 femmes sur 100 soumises à la méthode pendant 1 an ont été enceintes au cours de cette période d’exposition.
Tableau. Efficacité comparative des principales méthodes contraceptives
Méthode Indice de Pearl (IP)
Oestroprogestatifs combinés 0,15-0,45
Microprogestatifs 0,5-2
Dispositif intra-utérin 0,3-2
Préservatifs 0,6-8
Ovules 6-8
Spermicides 1-6
Tampons, éponges 3-5
Continence périodique 15
Implanon +-0
B.CONTRACEPTION HORMONALE
1.CONTRACEPTION OESTROPROGESTATIVE
Elle comprend la pilule utilisée par 60% des patientes souhaitant une contraception, mais aussi depuis peu un patch et un anneau vaginal contraceptifs.
Pour la pilule oestroprogestative contenant des oestrogènes (éthinylestradiol [EE]) et des progestatifs de synthèse, il existe toute une variété de produits qui diffèrent selon leur composition, leur dosage et leur coût (tableau).
Depuis peu (2009) une pilule à l’oestradiol naturel est disponible en France (Qlaira) et associe le valérate d’estradiol et un progestatif de synthèse de 3ème génération (le diénogest).
Son efficacité théorique est grande, avec un IP proche de 0 grâce à 4 verrous contraceptifs :
-inhibition de la croissance folliculaire
-absence de pic de LH et FSH sous la dépendance de l’œstrogène et surtout du progestatif
-modifications de la glaire cervicale, épaisse et peu abondante, sous la dépendance du progestatif
-atrophie de l’endomètre, inapte à la nidation sous la dépendance du progestatif.
Tableau. Principaux composés oestroprogestatifs
Normodosées Œstrogène EE (µg) Progestatif
Stédiril 50 Norgestrel SS
Minidosées
Monophasiques Melodia 15 Gestodène
Minesse 15 Gestodène NR
Nuvaring (anneau vaginal) 2,7 mg Etonogestrel NR
Mercilon 20 Désogestrel NR
Cycléane 20 Désogestrel NR
Meliane 20 Gestodène NR
Harmonet 20 Gestodène NR
Evra (patch) 600 Norelgestromine NR
Jasmine 30 Drospirénone NR
Varnoline 30 Désogestrel NR
Cycleane 30 Désogestrel NR
Minidril 30 Lévonorgestrel SS
Ludeal Gé 30 Lévonorgestrel SS
Moneva 30 Gestodène NR
Cilest 35 Norgestimate NR
Effiprev 35 Norgestimate NR
Diane 35 35 Cyprotérone acétate NR
Holgyeme 35 Cyprotérone acétate NR
Ortho-Novum 35 Noréthistérone NR
Biphasiques Miniphase 30-40 Noréthistérone acétate SS
Adepal 30-40 Lévonorgestrel SS
Triphasiques Trinordiol 30-40-30 Lévonorgestrel SS
Daily Gé 30-40-30 Lévonrogestrel SS
Phaeva 30-40-30 Gestodène NR
Tri-Minulet 30-40-30 Gestodène NR
Triafemi 35 Norgestimate NR
Triella 35 Noréthistérone SS
Tricilest 35 Norgestimate NR
E naturels Qlaira Valérate d’estradiol (3-2-1 mg) Diénogest NR
a.Prescription d’un oestroprogestatif
Consultation
L’objet de la consultation est triple :
-expliquer les avantages et les inconvénients de cette contraception et de la forme galénique choisie
-faire un examen général et gynécologique (facultatif la première fois) avec comme objectifs d’identifier d’éventuelles contre-indications et de réaliser le dépistage des IST, des dysplasies cervicales ou de toute pathologie sévère
-informer, éduquer et répondre aux questions sur la sexualité, la contraception, les IST et la grossesse.
Un interrogatoire de qualité complété par un examen clinique et éventuellement un bilan biologique permettront de dépister les contre-indications (CI) et de choisir le meilleur composé.
Bilan clinique
Interrogatoire :
-antécédents familiaux et surtout personnels : maladie thromboembolique, tabac, diabète, HTA, maladies cardiovasculaires ou hépatiques, hyperlipémies, lupus, etc., tous éléments pouvant être source de CI
-antécédents obstétricaux particuliers pouvant contre-indiquer les oestroprogestatifs (EP) (macrosomie, diabète gestationnel) ; HTA gravidique, prurit et/ou ictère récidivant de la grossesse, herpes gestationis
-signes fonctionnels gynécologiques (troubles du cycle…), pouvant justifier un bilan préalable.
