Hémorragies génitales chez la femme
HEMORRAGIES GENITALES CHEZ LA FEMME
I.TYPES D’HEMORRAGIES GENITALES
II.ETIOLOGIES DES HEMORRAGIES GENITALES FONCTIONNELLES (HGF)
III.ETIOLOGIES DES HEMORRAGIES GENITALES HAUTES ORGANIQUES
IV.INVESTIGATIONS PARACLINIQUES DES PATHOLOGIES DE L’ENDOMETRE
V.INVESTIGATIONS PARACLINIQUES DES PATHOLOGIES DU MYOMETRE
VI.STRATEGIE DES INVESTIGATIONS ET DE TRAITEMENT DEVANT DES MENOMETRORRAGIES
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
-Diagnostiquer une hémorragie génitale chez la femme
-argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi de la patiente.
I.TYPES D’HEMORRAGIES GENITALES
Les hémorragies génitales sont les pertes de sang provenant de l’appareil génital féminin et extériorisées par l’orifice vulvaire.
On distingue les hémorragies génitales suivantes.
A.HEMORRAGIES GENITALES BASSES
Ce sont les saignements en provenance de la partie terminale de l’appareil génital. On distinguera les hémorragies vulvaires, les hémorragies vaginales et les hémorragies cervicales. Pour ces dernières, il est classique de rattacher les hémorragies de la partie visible du col aux hémorragies génitales basses et les hémorragies de l’endocol aux hémorragies génitales hautes.
B.HEMORRAGIES GENITALES HAUTES
Par définition ce sont les saignements en provenance de la cavité utérine, extériorisés par le col. Il est habituel de classer ces saignements en fonction de leur survenue par rapport aux règles.
C.SAIGNEMENTS CONTEMPORAINS DES REGLES
1.REGLES NORMALES
La durée des règles normales se situe entre 3 et 6 jours et l’abondance entre 50 et 80 ml (fig. 21.1). Classiquement les règles sont plus abondantes les 3 premiers jours et moins abondantes ensuite. Le sang des règles normales est incoagulable.
Fig. 21.1. Règles normales
2.SAIGNEMENTS ANORMAUX PENDANT LES REGLES
a.Ménorragies
Ce sont les anomalies du cycle menstruel par augmentation de la durée ou de l’abondance des règles.
Polyménorrhées
Ce sont les règles avec anomalies de la durée et de l’abondance (fig. 21.2).
Fig. 21.2. Polyménorrhées
Les règles sont de durée normale mais trop abondantes (>80ml) (fig. 21.3)
Fig. 21.3. Hyperménorrhées
Macroménorrhées
Les règles sont trop longues mais d’abondance normale (> 6 jours) (fig. 21.4.).
Fig. 21.4.Macroménorrhées
b.Pollakiménorrhées
Les règles sont trop fréquentes, donc les cycles sont trop courts (fig. 21.5.).
Fig. 21.5. Pollakiménorrhées
D.METRORRAGIES
Par opposition aux ménorragies, ce sont les hémorragies génitales hautes survenant en dehors des règles.
1.CLASSIFICATION DES METRORRAGIES SELON LA CAUSE
a.Metrorragies fonctionnelles
Elles se définissent par l’absence de substratum histopathologique utérin à l’étiologie du saignement. Elles sont dues à une altération permanente ou temporaire de l’endomètre provoquée par un déséquilibre hormonal de la balance oestroprogestative. Il peut également exister des ménorragies fonctionnelles, c’est pourquoi on utilise plus volontiers le terme d’hémorragie génitale fonctionnelle.
b.Métrorragies organiques
Par opposition, il existe une pathologie utérine, salpingienne, voire ovarienne, à l’origine du saignement.
Dans la démarche pratique, les métrorragies fonctionnelles doivent rester un diagnostic d’élimination après avoir écarté toutes les causes de métrorragies organiques.
2.CLASSIFICATION DES METRORRAGIES SELON LE TERRAIN SUR LEQUEL ELLES SURVIENNENT
Il s’agit :
-des métrorragies de la grossesse que l’on peut également subdiviser en métrorragies du premier trimestre de la grossesse et métrorragies de fin de grossesse
-des métrorragies de la période pubertaire qui rassemblent les saignements vus à la puberté
-des métrorragies de la période d’activité génitale qui surviennent donc avant la ménopause
-des métrorragies post-ménopausiques qui surviennent chez la femme ménopausée.
