Diabète et grossesse

Publié le 23 janvier 2013 par SanteFemme

DIABETE ET GROSSESSE

La grossesse aggrave le diabète de type I (insulino-dépendant) et de type II (non-insulinodépendant) préexistant, mais elle ne semble pas aggraver la rétinopathie diabétique, la néphropathie ou la neuropathie. De plus, le diabète gestationnel (diabète qui débute pendant la grossesse) peut se développer chez la femme souffrant de surpoids, d’hyperinsulinisme et insulinorésistante ou chez la femme mince, n’ayant pas une production d’insuline suffisante. Le DG apparaît chez 1-3% des patientes enceintes, mais peut-être beaucoup plus fréquent dans certains groupes ethniques.

Le diabète pendant la grossesse augmente le risque de mortalité et de morbidité chez le fœtus et la mère. Le nouveau-né présente un risque élevé de détresse respiratoire, d’hypoglycémie, d’hypocalcémie, d’hyperbilirubinémie, de polyglobulie avec hyperviscosité sanguine. Une mauvaise surveillance d’un diabète préexistant ou gestationnel pendant la période d’organogenèse (jusqu’à environ 10 SA) augmente le risque de malformations congénitales majeures. Le diabète gestationnel peut être à l’origine d’une macrosomie fœtale (poids fœtal > 4500 g à la naissance) même si la glycémie maternelle est maintenue à un taux approchant la normale.

Traitement

Les conseils prénuptiaux et un équilibre optimal du diabète avant, pendant et après la grossesse minimisent les risques pris par la mère et le fœtus ; cela est démontré en particulier pour le risque de malformations congénitales. Comme des malformations peuvent se développer avant que la grossesse ne soit diagnostiquée, la femme diabétique ayant un désir de grossesse doit être informée de la nécessité d’une surveillance régulière et stricte de leur glycémie (la même règle devrait s’appliquer pour la femme qui n’utilise pas de contraception). De plus, un dépistage du diabète gestationnel est recommandé chez toute femme enceinte.

Les risques sont minimisés si la patiente est prise en charge par une équipe spécialisée en matière de diabète (par ex. médecins, infirmières, nutritionnistes et assistants sociaux) et par un pédiatre ; en procédant au diagnostic et au traitement des complications de la grossesse, même les plus banales ; en programmant l’accouchement et en prévoyant la présence d’un pédiatre expérimenté ; en s’assurant de la disponibilité d’une unité de soins intensifs néonataux. Pour toutes ces raisons, il est recommandé que ces patientes soient prises en charge dans des maternités de type II ou III régionales.

Pendant la grossesse

Le traitement peut varier d’une patiente à l’autre. Les grandes lignes thérapeutiques sont assez bien établies (tableau).