L’examen comprend :
-un examen général (TA, poids)
-un examen mammaire et gynécologique, avec réalisation éventuelle du premier frottis ou vérification de la date du dernier frottis (cf. facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers)
-l’état veineux.
Prescrire un bilan biologique
Il comprend :
-une glycémie à jeun
-une triglycéridémie
-le cholestérol total.
Ce bilan sera réalisé, en l’absence de facteurs d risque, au bout de 3 à 6 mois de prise d’EP.
Contre-indications aux contraceptifs oestroprogestatifs
Les unes sont absolues :
-antécédents thromboemboliques, troubles du métabolisme des lipides, HTA, lupus
-antécédents d’ictère cholostatique dont l’équivalent est le prurit gravidique
-la prise concomitante de tuberculostatiques (rifampicine), d’anticonvulsivants inducteurs enzymatiques (Gardénal, Tégrétol, etc.), de millepertuis, du fait d’un risque d’inefficacité.
Les autres sont relatives : varices importantes, antécédents psychiatriques, antécédents de spanioménorrhée, fibromes, mastopathies bénignes, diabète insulino-dépendant, obésité. Quant au tabac, il est difficile de l’interdire chez les jeunes, mais au-delà de 35 ans, l’association tabac-pilule est dangereuse pour les risques cardio-vasculaires et doit figurer dans les contre-indications.
La pilule aux oestrogènes naturels (Qlaira) obéit aux mêmes règles de prescription que les pilules contenant des oestrogènes de synthèse (concernant en particulier les contre-indications), même si le remplacement des oestrogènes de synthèse par un œstrogène naturel permet d’entrevoir une réduction des risques, cardiovasculaires en particulier.
Quel produit choisir ?
La pilule est de loin la première prescription : il faut impérativement choisir une minipilule dont le choix dépend du coût, du souhait de remboursement et de l’expérience du prescripteur.
Le patch a l’avantage d’une administration hebdomadaire qui en améliore l’observance mais il n’est pas remboursé.
L’anneau vaginal peut intéresser les femmes ayant des problèmes d’observance (il est mis en place sans changement 3 semaines sur 4) ou une médiocre tolérance digestive avec la pilule.
Prescription initiale : commencer la 1ère fois le 1er jour du cycle (au plus tard le 3è jour), prendre un cp/j dans l’ordre du pilulier pendant 21 jours ; arrêter 7 jours et reprendre 21 jours… sans tenir compte de l’arrivée des règles qui surviendront pendant cette phase d’arrêt. Avec les pilules à 15 µg d’éthinylestradiol, la prise est continue, 28j/28j sans phase d’arrêt. La prescription initiale est souvent pour 3 ou 6 mois.
Visite de 3è ou 6è mois : elle a pour but d’apprécier la tolérance générale, de répondre aux questions sur les petits ennuis éventuellement observés et de prendre connaissance du bilan biologique prescrit au bout de quelques mois de prise de pilule.
Surveillance annuelle : une visite annuelle suffit avec contrôle de la TA et du poids et l’ordonnance peut être renouvelée : « 1 boîte de trois plaquettes renouvelable 1 an » ; le bilan biologique peut être conseillé tous les 5 ans en l’absence de fait nouveau.
Il n’y a pas lieu d’arrêter la pilule de temps en temps (« fenêtres thérapeutiques ») : c’est illogique, inutile et source de grossesses intempestives.
b.Que faire en cas d’oubli de pilule ?
L’oubli est responsable de 5 à 10% des IVG.
Le risque essentiel est pour les rapports ayant lieu après l’oubli de pilule : il faut se méfier et prendre toutes précautions jusqu’aux règles suivantes.
Le risque est maximal au début de la plaquette car une croissance folliculaire peut déjà être en cours.
La contraception d’urgence (Norvelo ou Ellaone) est un bon recours s’il y a eu un rapport le jour de l’oubli.
Si l’oubli est de moins de 24 heures, compenser le comprimé oublié par la prise de 2 comprimés puis continuer jusqu’à la fin du pilulier.
Si l’oubli est de plusieurs comprimés, il y a souvent des métrorragies et le plus simple est de stopper puis de reprendre au 1er jour des règles (en protégeant les rapports).
c.Les petits ennuis sous pilule
Ils sont :
-les métrorragies ou spotting par atrophie endométriale (++)
-la prise de poids de 1 à 2 kg ou rétention hydrosodée minime
-l’oligoménorrhée
-les mastodynies
-les jambes lourdes
-la sécheresse vaginale
-la modification minime du système pileux
-la diminution de la libido
La plupart de ces ennuis sont de courte durée.
d.Complications des contraceptions oestroprogestatives
Elles sont communes à tous les contraceptifs oestroprogestatifs : pilule, patch et anneau vaginal.
