Gynécologie 4
Prolapsus
Tuméfaction pelvienne
PROLAPSUS ET INCONTINENCE URINAIRE
I.PRINCIPAUX FACTEURS ETIOLOGIQUES DES TROUBLES DE LA STATIQUE PELVIENNE
II.STRATEGIE DIAGNOSTIQUE DANS LES TROUBLES DE LA STATIQUE PELVIENNE
III.PRINCIPES THERAPEUTIQUES
OBJECTIF PEDAGOGIQUE
-Devant une incontinence urinaire de l’adulte, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Les prolapsus associés à la vieillesse sont des troubles de la statique pelvienne à l’origine d’une symptomatologie fonctionnelle variable comme l’incontinence urinaire.
I.PRINCIPAUX FACTEURS ETIOLOGIQUES DES TROUBLES DE LA STATIQUE PELVIENNE
Il existe des facteurs constitutionnels et des facteurs acquis.
A.FACTEURS CONSTITUTIONNELS
Il peut exister un prolapsus chez une nullipare ou chez une femme vierge. L’origine congénitale peut être :
-anomalies de la statique lombo-pelvienne (hyperlordose) modifiant la position du hiatus urogénital et donc l’axe de poussée ;
-anomalies constitutionnelles du tissu conjonctif responsables d’une diminution de la résistance des aponévroses ou du maintien latéral des viscères (syndrome de Marfan, maladie d’Ehlers Danlos).
B.FACTEURS ACQUIS
Les facteurs acquis sont traumatiques ou correspondent à une pathologie acquise du tissu conjonctif.
Les traumatismes sont essentiellement obstétricaux (gros fœtus, manœuvres instrumentales, travail prolongé, expression utérine, épisiotomie médiane, déchirure périnéale, etc.) La majorité de ces traumatismes se réparent après l’accouchement, sauf en cas de lésion du nerf pudendal ou de fragilité du tissu conjonctif. Les Traumatismes peuvent être chirurgicaux par section des éléments de suspension des viscères pelviens ou par modification de leur position (rectocèles et élytrocèles). Il peut s’agir de traumatismes répétés : sportifs de haut niveau, toux chronique, constipation chronique.
Les lésions acquises du tissu conjonctif sont secondaires au vieillissement physiologique, à une carence oestrogénique, à une obésité, à une carence nutritionnelle et conduisent à une involution des fascias et des ligaments.
Après un accouchement par voie naturelle il y a des lésions périnéales (muscles releveurs et aponévrose pelvienne).
Ces lésions se réparent progressivement.
Dans certains cas surviennent des lésions musculaires d’origine neurogène par lésions ou nerf pudendal ; ces lésions musculaires causent une atrophie des muscles releveurs qui ne soutiennent plus l’aponévrose et les organes pelviens.
II.STRATEGIE DIAGNOSTIQUE DANS LES TROUBLES DE LA STATIQUE PELVIENNE
L’examen clinique comporte l’appréciation de la gêne fonctionnelle.
A.INTERROGATOIRE
A l’interrogatoire, la symptomatologie est variable, non corrélée à l’importance du lapsus.
La patiente peut percevoir une « boule » ou une masse vulvaire. Cette saillie est majorée debout ou à l’effort et diminuée en repos ou décubitus.
Autres symptômes témoins d’une pathologie du plancher pelvien :
-incontinence d’urines au repos ou à l’effort, pollakiurie diurne ou nocturne, dysurie. En cas d’incontinence urinaire à l’effort (IUE), on devra quantifier (1er degré : effort de poussée, éternuement, toux ; 2è degré : marche rapide ; 3è degré : passage de assis à debout). Le rire provoque le prolapsus.
-incontinence anale (gaz ou fèces), troubles de la défécation.
-altération de la qualité de vie : échelles spécifiques avec questions sur l’activité physique, sportive, le travail, l’anxiété, etc.
Un prolapsus peut être totalement asymptomatique.
L’interrogatoire devra chercher les causes : facteurs favorisants de récidives, âge, antécédents obstétricaux et chirurgicaux, le désir de grossesse.
B.EXAMEN CLINIQUE
L’examen est réalisé en position couchée puis éventuellement debout voire accroupie.
Examen gynécologique habituel + inspection.