3.CONCLUSION
Cette subdivision selon le terrain de survenue des métrorragies est fondamentale dans la démarche diagnostique car nous verrons que les investigations et les causes sont particulières à chaque terrain. Nous n’envisagerons pas au cours de cet enseignement les métrorragies de la grossesse dont les causes et la prise en charge sont totalement différentes des métrorragies survenant en dehors d’un contexte de grossesse.
Cette classification théorique des saignements génitaux aide à systématiser la démarche diagnostique. Cependant en pratique, les causes des méno- et des métrorragies sont souvent intriquées chez la femme en période d’activité génitale, et le tableau clinique associe volontiers ces deux types de saignements ; on parle alors de ménométrorragies.
II.ETIOLOGIES DES HEMORRAGIES GENITALES FONCTIONNELLES (HGF)
A.EN PERIODE PERIPUBERTAIRE
Il peut s’agir des étiologies suivantes :
-les troubles de l’hémostase :
*déficits congénitaux en facteurs de la coagulation
*thrombopénie congénitale
*maladies acquises de l’hémostase
-les hyperoestrogénies tumorales
-l’insuffisance lutéale liée aux anovulations.
B.EN PERIODE D’ACTIVITE GENITALE
Il s’agit :
-d’HGF contemporaines de l’ovulation
-d’HGF prémenstruelles
-d’HGF iatrogènes :
*oestroprogestatif : lors d’arrêt prématuré de pilule
*progestatif : spotting
*oestrogénothérapie mal contrebalancée par les progestatifs
*stérilet libérant de la progestérone
*traitements anticoagulants
-d’HGF de cause générale : classiquement l’acromégalie et les pathologies thyroïdiennes.
C. EN PERIODE MENOPAUSIQUE
En l’absence de THM : l’atrophie de l’endomètre peut être responsable de minimes saignements.
En présence d’un THM : tout déséquilibre de la balance oestroprogestative peut être responsable de saignements.
III.ETIOLOGIES DES HEMORRAGIES GENITALES HAUTES ORGANIQUES
Plusieurs types de pathologies peuvent être responsables de ménométrorragies.
A.PATHOLOGIES DE L’ENDOMETRE
Les pathologies de l’endomètre sont :
-les pathologies endométriales qui constituent l’essentiel des étiologies des ménométrorragies
-les polypes endométriaux
-les hémorragies qui sont classiquement capricieuses
-les hyperplasies : les saignements peuvent être abondants et de sang rouge
-les atrophies : les saignements sont alors plutôt noirâtres et peu abondants
-le cancer de l’endomètre : les métrorragies post-ménopausiques constituent le signe révélateur majeur des cancers de l’endomètre
-les endométrites : quelques métrorragies peuvent venir compléter le tableau qui est dominé par le syndrome infectieux et les leucorrhées
-les synéchies : elles sont rarement la seule cause des saignements.
B.PATHOLOGIES DU MYOMETRE
Moins souvent en cause, les pathologies du myomètre sont volontiers associées à des pathologies de l’endomètre. Ce sont :
-les fibromes : les mécanismes par lequels les fibromes sont responsables de ménométrorragies ne sont pas univoques. Ils sont souvent associés à une hyperplasie de l’endomètre. Ils induisent également des troubles locaux de la crasse sanguine. Les fibromes sous-muqueux sont la variété de fibromes principalement responsables de saignements par altération de l’endomètre et des mécanismes physiologiques des règles ;
-l’adénomyose : les hémorragies y sont capricieuses, volontiers associées à des algies pelviennes. Cette symptomatologie est volontiers rebelle aux tentatives de traitement médical ;
-les sarcomes utérins : tumeur rare développée aux dépens de l’endomètre, du myomètre (léiomyosarcome) ou de tous constituants de l’utérus, le sarcome peut être à l’origine de saignements.
C.CAUSES ANNEXIELLES
Les causes annexielles sont rarement responsables de ménométrorragies. Elles comprennent :
-les salpingites aigues : les ménométrorragies ne sont pas au premier plan de la symptomatologie
-le cancer de la trompe : tumeur rare, volontiers révélée par des métrorragies par deux mécanismes :
*s’il existe une métastase endométriale de la tumeur ovarienne, ce qui est relativement fréquent dans les tumeurs évoluées
*si la tumeur ovarienne est sécrétante, il peut exister une hyperplasie endométriale hormono-induite et donc des métrorragies.