Maladies cardiovasculaires
Le risque vasculaire est le principal préjudice des oestroprogestatifs (EP) (+++) ; il est responsable d’un surcroît de mortalité, en forte diminution depuis la généralisation de la minipilule :
-le risque thromboembolique * 4 : risque dose-dépendant des oestrogènes, indépendant de la durée de la prise et non influencé par le tabac
-le risque coronarien * 2 : dépend de la dose et de ma potentialisation par d’autres facteurs : âge, tabac, diabète, obésité, HTA (lié à l’œstrogène plus qu’aux progestatifs)
-le risque vasculaire cérébral (* 1,5 à 2) : accidents ischémiques vertébro-basilaires et carotidiens
-l’HTA : 5%.
Le mécanisme des accidents tient plus aux troubles de l’hémostase (veineux) et à des spasmes vasculaires (artériels) qu’à des troubles métaboliques (cholestérol).
Risques divers
Pour les cancers gynécologiques, les EP augmentent discrètement le risque de dysplasie cervicale. Il y aune faible augmentation du risque de cancer du sein (à la limite de la significativité).
Pour les pathologies hépatiques, les EP augmentent le risque :
-d’ictère cholestatique
-de lithiase biliaire
-de tumeur bénigne du foie (hyperplasie nodulaire et adénome).
Pour les modifications métaboliques, les EP ont en commun :
-de diminuer la tolérance au glucose chez les femmes normales et d’entraîner un hyperinsulinisme modéré
-de générer une hyperagrégabilité plaquettaire, une augmentation des facteurs VII, VIII et X
-d’augmenter les triglycérides et l’HDL-cholestérol (dose-dépendant).
Nombreux bénéfices
Les EP diminuent significativement les risques de :
-cancer de l’ovaire et de l’endomètre (+)
-kystes ovariens fonctionnels
-salpingites
-GEU
-dysménorrhée
-anémie par hyperménorrhée.
2.CONTRACEPTION PROGESTATIVE
a.Principe et mode d’action
Les progestatifs peuvent être utilisés selon trois méthodes :
-les micropilules très faiblement dosées en progestatifs entraînent essentiellement une modification de l’endomètre de la glaire, et facultativement une action sur les sécrétions de LH et FSH. Elles sont administrées en non-stop 30j/30 qu’il s’agisse de Milligynon, Microval (remboursée), Cérazette (avec un progestatif de 3ème génération au désogestrel qui entraîne dans plus de 95% des cas un blocage de l’ovulation) ;
-les macroprogestatifs : certains progestatifs dérivés des 19-nor-pregnane sont contraceptifs par inhibition des gonadotrophines hypophysaires et par action sur la glaire ; ils sont administrés du 5è au 25è jour ou 20j/28. Trois produits sont utilisés ainsi à 1 cp/j : Lutényl, Surgestone 500, Lutéran 10. Ils n’ont pas l’AMM dans cette indication ;
-l’implanon est un concept de contraception progestative exclusive, réalisée par la pose d’un implant d’étonogestrel, sous la peau, à la face interne du bras non dominant. Sa durée d’action est de 3 ans (2 ans chez les obèses) et son taux de succès très proche de 100%.
b.Inconvénient de la contraception progestative
Avec la micropilule, 3 patientes sur 10 présenteront des troubles du cycle, soit aménorrhée, soit spottings continuels. Ces deux phénomènes sont liés à une perturbation de l’ovulation, tout comme les mastodynies ou les douleurs pelviennes dont se plaignent certaines femmes sous micropilule. Ces phénomènes sont moins fréquents avec Cérazette.
Avec l’implanon, l’aménorrhée et les spottings sont assez fréquents et doivent être bien expliqués aux patientes.
c.Indications
La micropilule est essentiellement conseillée en cas de contre-indication (CI) vasculaire et métabolique aux oestroprogestatifs (EP), car elle n’a aucun retentissement sur ces métabolismes ; de ce fait aucune surveillance biologique n’est également nécessaire.
L’implanon convient aux femmes qui ne veulent plus penser à leur contraception et souhaitent une grande fiabilité, et peut également être utilisé en cas de CI vasculaire et métabolique aux EP.