Examen sous speculum, pour aspect du col utérin, en plusieurs étapes, réalisées vessie pleine :
-3 stades pour l’hystérocèle
-puis les deux temps antérieur et postérieur :
*temps antérieur : colpocèle antérieure stade 1, 2 ou 3. Ce bombement du vagin correspond le plus souvent à une cystocèle ou une urétrocèle. Fuite d’urines à l’effort
*temps postérieur : on refoule la paroi antérieure du vagin. A l’effort peut apparaître une colpocèle postérieure correspondant à rectocèle ou élytrocèle. TR pour faire la différence.
Examen complété par un TV et un TR.
La qualité des muscles releveurs de l’anus : effort de retenue.
Examen des seins et examen général.
C.EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Les examens complémentaires comportent :
-ECBU systématique
-explorations urodynamiques pour qualité du sphincter, contractilité vésicale, stabilité vésicale et urétrale
-techniques d’imagerie (échographie, IRM) :
*cystographie de profil
*échographie du col vésical
*échographie de l’utérus
*Colpocystogramme : opacification des organes pelviens
*IRM : permet de remplacer le colpocystogramme
*échographie des sphincters de l’anus
-parfois, manométrie anorectale.
III.PRINCIPES THERAPEUTIQUES
Il ne s’agit pas d’opérer sans demande clairement exprimée.
A.MOYENS
Les moyens sont : abstention, alternatives, rééducation périnéale, les tt médicaux, les techniques chirurgicales.
B.TRAITEMENT DES PROLAPSUS
1.ALTERNATIVES (PESSAIRE, SONDE, COUCHES, OBTURATEURS URETRAUX, ETC.)
Le pessaire évite la descente du vagin à l’effort sous la forme d’un anneau souple qui permet de réintégrer le prolapsus.
Le risque infectieux impose une hygiène irréprochable.
2.REEDUCATION PELVIPERINEALE
Cette rééducation permet un bon fonctionnement mictionnel et anorectal par un renforcement musculaire du plancher périnéal.
-tenue d’un agenda mictionnel
-exercices de contractions musculaires.
3.TRAITEMENTS MEDICAUX
Médicaments contre l’incontinence urinaire :
-augmenter le tonus urétral : alphastimulants
-réduire le tonus vésical : parasympathicolithiques.
4.TECHNIQUES CHIRURGICALES
Le choix dépendra de :
-la nature des symptômes (IUE, pesanteur pelvienne)
-le désir de grossesse
-l’existence de pathologies associées.
Avant toute chirurgie, on associe rééducation périnéale, THS (cancer du sein), réduction du sport (incontinence urinaire), traitement de la constipation (prolapsus).
POINTS CLES
*IUE et prolapsus sont des conséquences des troubles de la statique pelvienne.
*Les facteurs obstétricaux sont fondamentaux dans la genèse des prolapsus.
*Les principales indications des explorations sont l’IU et le prolapsus récidivant.
*N’envisager un traitement qu’après avoir tenu compte des différentes composantes du prolapsus (urinaire, génitale, rectale).
*Traitement chirurgical du prolapsus (hystérectomie) et de l’incontinence urinaire (sphincter artificiel) sans efficacité à 100 %.
*Morbidité per- et post-opératoire.
TUMEFACTION PELVIENNE CHEZ LA FEMME
I.ETIOLOGIES
II.ORIENTATIONS DIAGNOSTIQUES FOURNIES PAR L’INTERROGATOIRE
III.ORIENTATION DIAGNOSTIQUES FOURNIES PAR L’EXAMEN CLINIQUE
IV.ORIENTATIONS DIAGNOSTIQUES FOURNIES PAR LES EXAMENS COMPLENTAIRES
V.ATTITUDE THERAPEUTIQUE DEVANT UN FIBROME UTERIN : LES PRINCIPES DU TRAITEMENT
OBJECTIF PEDAGOGIQUE
-Devant une tuméfaction pelvienne chez la femme, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents :
*localiser le siège
*bénigne ou maligne
*échographie pelvienne
*tomodensitométrie, IRM, coelioscopie.
I.ETIOLOGIES
Fibrome utérin et kyste de l’ovaire, ou grossesse.
A.ETIOLOGIES UTERINES
1.FIBROME UTERIN
Interstitiel ou sous-séreux, rarement sous-muqueux.
Une échographie systématique permet de découvrir un fibrome asymptomatique.
a.Symptômes
MENORRAGIES
Augmentation durée et abondance des règles. Caillots ou non.
L’insuffisance lutéale est associée l’hyperplasie endométriale. Des modifications de la cavité utérine altèrent la contractilité du myomètre. L’hyperplasie endométriale et la contractilité du myomètre causent des hémorragies qui ne sont pas en lien avec les fibromes.