IV.INVESTIGATIONS PARACLINIQUES DES PATHOLOGIES DE L’ENDOMETRE
A.ECHOGRAPHIE
L’échographie est l’examen complémentaire qui doit être réalisé de première intention dans le bilan des ménométrorragies. La voie endovaginale s’avère supérieure à la voie transabdominale pour évaluer les pathologies de l’endomètre.
Plusieurs anomalies de l’endomètre peuvent être caractérisées en échographie :
-l’atrophie de l’endomètre : l’endomètre apparaît fin, hyperéchogène, il mesure moins de 5 mm d’épaisseur. En ménopause, l’atrophie endométriale est volontiers encore plus marquée.
-l’hyperplasie de l’endomètre : épaississement diffus de l’endomètre (>15mm souvent), de nature hyperéchogène le plus souvent, d’aspect volontiers globuleux. Pour porter le diagnostic d’épaississement anormal de la muqueuse en échographie, il faut tenir compte du statut hormonal de la patiente ; ainsi un endomètre supérieur à 8 mm est-il suspect en ménopause et tout à fait normal chez une patiente en seconde moitié de cycle ;
-les polypes de l’endomètre : on peut parfois les observer sous la forme de lésions arrondies ou ovoides, hyperéchogènes, déformant peu la cavité et n’absorbant pas les ultrasons ;
-le cancer de l’endomètre : l’échographie montre en général une muqueuse utérine épaissie, > 8 mm chez une femme ménopausée. Cette muqueuse peut sembler plus hétérogène que dans l’hyperplasie simple, cependant la valeur discriminative de l’écho entre hyperplasie et cancer reste mauvaise. Le Doppler-couleur montre une hypervascularisation de la muqueuse et éventuellement du myomètre. Au niveau de l’artère utérine, trop en amont de la tumeur, les résultats sont peu significatifs.
En conclusion, l’échographie, si elle doit être réalisée en première intention, n’est en général pas suffisante pour caractériser une anomalie de l’endomètre ; d’autres investigations paracliniques sont nécessaires.
B.HYSTEROSALPINGOGRAPHIE
Cet examen n’a plus d’indication dans l’exploration des ménométrorragies, sa sensibilité et sa spécificité sont en effet inférieures aux méthodes d’investigation pour la majorité des pathologies de l’endomètre. Par ailleurs des complications rares mais graves sont possibles, notamment infectieuses.
C.HYSTEROSCOPIE
Les progrès des matériels permettent de réaliser cet examen en ambulatoire grâce à des hystéroscopes souples ou rigides de très fin calibre.
La sensibilité pour le diagnostic des pathologies de l’endomètre.
D.HYSTEROSONOGRAPHIE
Elle consiste à injecter du liquide dans la cavité utérine et à réaliser une échographie. Le liquide permet d’ouvrir la cavité utérine et de mieux visualiser les pathologies de l’endomètre. La sensibilité et la spécificité de l’hystérosonographie sont proches de celles de l’hystéroscopie pour évaluer les pathologies de l’endomètre.
Les pathologies de l’endomètre sont ainsi évaluées au mieux en réalisant en premier lieu une échographie endovaginale, puis une hystéroscopie ou une hystérosonographie selon les habitudes et l’expérience de l’équipe.
V.INVESTIGATIONS PARACLINIQUES DES PATHOLOGIES DU MYOMETRE
A.ECHOGRAPHIE
Les performances de l’échographie pour évaluer le myomètre sont très variables selon la pathologie considérée.
1.FIBROMES
Les recommandations du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) concernant l’échographie dans le fibromes sont les suivantes : « l’échographie est l’examen de référence. Elle doit être réalisée par voie transabdominale et transvaginale, cette dernière ayant une meilleure pertinence diagnostique. La réalisation d’une cartographie Doppler n’améliore pas la pertinence diagnostique de l’échographie. L’hystérosonographie, en cours d’évaluation, semble intéressante pour la pathologie endocavitaire associée. Il n’est pas recommandé aujourd’hui de favoriser un suivi échographique en cas de myomes asymptomatiques. »
En échographie, les fibromes apparaissent arrondis parfois intracavitaires, absorbant les ultrasons.