C.DISPOSITIFS INTRA-UTRINS
Les dispositifs intra-utérins DIU ou stérilets sont la deuxième méthode de contraception en France avec 25% d’utilisatrices en cas de souhait contraceptif.
1.DIFFERENTS MODELES DE STERILETS
a.DIU au cuivre
Ses caractéristiques sont :
-l’adjonction d’un fil de cuivre
-les modèles commercialisés : NT380, UT380, TT380, MLCu375, MLCu Short, Gynelle375
-la durée d’utilisation 4 ans
-leur mode d’action est multiples : au niveau de l’endomètre (réaction inflammatoire) et de la glaire cervicale (diminution de la mobilité des spermatozoides).
b.DIU au progestatif
Ses caractéristiques sont :
-l’adjonction de lévonorgestrel
-le modèle commercialisé : Mirena durée d’utilisation 5 ans
-surtout indiqué chez les patientes présentant des ménorragies ou une dysménorrhée (traitement de première intention des ménorragies fonctionnelles)
-outre les modes d’action précités, le progestatif est responsable d’une atrophie endométriale et d’une raréfaction de la glaire.
2.INDICATIONS
L’indication principale est le souhait de la femme à condition qu’il n’y ait pas de CI. En pratique en France il s’agit le plus souvent d’une multigeste ne désirant plus d’enfant dont l’appareil génital est sain et dont la vie sexuelle est stable.
3.CONTRE-INDICATIONS
Les contre-indications absolues sont :
-la grossesse
-l’infection génitale haute
-le trouble de la crase sanguine (DIU au cuivre)
-les cardiopathies valvulaires (risque de greffe oslérienne).
Les contre-indications relatives sont :
-les anomalies de la cavité utérine (fibrome, malformation)
-les traitements anticoagulants
-les antécédents de GEU, d’infection génitale haute
-les partenaires multiples
-les maladies imposant une corticothérapie ou un traitement anti-inflammatoire au long cours
-la maladie de Wilson (DIU au cuivre).
4.TECHNIQUES DE POSE D’UN DIU
Le choix du modèle dépend des conditions anatomiques (volume utérin, ouverture du col), du souhait exprimé par la patiente de diminuer le volume des règles et des habitudes du médecin.
a.Moment de l’insertion
Le DIU peut :
-se poser en fin de règles et avant le 14è jour si la patiente est sans contraception ;
-être placé théoriquement immédiatement après une IVG ou après un accouchement, même par césarienne, mais les complications sont alors plus fréquentes. EN Europe attendre 6 semaines ou le retour de couches après un accouchement normal est la règle ;
-s’utiliser en contraception d’urgence après un rapport non protégé ; jusqu’à 5 jours après.
b.Technique d’insertion et incidents
Les étapes de l’insertion :
-un TV pour connaître l’orientation de l’utérus (anté- ou rétro-versé)
-la mise en place du spéculum et désinfection cervico-vaginale
-la pose d’une pince de Pozzi sur la lèvre antérieure du col pour tracter l’utérus afin de mettre le col dans l’axe du corps utérin
-l’hystérométrie
-l’introduction douce de l’inserteur jusqu’au fond utérin (sensation de butée) et le déploiement du dispositif
-le retrait de l’inserteur en fonction du modèle
-la section des fils à 1 cm de l’orifice externe du col.
Les incidents possibles lors de la pose sont :
-des douleurs à type de crampes ou de contractions, surtout chez les femmes anxieuses
-un spasme du col
-un malaise vagal, surtout chez les femmes anxieuses.
Un accident rare est la perforation, souvent isthmique, engendrant une douleur (+++).
5.ACCEPTABILITE ET COMPLICATIONS
a.Ennuis mineurs
Ce sont :
-des hémorragies : c’est l’inconvénient le plus fréquent, cause de 10 à 15% des motifs d’abandon du DIU. Il s’agit soit de ménorragies (+++) (traitement : Exacyl ou Ponstyl 6 cp/j), soit de saignements intermenstruels (spotting, métrorragies). En cas de métrorragie inhabituelle, il faut penser à une infection et/ou à une GEU
-des douleurs pelviennes à type de contractions
-des leucorrhées exacerbées par la présence du DIU et de son fil
-des dysménorrhées : par concentration élevée en prostaglandines, avec les DIU au cuivre ; proposer AINS (Antadys, Ponstyl). En cas d’échec, on peut proposer un DIU au lévonorgestrel.
b.Complications
Expulsion
Le taux d’expulsion est inférieur à 5% des femmes après 1 an d’utilisation.