Le fibrome sous-muqueux altère l’endomètre et augmente la cavité utérine, ce qui empêche une rétraction correcte de l’utérus au moment des règles.
METRORRAGIES
Ménométrorragies : hémorragies génitales hautes abondantes.
PESANTEUR PELVIENNE
PERCEPTION PAR LA FEMME D’UNE MASSE ABDOMINALE
DYSMENORRHEE
Fibrome du col ou de l’isthme.
b.COMPLICATIONS
COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES
Le fibrome sous-muqueux peut causer une hémorragie plus importante (anémie).
Les fibromes sous-séreux et interstitiels sont rarement hémorragiques.
COMPLICATIONS DOULOUREUSES
La nécrobiose aseptique d’un fibrome est la cause des douleurs en cas de fibrome.
Douleurs pelviennes, fièvre 38-39°C, métrorragies de sang noirâtre.
TV douloureux, hyperéchogénicité.
Traitement :
-repos
-AINS
-antibiothérapie
-torsion d’un fibrome sous-séreux pédiculé ou accouchement par le col.
COMPLICATIONS MECANIQUES
Compression de la vessie, du rectum, des veines pelviennes, compression nerveuse.
TRANSFORMATION MALIGNE
Aucune filiation.
COMPLICATIONS GRAVIDIQUES
-stérilité et fausses-couches spontanées à répétition (fibrome sous-muqueux)
-nécrobiose
-praevia
-présentation dystocique
-dystocie dynamique ou hémorragie de la délivrance.
2.AUTRES CAUSES
-cancer de l’endomètre (métastase sein)
-adénomyose (endométriose circonscrite nodulaire)
-grossesse.
B.ETIOLOGIES OVARIENNES
1.KYSTE ORGANIQUE OU FONCTIONNEL
La plus fréquente des tuméfactions pelviennes en période d’activité génitale (kystes folliculaires et du corps jaune).
Bénins.
Pas de symptomatologie spécifique des kystes de l’ovaire.
Douleurs pelviennes, métrorragies, (pollakiurie ou troubles digestifs).
a.TORSION
Kystes lourds : dermoides, mucineux ; kyste fin-pédiculé du para-ovaire.
Douleur pelvienne brutale, vomissements, nausées.
Défense abdomino-pelvienne ; examen gynécologique : cul-de-sac douloureux ; ni infection ni occlusion.
Arrêt de la vascularisation des pédicules (doppler).
Intervention en urgence pour détordre le kyste. Parfois récupérations spontanées.
b.HEMORRAGIE INTRAKYSTIQUE
Kystes fonctionnels.
Syndrome douloureux pelvien.
Défense. Cul-de-sac comblé douloureux.
Kyste très finement échogène. Epanchement péritonéal associé.
Traitement chirurgical afin de confirmer le diagnostic.
c.RUPTURE DU KYSTE DE L’OVAIRE
Complique l’hémorragie et/ou la torsion.
Hémorragie. Epanchement péritonéal abondant à l’échographie.
L’intervention confirme le diagnostic.
d.INFECTION OVARIENNE (ABCES OVARIEN)
Secondaire à pelvipéritonite d’origine génitale ou ponction ovarienne pour traitement d’un kyste ou recueil ovocytaire.
Hyperthermie, contractures pelviennes, hyperleucocytose.
Intervention afin de confirmer le diagnostic et réaliser la toilette péritonéale.
Traitement antibiotique nécessaire.
e.COMPRESSION D’ORGANES PELVIENS
Compressions vésicale, rectale, veineuse, urétérale rares.
f.COMPLICATIONS OBSTETRICALES
Obstacle praevia (gros kyste enclavé dans le cul-de-sac de Douglas).
Kyste ovarien : exploration à partir de 16 SA.
2.AUTRES CAUSES
-cancer ovarien
-tumeur ovarienne solide bénigne
-endométriose.
C.ETILOGIES TUBAIRES OU SOUS-TUBAIRES
-hydrosalpinx
-bloc adhérentiel post-infectieux
-kyste vestigial ou sous-tubaire.
D.ETIOLOGIES PERITONEALES
Endométriose du cul-de-sac de Douglas.
E.ETIOLOGIES DIGESTIVES
-cancer du côlon ou du rectum
-sigmoidite.