2.ADENOMYOSE
Elle est de traduction échographique inconstante :
-lésions anéchogènes de quelques millimètres de diamètre, bordées par un fin liseré hyperéchogène et situées en plein myomètre. Ces kystes sont arrondis, anéchogènes et mesurent entre 1 et 7 mm ;
-d’autres signes sont habituellement admis tels que :
*un gros utérus régulier ou globuleux et asymétrique, sans fibrome individualisable
*une échostructure irrégulière du myomètre définie par la présence d’aires à limites imprécises, floues, d’hyper- ou d’hypoéchogénicité. Le Doppler-couleur peut aider à différencier un kyste d’une image vasculaire ou d’un myome. Les kystes endométriosiques sont avasculaires.
3.SARCOME UTERIN
Difficilement différenciable d’un fibrome à l’échographie, c’est en fait souvent une mauvaise surprise lors de l’intervention ou du résultat histologique.
B.HYSTEROSALPINGOGRAPHIE
Cet examen n’a plus d’indication dans l’exploration des ménométrorragies, sa sensibilité et sa spécificité sont en effet inférieures aux méthodes d’investigation pour la majorité des pathologies du myomètre. Par ailleurs des complications rares mais graves sont possibles, notamment infectieuses.
C.IRM
L’IRM est un excellent moyen d’évaluation des pathologies du myomètre. Sa faible disponibilité et son coût en limitent cependant encore l’utilisation dans cette indication.
1.FIBROMES
Les fibromes non compliqués se traduisent par un hyposignal net en T2 et un isosignal en T1. Ainsi selon les recommandations pour la pratique clinique du CNGOF : « L’IRM dresse une cartographie précise de la taille et du nombre des fibromes. Sa place dans le bilan diagnostique reste cependant encore à évaluer. »
2.ADENOMYOSE
L’IRM est un très bon examen d’évaluation de l’adénomyose. Classiquement la zone de jonction est élargie en hyposignal en T2. Il est parfois possible de visualiser les kystes adénomyosiques dans le myomètre sous la forme de petites plages d’hypersignal en T2.
VI.STRATEGIE DES INVESTIGATIONS ET DE TRAITEMENT DEVANT DES MENOMETRORRAGIES
A.DANS L’ENFANCE
Le plus souvent, les saignements sont en rapport avec une vulvovaginite à corps étrangers (vaginaoscopie) ou iatrogène (prise de contraceptifs oraux de la mère).
Les anomalies endocriniennes sont exceptionnelles et s’accompagnent dans ce cas d’anomalies des caractères sexuels secondaires et de signes d’hyperandrogénie.
B.EN PERIODE PERIPUBERTAIRE
Après avoir éliminé une grossesse, les deux principales cases sont une pathologie fonctionnelle et un trouble de la coagulation (maladie de Willebrand), rarement une pathologie tumorale endocrinienne. (cf puberté).
Le traitement est essentiellement symptomatique, avec pendant les règles :
-antifibrinolytiques : acide traxenamique (Exacyl ou Spotof) 2 à 4 g/j en début de cycle, pendant 5 jours ;
-+/- AINS : acide méfénamique (Ponstyl 2 gélules à 250 mg 1-3/j), ibuprofène (Brufen 2 gélules à 400 mg 1-2/j), et naproxène (Naprosyne 2 gélules à 500 mg 2-4/j).
Le traitement étiologique consiste à rétablir un équilibre oestroprogestatif en cas d’hémorragie fonctionnelle par la prescription d’un progestatif lutéomimétique type prégane (Colprone ou Lutéran), ou progestérone 10j/m en deuxième partie de cycle, voire d’un progestatif plus atrophiant (Norprégnane surgestone ou Lutényl) 20 j/m en cas d’hémorragie sévère. Le traitement sera poursuivi pendant au moins trois cycles.
Un contraceptif oral minidosé peut être une alternative thérapeutique.
En cas de maladie de Willebrand, la desmopressine peut être utilisée en cas d’urgence.
C.EN PERIODE D’ACTIVITE GENITALE
Il faut éliminer une pathologie de la grossesse et une pathologie organique, bien que la principale cause soit fonctionnelle (fig. 21.6).