Elle survient le plus souvent dans les 3 premiers mois après la pose et passe inaperçue 1 fois sur 5.
Le diagnostic se fait par le constat de la disparition des fils repères ou par la présence d’un fil anormalement long dans le vagin (déplacement). La confirmation se fait par échographie.
Perforation
Elles sont rares (1,2%) et liées à :
-l’inexpérience de l’opérateur
-une introduction en force ; absence de traction sur le col
-des causes utérines : fragilisation du myomètre par des grossesses multiples et des césariennes, utérus très antéversé ou surtout rétroversé, utérus hypoplasique.
La perforation est généralement contemporaine de l’insertion. Elle provoque alors de vives douleurs. Elle peut s’effectuer à distance, elle est alors souvent asymptomatique.
Le diagnostic clinique repose sur la disparition des fils.
L’échographie, voire l’abdomen sans préparation (ASP), est réalisée pour localiser le DIU.
Le traitement consiste en l’ablation du DIU sous hystéroscopie en cas de perforation incomplète ou sous coelioscopie, voire laparotomie en cas de perforation complète (à discuter).
Infection génitale
L’infection génitale est la complication la plus grave du fait du risque accru de stérilité.
Elle a une fréquence de 3 à 9%.
Les populations à risque sont les femmes jeunes (moins de 25 ans), les nulligestes, les femmes ayant des rapports sexuels avec des partenaires différents.
Le moment le plus à risque est celui de la pose (+++).
Le 1er stade de l’infection est l’endométrite, qui doit être suspectée sur des signes souvent discrets : algies pelviennes, fébricule, métrorragie, glaire sale, leucorrhées malodorantes. Il faut retirer le DIU avec mise en culture, faire NFS, CRP, ECBU avec recherche de Chlamydia et proposer une antibiothérapie.
On peut aussi observer une salpingite, un abcès tubo-ovarien, une pelvipéritonite (cf. infections génitales de la femme salpingite).
Risque de grossesse
Il est faible mais non négligeable (0,3 à 2%) et la patiente doit être prévenue avant la pose du risque de grossesse intra-utérine (et GEU), quel que soit le type de stérilet ; il faut lui recommander de consulter rapidement en cas de trouble du cycle (aménorrhée, métrorragies).
D.CONTRACEPTION VAGINALE
Elle concerne 2 à 3% d’utilisation en France.
1.METHODES
Les méthodes sont :
-les spermicides : crèmes, ovules, tampons
-le diaphragme
-le préservatif féminin
a.Indications
Il s’agit :
-d’une vie sexuelle épisodique
-de suites de couches ou d’IVG
-de contraception de relais
-de contre-indications à la pilule et au DIU.
b.Contre-indications
Elles concernent :
-les femmes non motivées
-le retard mental
-les mycoses vaginales récidivantes.
2.SPERMICIDES
Ce sont des produits tensio-actifs qui se déposent sur la muqueuse vaginale et qui ont une action spermicide et éventuellement bactéricide. La plupart des produits ont comme principe actif le chlorure de benzalkonium ; ils ne sont pas remboursés :
-Alpagelle : crème contraceptive, tube avec applicateur-doseur ou doses unitaires
-Pharmatex : ovules contraceptifs, crème, unidose
-Chlorure de Benzalkomium Théramex : ovules contraceptifs
-Tampons Pharmatex : tampons imprégnés de crème contraceptive.
Le mode d’action est l’immobilisation de la queue et l’éclatement de la tête du spermatozoide.
Les recommandations générales et mode d’emploi sont d’éviter la toilette intime avec du savon et l’utilisation d’ovules antiseptiques après un rapport sexuel car ils détruisent le principe actif et l’action contraceptive du produit.
Mode d’emploi en fonction des produits
Crème et ovules :
-application au fond du vagin (au moins 10 mn avant le rapport pour l’ovule)
-protection de 4 h
-nouvelle application avant chaque rapport
-pas de toilette vaginale dans les 2 h qui précèdent le rapport et dans les 2 h qui le suivent
-indice de Pearl : 6-8%
-innocuité totale et tolérance vaginale excellente (moins de 2% d’effets indésirables : brûlure vaginale, picotement chez le partenaire).