II.ORIENTATIONS DIAGNOSTIQUES FOURNIES PAR L’INTERROGATOIRE
-antécédents :
*salpingite, leucorrhées
*infection stérilet
*endométriose
*cycles
-nature des douleurs :
*uni-ou bi-latérales
*cycliques (dans le cycle) ou non-cycliques (permanentes ou intermittentes)
*intensité
-hémorragies génitales :
*métrorragies
*ménorragies
-troubles digestifs :
*troubles du transit
*rectorragies
-troubles urinaires :
III.ORIENTATIONS DIAGNOSTIQUES FOURNIES PAR L’EXAMEN CLINIQUE
A.TV
Oriente le diagnostic.
1.UTERUS GLOBALEMENT AUGMENTE DE VOLUME
Un ou des fibromes interstitiels.
A distinguer d’un utérus gravide ou mou si retard de règles.
Ne pas se laisser abuser par un globe vésical.
2.MASSE LATERO-UTERINE
Dépendante ou non de l’utérus.
Dépendante de l’utérus :
-en continuité avec l’utérus. La masse latéro-utérine transmet à la main abdominale les mouvements imprimés au col utérin par les doigts vaginaux et vice-versa.
-TV précise taille et régularité des contours de la masse.
-fibrome sous-séreux sessile (masse régulière) ou autre pathologie adhérente à l’utérus (cancer de l’ovaire, endométriose, bloc adhérentiel infectieux : masse irrégulière).
Indépendante de l’utérus :
-séparée de lui par un sillon. La masse latéro-utérine ne transmet pas à la main abdominale les mouvements imprimés au col utérin par les doigts vaginaux et vice-versa.
-TV précise taille et caractéristiques :
*régulière et mobile (kyste de l’ovaire ou fibrome pédiculé)
*irrégulière et fixée (cancer de l’ovaire, endométriose ou infection).
3.MASSE DU CUL-DE-SAC DE DOUGLAS
-soit fixée et aux contours mal limités (cancer de l’ovaire, endométriose, cancer digestif)
-soit régulière (lésion bénigne).
B.EXAMEN ABDOMINAL
-palpe le pôle supérieur de la tuméfaction et en précise la régularité des contours
-recherche une ascite
-recherche une hépatomégalie
-ascite ou hépatomégalie associées à une tuméfaction irrégulière : cancer de l’ovaire.
C.TR
En cas de rectorragies et de tumeur dans le cul-de-sac de Douglas, on recherche une tumeur rectale.
IV.ORIENTATIONS DIAGNOSTIQUES FOURNIES PAR LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Echographie pelvienne par voie transpariétale et par voie transvaginale.
Structure de la tumeur : solide, liquide, hétérogène ; mesure ; localisation.
A.TUMEFACTIONS SOLIDES
Fibromes.
Echographie :
-taille
-nombre
-localisation (sous-séreux, interstitiel, sous-muqueux)
Tomodensitométrie, IRM et coelioscopies inutiles pour le diagnostic.
B.TUMEFACTIONS HETEROGENES
Cancers de l’ovaire.
Tomodensitométrie et IRM en bilan pré-thérapeutique afin de rechercher atteinte hépatique et adénopathies lombo-aortiques et pelviennes avant laparotomie.
Coelioscopie non indiquée.
Kyste dermoide de l’ovaire : aspect hétérogène à l’échographie ; diagnostic par radiographie du pelvis.
Blocs adhérentiels : aspect hétérogène à l’échographie ; antécédent d’infection génitale ; coelioscopie exploratrice.
C.TUMEFACTIONS LIQUIDIENNES
Difficultés diagnostiques.
Echographie diagnostique :
-kyste sous-tubaire ou vestigial : image liquidienne distincte de l’ovaire
-hydrosalpinx : image liquidienne allongée distincte de l’ovaire
-kyste ovarien d’origine endométriosique avec contenu échogène.
Coelioscopie exploratrice pour le diagnostic.
En cas d’image anéchogène sphérique siégeant dans un ovaire, l’échographie recherche des critères de bénignité :
-image uniloculaire
-image pluriloculaire avec cloisons fines (<3mm)
-absence d’écho interne (végétations)
-bords bien définis
-vascularisation périphérique, régulière, avec index de résistance > 0,40
-kyste de moins de 4 cm
-absence d’ascite.
Si tous les critères de bénignité sont réunis, il faut :
-contrôler par une nouvelle échographie à trois mois qu’il ne s’agit pas d’un kyste fonctionnel. Blocage ovarien ?
-au bout de trois mois, diagnostic de kyste organique. Soit coelioscopie, soit ponction échoguidée.