Un traitement étiologique est réalisé si possible (myomectomie, hystérectomie, curetage…). Dans les métrorragies fonctionnelles, quatre étapes thérapeutiques successives sont envisagées :
-traitement symptomatique (antifibrinolytiques +/- AINS) et progestatifs (voire oestroprogestatifs) ;
-DIU au lévonorgestrel en cas d’échec et en l’absence de contre-indication ;
-destruction de l’endomètre thermique soit par ultrason, soit par résection de l’endomètre (lorsqu’il n’existe plus de désir de grossesse) toujours précédé de curetage biopsique ;
-enfin, hystérectomie.
Il est important de prendre le temps d’informer sur les avantages et inconvénients des différentes possibilités thérapeutiques en tenant compte de l’âge et du désir de grossesse. Il est à noter qu’actuellement, dans 50% des hystérectomies, aucune lésion anatomique n’est retrouvée.
D.EN PERIODE MENOPAUSIQUE
Il faut éliminer une pathologie organique, et en premier lieu le cancer de l’endomètre, bien que la principale cause soit fonctionnelle, notamment sous THM (fig. 21.7.).
Dans ce cas, la première étape est l’arrêt du THM. Il faut ensuite réévaluer la symptomatologie avant de mettre en œuvre des explorations complémentaires puis d’adapter ou de modifier le nouveau THM.
SCHEMA 1
BILAN CLINIQUE ET ECHOGRAPHIQUE
Pas d’anomalie-->traitement médical-->échec/succès-->hémorragie génitale fonctionnelle
Echec-->hystéroscopie ou hystérosonographie
Patho de l’endomètre-->hystéroscopie ou hystérosonographie-->
hypoplasie/hyperplasie/polypes/synéchie
Patho du myomètre-->IRM-->fibromes/adénomyose
Endomètre salpingite --> traitement médical
Hypoplasie-->traitement médical
Hyperplasie-->curetage biopsique-->curetage endomètre/endomètrectomie/thermocoagulation
Curetage biopsique-->traitement médical
Polypes, synéchies, fibromes --> résection HSC
Fibromes, adénomyose --> traitement médical-->myomectomie/hystérectomie
Fig.21.6. Stratégie des investigations devant des ménométrorragies : patiente en âge de procréer (ménométrorragies préménopausiques). CB : curetage biopsique ; HSC : hystéroscopie.
SCHEMA 2
THM-->arrêt ou ré-équilibrage du THS-->stop métrorragies / persistance
Pas de THM-->examen clinique Echographie
Stop métrorragies --> métrofonctionnelles
Persistance-->examen clinique
Echographie-->muqueuse>4mm-->HSC+CB
Echographie-->muqueuse<4mm-->estrogénothérapie locale-->stop/persistance
Persistance-->HSC+CB
Stop-->atrophie
Gros utérus/masse annexielle-->IRM-->cancer de l’ovaire Sarcome
HSC+CB-->hyperplasie simple-->Endométrectomie Thermachoice
HSC+CB-->hyperplasie complexe ou atypique-->hystérectomie
HSC+CB-->cancer de l’endomètre-->IRM
Fig.21.7.Stratégies des investigations devant des ménométrorragies : patiente ménopausée.
CB : curetage biopsique ; HSC : hystéroscopie.
POINTS CLES
*L’hémorragie génitale est un motif fréquent de consultation.
*Les deux principales étiologies chez les femmes jeunes sont les dysfonctionnements hormonaux et la grossesse.
*L’examen complémentaire essentiel est l’échographie pelvienne.
*Elle est réalisée par voie abdominale et surtout par voie vaginale.
*L’IRM est particulièrement indiquée en cas de suspicion d’adénomyose.
*Le traitement dépend de l’étiologie.
*Chez l’enfant, il faudra rechercher un traumatisme.
*En période prépubertaire, le traitement repose sur l’administration per os de progestatifs en continu le plus souvent.
*Au cours de la vie génitale, les trois moyens à notre disposition sont : les traitements médicaux, la destruction de l’endomètre et les techniques chirurgicales.
*En période post-ménopausique, il faudra éliminer un cancer de l’endomètre.
*En post-ménopause, si un THM est utilisé, il sera souhaitable de l’interrompre dans un premier temps puis de le réajuster ; sinon l’objectif sera d’éliminer un cancer de l’endomètre.