Tableau. Prise en charge du diabète sucré pendant la grossesse

Type	Soins avant la conception	Soins prénataux	Travail et accouchement
1	Le diabète doit être parfaitement contrôlé. Le risque est moindre si les taux d’Hb A1c sont <=8% à la conception Le bilan préconceptionnel comprend un prélèvement d’urine sur 24 h (excrétion de protéines et clairance de la créatinine) afin de vérifier absence de complications rénales, un examen ophtalmologique à la recherche de complications rétiniennes, et un ECG à la recherche de complications cardiaques.	Consultations prénatales dès que la grossesse est connue. Fréquence des consultations selon équilibre glycémique. Régime alimentaire selon recommandations de l’ADA adapté à l’administration de l’insuline 3 repas et 3 collations/j recommandés, avec répartition équilibrée des glucides Quantité et type d’insuline selon réflexion individuelle. Le matin 2/3 de la dose totale (60% NPH, 40% ordinaire). L’après midi 1/3 (50% NPH, 50% ordinaire). Les patientes doivent être informées des modalités de surveillance et de l’adaptation des doses d’insuline. Surveillance à domicile du taux de glucose plasmatique. Vérifier taux d’HbA1c chaque trimestre. Les patientes doivent être averties des risques d’hypoglycémie (effort ou nuit). Les patientes ou membres de la famille doivent être informés des indications et modalités d’administration du glucagon Surveillance du bien être fœtal (rythme cardiaque fœtal, profil biophysique, comptage des mvts) 1 fois/sem dès la 32è SA et jusqu’à accouchement ou plus tôt	Accouchement vaginal à terme possible si terme précis et glycémie équilibrée L’amniocentèse facultative Césarienne réservée à indications obstétricales ou macrosomie fœtale (>4500 g) (risque dystocie des épaules) Accouchement entre 38è et 40è A l’accouchement perfusion constante d’insuline à faible dose. L’administration d’insuline SC est arrêtée Surveillance diabète à poursuivre ds post partum. Besoins en insuline diminuent jusqu’à 50% ds post partum.
2	Perte de poids encouragée si IMC>27 Hyperglycémie doit être parfaitement contrôlée Risque moindre si taux d’HbA&c <8% lors conception Régime pauvre en lipides, riche en glucides complexes, riche en fibres Exercice physique encouragé	Patientes surpoids : régimes et apports au cas par cas. Eviter prise de poids > 9kg. Encas déconseillés. Marche modérée après les repas Surveillance de la glycémie à domicile Les taux d’HbA1c sérique à vérifier ts les trimestres Quantité et type d’insuline à adapter au cas par cas. Obèses : insuline ordinaire avant chaque repas. Non obèses : 2/3 dose totale (60% NPH, 40% ordinaire) le matin ; 1/3 (50% NPH, 50% ordinaire) ds l’après midi. Insuline humaine.	Tt id type I
Gestationnel	Si diabète gestationnel au cours grossesses précédentes, exercice pour atteindre poids normal Régime pauvre en lipides, riche en glucides complexes, riche en fibres Glycémie à jeun et taux d’HbA1c à vérifier	Régime et apport calorique adapté individuellement afin d’éviter prise de poids > 9kg. Pas d’encas pour obèses Activité sportive recommandée après les repas ? Tt insulinique réservé à hyperglycémie persistante (glycémie à jeun >95 mg/dl ou glycémie à la 2è h postprandiale > 120 mg/dl) malgré essai de tt diététique pdt plus de 2 sem Qté et type d’insuline à adapter au cas par cas. Obèses : insuline ordinaire avant chaque repas. Non obèses : 2/3 dose totale (60% NPH, 40% ordinaire) le maton ; 1/3 (50% NPH, 50% ordinaire) après midi Surveillance du fœtus : enrgt rythme cardiaque fœtal, profil biophysique, comptage des mvts actifs à partir 32è-34è SA ou plus tôt et jusqu’à accouchement chez les patientes chez qui l’insuline est nécessaire	Accouchement vaginal à terme possible si terme précis et équilibre glycémique Amniocentèse facultative. Césarienne réservée aux indications obstétricales ou macrosomie fœtale (4500 g) qui augmente risque dystocie épaules. Accouchement 38-40è sem.

La femme enceinte atteinte de diabète type I ou II doit bénéficier d’un moyen de contrôle de la glycémie à domicile. Pendant la grossesse, la glycémie veineuse normale à jeun est de près de 76 mg/dl (4,2 mmol/l). Le traitement consiste à maintenir la glycémie veineuse à jeun à moins de 95 mg/dl et la glycémie veineuse 2 h après le repas à moins de 120 mg/dl (<=6,6 mmol/l). Les objectifs sont de limiter les fluctuations de la glycémie et de maintenir les taux d’Hb glyquée Hb A1c à moins de 8%.

L’insuline est le médicament de choix, car il ne traverse pas le placenta et permet un contrôle du glucose plus prévisible chez la mère ; elle est utilisée pour les diabètes de type I et II. L’insuline humaine doit être préférée à chaque fois que possible parce qu’elle minimise la formation d’Ac. Les Ac anti-insuline traversent le placenta, mais leurs effets sur le fœtus sont inconnus. Chez certaines patientes atteintes d’un diabète de type I de longue date, l’hypoglycémie ne déclenche pas la libération normale des hormones de la contre-régulation (catécholamines, glucagon, cortisol et hormones de croissance) ; ainsi, un excès d’apport en insuline peut entraîner un coma hypoglycémique sans qu’il y ait de symptômes précurseurs. Toutes les femmes enceintes atteintes d’un diabète de type I devraient être équipées de trousses contenant du glucagon et apprendre (ainsi que les autres membres de la famille) comment administrer le glucagon en cas d’hypoglycémie sévère (indiquée par un état d’inconscience, de confusion, ou un taux de glycémie plasmatique <40 mg/dl (2,2 mmol/l)).