Si tous les critères de bénignité ne sont pas réunis, il faut pratiquer une coelioscopie :
-exploration complète de la cavité abdominale
-traitement du kyste supposé bénin : kystectomie ou annexectomie.
En cas de kyste suspect, examen extemporané ; arrêter la coelioscopie si nature maligne, puis laparotomie médiane. D’où le risque de laparotomie en cas de coelioscopie.
La laparotomie n’est plus utilisée pour les kystes bénins qu’en cas de contre-indication à la coelioscopie :
-insuffisance respiratoire ou cardiaque ;
-antécédents majeurs comme les péritonites ou les chirurgies digestives lourdes (cancers coliques, maladie de Crohn, etc.).
Conclusion :
-risque de laparotomie en cas de coelioscopie
-laparotomie en cas de contre-indication à la coelioscopie.
V.ATTITUDE THERAPEUTIQUE DEVANT UN FIBROME UTERIN : LES PRINCIPES DU TRAITEMENT
Les fibromes régressent habituellement après la ménopause.
A.ABSTENTION THERAPEUTIQUE
Fibromes asymptomatiques de moins de 10 cm.
Surveillance par imagerie non justifiée.
B.TRAITEMENT MEDICAL
Progestatifs pour limiter les saignements liés à l’hyperoestrogénie relative en compensant l’insuffisance lutéale, mais ne pouvant réduire le volume des fibromes.
Progestatifs du 15è au 25è jour, et du 5è au 25è jour si un effet contraceptif est souhaité. 6 mois sauf si effet contraceptif recherché.
Les dérivés de la 19-norprogestérone (Lutényl) et de la 17-OH-progestérone (Lutéran) sont actuellement utilisés.
L’acide tranéxamique (Exacyl), antifibrinolytique, prescrit pendant les règles, est utilisé, ainsi que les AINS (Ponstyl).
En cas de volume jugé trop important et/ou d’anémie sévère, la prescription d’agonistes de la Gn-RH peut être indiquée dans un but exclusivement pré- ou péri-opératoire et pour une durée de 3 mois.
C.TRAITEMENT CHIRURGICAL
1.TRAITEMENT CHIRURGICAL CONSERVATEUR
L’indication du traitement conservateur des fibromes est guidée par le désir de la patiente de préserver sa fertilité (myomectomie par voie abdominale, par laparotomie ou par coelioscopie ; ou résection de fibrome endocavitaire sous hystéroscopie pour les fibromes intracavitaires).
2.TRAITEMENT CHIRURGICAL RADICAL : HYSTERECTOMIE
En cas d’hystérectomie dans un contexte d’utérus myomateux, la voie vaginale tend à devenir la technique de référence.
La coeliochirurgie peut être indiquée en cas de masse annexielle associée ou d’adhérences.
Autres cas ou difficultés peropératoires : laparotomie.
3.INDICATIONS
Indications chirurgicales basées sur données consensuelles :
-utérus myomateux associé à des ménométrorragies fonctionnelles avec retentissement général (anémie, transfusion)
-myomes comprimant les organes de voisinage (appareil urinaire)
-myomes sous-séreux pédiculés tordus ou en nécrobiose (douleurs pelviennes).
D.EMBOLISATION
Objectif : nécrose du fibrome utérin.
Obstruction de la vascularisation du fibrome par injection de particules dans les artères utérines sous contrôle radiologique.
Deux indications :
-visée thérapeutique comme traitement isolé
-visée préopératoire afin de diminuer le saignement peropératoire.
POINTS CLES
*fibrome :
-très fréquent
-pas toujours asymptomatique
-échographie diagnostique
-saignements : fibrome sous-muqueux
-sans symptomatologie : aucun traitement
-progestatifs sur anomalies de l’endomètre
-tt chirurgical
-alternative thérapeutique par embolisation artérielle
-complications rares, en dehors des hémorragies.
*kystes de l’ovaire :
-motif fréquent de consultation
-la principale étiologie est le kyste fonctionnel
-cancer de l’ovaire : 5% des kystes organiques avant ménopause et 15% en post-ménopause
-découverte fortuite
-examen clinique peu contributif
-échographie pelvienne diagnostique
-échographie par voie abdominale mais surtout endovaginale
-chez la femme jeune, la principale étiologie est le kyste fonctionnel. Contrôler l’échographie au bout de quelques mois afin de diagnostiquer un kyste organique.
-si persistance du kyste, analyse anatomo-pathologique
-si kyste non malin, la coelioscopie permet de réaliser son exérèse
-complication en cas de kyste de l’ovaire : torsion d’annexe.