Tampons et éponges :
-pas de toilette vaginale dans les 4 h qui précèdent le rapport et dans les 2 h qui le suivent
-enfoncer le tampon profondément dans le vagin
-efficacité immédiate, se maintient pendant 24 h
-ne jamais retirer moins de 2 h après le rapport
-indice de Pearl : 3,5%
3.OBTURATEUS FEMININS
a.Diaphragmes (remboursés à 70%)
Les diaphragmes sont très peu utilisés en France. Ils existent en plusieurs modèles commercialisés en fonction de leur taille : 50 à90 mm de diamètre (Diafam).
Les 2 faces de la cupule doivent être imprégnées d’une crème spermicide, renouvelée lors de chaque rapport. Le diaphragme doit être placé 2 h avant le rapport et retiré plus de 2 h après.
Indice de Pearl : 8 à 17%. Ce taux d’échec est corrélé à une mise en place défectueuse.
Contre-indications : cystocèle, indiscipline, pudeur, etc.
b.Préservatifs féminins (Fémidon)
C’est un préservatif lubrifié sur les 2 faces, de forme oblongue, fermé au niveau de l’extrémité interne.
L’anneau interne est placé au fond du vagin.
L’anneau externe repose au niveau de l’orifice vulvaire.
L’acceptabilité est supérieure à 50% mais nécessite une période d’apprentissage.
Il est très efficace contre les IST.
Il est adapté aux femmes qui ont une vie sexuelle irrégulière et espacée.
E.CONTRACEPTION NATURELLE
1.METHODE DE LA GLAIRE CERVICALE (BILLINGS)
Abstinence dès l’apparition de la glaire, recherchée par la femme après introduction dans le vagin de 2 doigts puis écartement pour apprécier la filance.
Abstinence à poursuivre 4 jours après l’apparition de la dernière glaire humide.
2.COIT INTERRUPTUS
Le taux d’échec est élevé (15%). Cette technique est peu efficace, très astreignante et source de difficultés conjugales.
3.METHODE OGINO-KNAUSS
Elle se base sur la durée de vie des spermatozoides dans la glaire (3 j) et sur celle de l’ovule (1 j).
Les rapports sexuels sont proscrits du 10è au 18è j.
Elle est inefficace en cas de troubles du cycle car l’ovulation survient à des dates variables.
4.METHODE DES TEMPERATURES
Les rapports sont possibles seulement 2 jours après la montée de la température. Cette méthode limite les rapports à la période post-ovulatoire, ce qui est astreignant.
F.PRESERVATIFS MASCULINS OU CONDOMS
G.CONTRACEPTION D’URGENCE
L’objectif est d’utiliser une méthode empêchant la nidation de l’œuf.
Les deux possibilités détaillées ci-après sont envisagées.
1.CONTRACEPTIF HORMONAL
Norlevo contenant 1,50 mg de lévonorgestrel :
-disponibilité sans autorisation médicale (vente libre) et gratuite chez la mineure
-1 cp à prendre le plus tôt possible et avant 72 h remboursé si ordonnance
-la tolérance est bonne
-le taux d’échec est bas <5%.
Depuis 2009, un deuxième contraceptif hormonal d’urgence est disponible, Ellaone :
-le principe actif est l’ulipristal acétate (1 cp blanc dosé à30 mg) appartenant à la famille pharmacologique des modulateurs sélectifs des récepteurs à la progestérone
-ce médicament n’est délivré que sur ordonnance et n’est pas remboursé à l’heure actuelle
-Ellaone doit être pris dans les 5 j qui suivent un rapport non protégé ou en cas d’échec d’une méthode contraceptive (comme une rupture du préservatif pendant le rapport)
-la tolérance est bonne (douleurs abdominales et troubles de la menstruation)
-l’efficacité (supérieure à celle du Norlevo) est de plus de 97% jusqu’au 5è j.
2.DIU
Il doit être mis dans les 5 j après le rapport non protégé.
La tolérance est bonne.
L’efficacité est proche de 100%.
A recommander aux patientes qui envisagent ce mode de contraception pour l’avenir.
II.STERILISATION FEMININE ET MASCULINE
Suppression délibérée de la fécondité sans atteinte des autres fonctions sexuelles ou endocrines.
A.METHODES
1.STERILISATION TUBAIRE
La stérilisation tubaire de la femme doit être considérée comme une intervention irréversible sur le plan de la restauration tubaire.
Plusieurs voies sont possibles :
-hystéroscopique : insertion d’un implant métallique (dispositif Essure) dans la portion juxta-utérine de la trompe, par voie endo-utérine
-coelioscopique : on réalisera de préférence la mise en place de clips ou d’anneaux de Yoon (destruction tubaire plus importante avec l’anneau qu’avec le clip) ou une électrocoagulation à la pince bipolaire avec résection tubaire
-par voie vaginale (culdotomie postérieure) ou par laparotomie au cours d’une autre intervention.