Les hypoglycémiants oraux (par ex. glyburide) sont de plus en plus utilisés dans le traitement du diabète chez la femme enceinte du fait de la facilité d’administration (pilules au lieu d’injections), du faible coût de ces médicaments et de la possibilité d’une prise unique journalière. Plusieurs études ont démontré l’innocuité du glyburide durant la grossesse et une efficacité similaire à celle de l’insuline chez la femme présentant un diabète gestationnel. Dans le cadre de la femme atteinte d’un diabète prégestationnel de type II, les données concernant les hypoglycémiants oraux sont insuffisantes ; l’insuline est en général préférée. La femme utilisant des hypoglycémiants oraux durant sa grossesse peut continuer lors du post-partum et pendant l’allaitement, mais le bébé doit être étroitement surveillé afin de détecter tout signe d’hypoglycémie.

Prise en charge des complications

Bien que la rétinopathie diabétique, la néphropathie et une légère neuropathie ne mettent pas en jeu une grossesse, il est nécessaire en leur présence d’insister sur les conseils avant la conception ainsi que sur la nécessité d’une prise en charge étroite avant et pendant la grossesse.

La femme atteinte de rétinopathie doit bénéficier d’une surveillance ophtalmologique chaque trimestre. Si une rétinopathie proliférative est observée dès la première consultation, la photocoagulation doit être proposée le plus rapidement possible pour éviter une évolution rapide de cette rétinopathie.

La néphropathie, en particulier chez la femme avec des reins transplantés, prédispose à l’hypertension gravidique. Le risque d’accouchement prématuré est plus élevé si la fonction rénale maternelle est diminuée ou si la transplantation est récente. Le pronostic est meilleur si l’accouchement a lieu plus de 2 ans après la transplantation.

Il semble qu’il existe un lien entre des taux élevés d’HbAc1 au moment de la conception et pendant les huit premières semaines de la grossesse et la fréquence des malformations congénitales des principaux organes du fœtus. Lorsque le taux est de plus de 8,5% pendant le premier trimestre, le risque de malformations congénitales est significativement accru, et on effectue un écho-doppler ciblé et une échocardiographie fœtale lors du deuxième trimestre afin de détecter ces possibles malformations. Lorsque la femme présentant un diabète de type 2 prend des hypoglycémiants oraux pendant le premier trimestre, le risque fœtal de malformations congénitales reste actuellement inconnu (tableau).