Les conséquences potentielles : 0,5 à 1% de complications graves, principalement liées à l’abord coelioscopique ; et regret (<10%), minimisés par le respect des bonnes pratiques recommandées par l’encadrement réglementaire. Elles doivent faire l’objet d’une information et de la signature d’un consentement.
2.VASECTOMIE BILATERALE
Chez l’homme la technique de stérilisation est la vasectomie bilatérale ou ligature des déférents.
B.ASPECT JURIDIQUE
La pratique des stérilisations est encadrée par des textes réglementaires : loi n°2001-588 (4 juillet 2001), et circulaire d’application (septembre 2001).
La stérilisation est interdite chez les mineurs, et ne peut être pratiquée que si la personne intéressée a exprimé une volonté libre et délibérée en considération d’une information claire et complète sur ses conséquences.
Les personnes demandeuses d’une stérilisation :
-doivent faire l’objet d’une consultation médicale initiale, au cours de laquelle la personne sera informée des risques médicaux qu’elle encourt et des conséquences de l’intervention, et un dossier d’information écrite (servant de support à l’information orale) lui sera remis ;
-doivent disposer d’un délai de réflexion de 4 mois après la consultation médicale initiale, et confirmer leur volonté par écrit.
Tout médecin sollicité par une personne demandeuse d’une stérilisation dispose d’une clause de conscience, mais doit l’informer de son refus dès la consultation initiale.
Leur réalisation n’est possible chez les handicapés mentaux majeurs sous tutelle que s’il existe une contre-indication médicale absolue aux méthodes de contraception, ou une impossibilité de les mettre en œuvre efficacement. Elle fera alors l’objet d’une décision du juge des tutelles qui se prononce après avoir entendu parents ou représentant légal, confirmé le consentement de la personne concernée, et présenté le dossier à une commission spécifique.
III.CHOIX D’UNE METHODE CONTRACEPTIVE
A.EN FONCTION DE LA PERIODE DE LA VIE GENITALE
1.ADOLESCENTE
La contraception hormonale est la méthode de choix associée à un préservatif (double protection) surtout utile pour prévenir le risque d’IST.
Il s’agit de pilules minidosées en favorisant les COP remboursées Minidril, Trinordiol), ou adaptées à une acné fréquente à cet âge.
2.APRES 35-40 ANS
Il faut tenir compte du tabagisme, du poids, du terrain cardiovasculaire et mammaire.
Le DIU au progestatif convient bien pour les femmes qui ont des ménorragies fréquentes.
La pilule garde une place en l’absence de facteur de risque.
3.POST-PARTUM (CF. ACCOUCHEMENT, DELIVRANCE ET SUITES DE COUCHES NORMALES)
La prescription est relativement codifiée :
-avant 2 mois : méthode naturelle ou spermicide, microprogestatif à partir du 10è j en cas d’allaitement, ou pilule minidosée à partir du 21è j en l’absence de traitement ;
-après 2 mois : toute méthode est possible si l’allaitement est arrêté sinon DIU ou pilule minidosée.
Le DIU peut être posé 1 mois après l’accouchement.
4.POST-ABORTUM (CF. IVG)
La fertilité est rétablie dès le 1er cycle s’il s’agissait d’une grossesse de moins de 12 semaines.
La contraception pourra être démarrée immédiatement.
5.SPORTIVE DE HAUT NIVEAU
Chez la sportive de haut niveau il existe des troubles du cycle fréquents pouvant aller jusqu’à l’aménorrhée avec hypo-oestrogénie et risques de déminéralisation osseuse. La contraception oestroprogestative est logique pour compenser le déficit hormonal.
La pilule « non-stop » permet d’éviter la survenue d’une hémorragie de privation qui peut être gênante lors des compétitions, ce qui est facile à obtenir avec les pilules monophasiques.
B.EN FONCTION DE L’ASSOCIATION A CERTAINES THERAPEUTIQUES
1.PRODUITS DIMINUANT L’EFFICACITE DES OESTROPROGESTATIFS (++)
Ce sont :
-les inducteurs enzymatiques du métabolisme hépatocytaire des stéroides contraceptifs (Rifampicine, certains anticonvulsivants, millepertuis utilisé dans les petites dépressions). Ces prescriptions doivent inciter à revoir le mode de contraception du fait d’un taux d’échec non négligeable avec la pilule ;
-les inhibiteurs de la réabsorption intestinale des oestroprogestatifs (cholestyramine, antibiotiques oraux : ampicilline, néomycine, tétracyclines surtout). L’ensemble de ces effets est fonction de la biodisponibilité des oestroprogestatifs (facteur personnel) et de la durée du traitement intercurrent. En pratique, ceci est de peu de conséquences.