Tableau. Médicaments avec effets secondaires pendant la grossesse

Type	Exemples	Effets indésirables	Classification du risque pendant la grossesse
Antibactériens	Aminosides Chloramphénicol Primaquine Fluoroquinolones Sulfamides (sauf sulfasalazine, qui présente risque fœtal) Tétracyclines	Ototoxicité (lésion oreille interne du fœtus) surdité Syndrome gris du nourrisson Chez la femme ou le fœtus avec un déficit en G6PD, hémolyse Chez la femme ou le fœtus avec un déficit en G6PD, hémolyse Possibilité d’arthralgie ; théoriquement, anomalies musculosquelettiques (altération de la croissance osseuse), mais effet non démontré Si médicaments donnés après environ 34 SA de gestation, ictère néonatal et, faute de prise en charge correcte, ictère nucléaire Chez la femme ou fœtus avec un déficit en G6PD, hémolyse Croissance osseuse ralentie, hypoplasie de l’émail, jaunissement des dents, susceptibilité aux caries chez descendants Parfois insuffisance hépatique chez femmes enceintes	D C C C C D
Anticoagulants	Héparine non fractionnée Héparine de bas poids moléculaire Warfarine	Si héparine prise sur une longue durée (par ex plus de 6 mois), ostéoporose et thrombopénie maternelles Si héparine prise sur une longue durée (par ex plus de 6 mois), ostéoporose maternelle Si warfarine administrée pdt premier trim, risque d’embryopathie de la warfarine (par ex. hypoplasie nasale, ponctuation des os, atrophie optique bilatérale, retard mental à des degrés variables) Si med administré pdt 2è ou 3è trim il peut en résulter atrophie optique, cataracte, retard mental, microcéphalie, microphtalmie, hémorragie fœtale maternelle	C D X
Anticonvulsivants	Carbamazépine Phénobarbital Phénytoine Triméthadione Valproate	Affection hémorragique du nouveau-né Risques de malformations congénitales Affection hémorragique du nouveau-né Risques de malformations congénitales Malformations congénitales (fente labiale, anomalies gastro-urinaires, troubles cardiovasculaires) Risque élevé de malformations congénitales (fente palatine, anomalies cardiaques, craniofaciales, de la main, abdominales) Risque d’avortement spontané Presque toujours contre indiqué pdt la grossesse Malformations congénitales majeures (par ex. méningomyélocèle, anomalies cardiaques, craniofaciales, limbiques)	D D D D D
Antihypertenseurs	Inhibiteurs des ACE Beta-bloqueurs Diurétiques : thiazidiques	Si med administrés pdt 2è ou 3è trim, l’hypovolémie fœtale et l’hypoperfusion rénale peuvent provoquer des anomalies rénales, l’insuffisance rénale, l’oligoamnios peuvent être à l’origine d’une séquence de Potter (malformations craniofaciales, contractures, hypoplasie des poumons) Bradycardie fœtale, hypoglycémie et parfois retard de croissance intra utérin Prévention de l’expansion normale du volume maternel, réduisant la perfusion placentaire et contribuant à un retard de croissance intrautérin Hyponatrémie néonatale, hypokaliémie et thrombopénie
Anxiolytiques	Diazépam	Lorsque le diazépam est administré en fin de grossesse, dépression respiratoire ou syndrome de sevrage qui peuvent provoquer irritabilité néonatale, tremblements, hyperréflexie ostéotendineuse
Hormones sexuelles	Danazol Progestatifs de synthèse (en dehors dose faible contraceptifs oraux)	Lorsque ces médicaments sont administrés pdt les 14 premières SA, masculinisation des organes génitaux des fœtus féminins (pseudo-hermaphrodisme), nécessitant parfois une rectification chrirugicale Cf danazol
Lithium		Tératogène Léthargie, hypotonie, mauvaise prise alimentaire, hypothyroidie et diabète insipide néphrogénique néonatals
Médicaments anticancéreux	Actinomycine Busulfan Chrorambucil Colchicine Cyclophosphamide Mercaptopurine Méthotrexate Vinblastine Vincristine	Tératogène chez l’animal, mais cet effet n’a pas été démontré chez l’homme Malformations congénitales (par ex. retard de croissance intra-utérin, hypoplasie mandibulaire, bec-de-lièvre, dysostose crânienne, anomalies spinales, anomalies auriculaires, pied-bot) Idem busulfan Eventuellement malformations congénitales et anomalies des spmz Id busulfan Id busulfan Id busulfan Tératogène chez l’animal mais effet non démontré chez l’homme id
Médicaments antivertigineux	Méclizine	Tératogène chez les rongeurs, mais effet non démontré chez l’homme
Méd hypoglycémiants (oraux)	Chlorpropamide Glyburide Tolbutamide	Hypoglycémie néonatale Id chlorpropamide Id chlorpropamide
Méd thyroidiens	Méthimazole Propylthio-uracile Iode radioactif Solution saturée d’iodure de potassium Triiodothyronine	Goitre fœtal et anomalies néonatales cuir chevelu (aplasie cutanée) Goitre fœtal Destruction de la glande thyroide du fœtus. Si en fin de grossesse, hyperthyroidie fœtale grave Grand goitre fœtal, qui peut obstruer la respiration chez les nouveaux-nés Goitre fœtal
Opiacés		Chez les nouveaux-nés de femmes dépendantes aux opiacés, symptômes de sevrage 6 h à 8 j après la naissance Si fortes doses ds les h précédant l’accouchement, éventuellement dépression du SNC et bradycardie néonatale
Rétinoides	Isotrétinoine	Malformations congénitales, avortement spontané, retard mental
Salicylates	Aspirine Autres	Ictère nucléaire fœtal Avec des doses élevées de méd, un déclenchement tardif du travail, une fermeture prématurée du canal artériel fœtal, une jaunisse, et parfois une hémorragie néonatale (pendant ou après l’accouchement) Lorsque les méd sont pris en fin de grossesse, oligoamnios Mêmes que celles pour l’aspirine
Vaccins	Vaccins vivants comme la rougeole, oreillons, rubéole, polio, varicelle, fièvre jaune	Rubéole : risque d’infection du placenta et du fœtus en développement Autres vaccins, risques potentiels mais connus
Autres	Naphtalène Vitamine K	Chez la femme ou le fœtus avec un déficit en G6PD, hémolyse Chez la femme ou le fœtus avec un déficit en G6PD, hémolyse