2.PROUITS DONT LA TOXICITE HEPATIQUE OU L’EFFICACITE EST AUGMENTEE PAR LES OESTROPROGESTATIFS
L’association IMAO-oestroprogestatifs est contre-indiquée.
Les oestroprogestatifs augmentent :
-la toxicité hépatique des IMAO, des antidépresseurs tricycliques et de l’alphaméthyldopa
-la demi-vie plasmatique de nitrzépam, du diazépam, du chlordiazépoxide.
C.EN FONCTION DE CERTAINES PATHOLOGIES
1.INSUFFISANCE RENALE
En cas d’insuffisance rénale, on préconise des progestatifs en continu : Lutéran 10 : 1 cp du 5è au 25è j ou 20/28 j.
2.PROBLEMES DERMATOLOGIQUES
La séborrhée, l’acné, l’alopécie androgénique sont améliorées plus ou moins rapidement par l’acétate de cyprotérone (Holgyeme, Diane), ou le norgestimate (Triafemi, Tricilest).
L’érythème noueux, la sclérodermie sont des contre-indications à la contraception hormonale.
En cas de lupus, prescription de Lutéran 10 : 1 cp 20 j/28, voire Androcur : 1 cp 20 j/mois.
3.OPHTALMOLOGIE
Avant de prescrire une contraception orale, il faut prescrire une consultation ophtalmologique dans 5 cas :
-diabète
-myopie importante
-glaucome
-migraine ophtalmique
-monophtalmie.
Sous EP, une consultation urgente est recommandée en cas de survenue de :
-diplopie
-hémianopsie
-altération du champ visuel
-amaurose
-baisse de l’acuité visuelle.
4.ORL
Arrêt urgent des EP en cas de baisse brutale de l’acuité auditive.
5.DIABETE
Le DIU est possible s’il n’y a pas d’antécédent infectieux gynécologique.
La pilule EP n’est possible qu’en cas de diabète insulinodépendant bien équilibré, sans complication oculaire.
Il existe une place à la stérilisation dès que le nombre de grossesses souhaité a été obtenu.
6.MASTOPATHIES BENIGNES
En cas de mastopathies bénignes, il convient de se méfier des EP car le risque est mal évalué.
Les micropilules augmentent la dysovulation et le risque de mastodynie.
Utilisation possible des macroprogestatifs discontinus ou du DIU.
7.DYSTROPHIE OVARIENNE
Les microprogestatifs continus sont contre-indiqués (faible antigonadotrope).
En l’absence de signes d’hyperandrogénie : pilules minidosées à 30 µg, voire normodosées.
Quand il existe des signes d’hyperandrogénie : Androcur, 1 cp 20j/mois + dose percutanée de 17 beta ostradiol 20 j/mois.
POINTS CLES
*Il n’y a pas de contraception idéale ; à chaque femme, à chaque couple sa contraception.
*La prescription doit être rédigée en fonction des valeurs morales, religieuses, de la sexualité, du profil psychologique et du niveau de compréhension.
*Il y a des contre-indications à la pilule dont le dépistage repose plus sur l’interrogatoire que sur les bilans.
*Les accidents thromboemboliques veineux sont le principal préjudice des EP, quel qu’en soit le dosage et dès le premier mois d’exposition : interrogatoire et respect des contre-indications en diminuent le risque.
*L’association âge supérieur à 35 ans, pilule et tabac constitue un mélange détonnant. Entre tabac et pilule il faudra choisir.
*Le stérilet a un risque de grossesse non négligeable parfois extra-utérine et quelques inconvénients, ménorragies en particulier (pour le DIU au cuivre). Il est également utilisable chez les nulligestes (HAS).
*La contraception est le seul moyen préventif de l’IVG ; quand elle a été oubliée, il reste la contraception d’urgence (Norlevo, Ellaone ou DIU).
*Le risque d’échec de la contraception orale en cas d’oubli est maximal au début de la plaquette (7 premiers jours) car une croissance folliculaire peut déjà être en cours.
*Les méthodes de stérilisation nécessitent de respecter des règles juridiques précises et sont contre-indiquées chez les mineures.