Travail et accouchement

Le terme le plus approprié pour l’accouchement dépend du bien-être fœtal. On demande aux femmes de compter le nombre de mouvements fœtaux qu’elles ressentent pendant une période de 60 min quotidiennement (nombre de coups de pieds fœtaux) et de signaler toute baisse soudaine dans les plus brefs délais. La surveillance du rythme cardiaque fœtal est débutée à 32 SA et si elle n’est pas rassurante, est suivie d’un profil biophysique (mesures du liquide amniotique et du tonus musculaire fœtal, des mouvements fœtaux et du schéma respiratoire). Ces examens complémentaires non invasifs et les tests similaires de monitorage prénatal fœtal sont souvent rassemblés sous le vocable de tests anténataux. Les tests anténataux sont débutés plus tôt si la femme est atteinte d’HTA sévère ou d’un trouble rénal ou si un retard de croissance intra-utérin est suspecté. Afin d’adapter la conduite à tenir, certaines équipes proposent la réalisation d’une amniocentèse pour déterminer le degré de maturité des poumons du fœtus. Cette attitude peut s’envisager principalement chez la femme qui présente des complications obstétricales, une grossesse mal suivie, un terme incertain pour l’accouchement ou un contrôle insuffisant de l’équilibrage glycémique.
Un accouchement à terme par voie vaginale est généralement possible. Si le travail ne débute pas spontanément après 38-40 SA, l’induction est nécessaire du fait d’un risque accru de mortinatalité et de dystocie des épaules. Une dystocie en cours de travail, une disproportion céphalopelvienne ou un risque de dystocie des épaules peuvent rendre une césarienne nécessaire.
Pendant le travail et l’accouchement, la surveillance glycémique nécessite que soit utilisée une perfusion d’insuline à faible dose continue. Si une induction du travail est prévue, la femme mange de façon normale le jour précédent et prend sa dose d’insuline habituelle. Le matin de l’induction du travail, le petit-déjeuner et la dose usuelle d’insuline sont suspendus, le taux de glucose dans le plasma à jeun est évalué, et une perfusion IV d’une solution de dextrose à 5% dans une solution physiologique à 0,45% à raison de 125 ml/h perfusés à l’aide d’une pompe, est débutée. Le dosage initial d’insuline est déterminé par le niveau de glycémie capillaire ; la posologie initiale d’insuline est de 0 lors d’un niveau capillaire <80 mg/dl (<4,4 mmol/l) ou de 0,5 unités/h lors d’un niveau de 80-100 mg/dl (4,4-5,5 mmol/l). Par la suite, la posologie est augmentée de 0,5 U/h chaque fois que la glycémie augmente de 40 mg/dl jusqu’à 2,5 U/h pour des concentrations > 220 mg/dl (>12,2 mmol/l). La glycémie est mesurée chez la patiente toutes les heures pendant le travail, et la dose d’insuline est réajustée de façon à ce que le niveau reste entre 70 et 120 mg/dl (3,8-6,6 mmol/l). Si la glycémie augmente de manière significative, des doses bolus supplémentaires d’insuline peuvent être nécessaires. Lors d’un travail spontané, la procédure est la même, mais si de l’insuline d’action intermédiaire a été prise dans les 12 h précédentes, la dose d’insuline rapide est réduite. La femme présentant de la fièvre, une infection ou d’autres complications et la femme obèse atteinte de diabète de type II et ayant pris > 100 unités d’insuline/j avant la grossesse ont leur dose d’insuline augmentée.

Post-partum

Après l’accouchement, la perte du placenta, qui synthétise de grandes quantités d’hormones antagonistes de l’insuline pendant toute la grossesse, diminue le besoin en insuline de façon immédiate. Ainsi, la femme présentant un diabète gestationnel ou de type 2 n’a plus besoin d’insuline au cours du post-partum. Les besoins en insuline de la patiente présentant un diabète de type I baissent considérablement puis de nouveau augmentent progressivement après près de 72 h.

Pendant les 6 premières semaines du post partum, l’objectif est un contrôle minutieux de la glycémie. Les glycémies sont vérifiées avant les repas et au coucher. L’allaitement n’est pas déconseillé, mais il peut induire une hypoglycémie chez la femme présentant un diabète de type I. Chez la femme qui a présenté un diabète gestationnel, il est nécessaire de prescrire un test de charge orale en glucose avec 75 g de glucose à la sixième et la douzième semaine du post-partum pour s’assurer de la normalisation de l’équilibre glycémique.