Gynécologie / 1

Prise en charge de la patiente en gynécologie

Ménopause

 

PRISE EN CHARGE DE LA PATIENTE EN GYNECOLOGIE

BILAN GYNECOLOGIQUE GENERAL

MASSE PELVIENNE

DOULEURS PELVIENNES

HEMORRAGIE VAGINALE

Un bilan gynécologique peut être nécessaire afin d’évaluer un symptôme spécifique comme une douleur pelvienne, des méno-métrorragies ou des leucorrhées. La femme asymptomatique doit également subir des bilans gynécologiques de suivi, qui peuvent être effectués par un gynécologue, un interniste ou le médecin de famille; ces bilans sont recommandés annuellement pour toutes les femmes qui sont sexuellement actives ou plus de 18 ans. Nombre de femmes attendent de leur gynécologue qu’il leur assure des soins généraux en plus des soins gynécologiques. Le bilan obstétrical est centré sur les questions liées à la grossesse.

BILAN GYNECOLOGIQUE GENERAL

La plupart des femmes, en particulier celles qui recherchent des soins préventifs, nécessitent une anamnèse complète et un bilan clinique gynécologique et global.

ANAMNESE

L’anamnèse gynécologique consiste à développer le motif de consultation ; historique de la menstruation, antécédents obstétricaux et vie sexuelle, et antécédents de symptômes, pathologies et traitements gynécologiques.

L’anamnèse de la menstruation comprend l’âge de la ménarche, la durée des règles, la durée et la régularité des cycles, la date des dernières règles (DDR), la date des règles précédentes, la couleur et la quantité et tout symptôme cataménial (par ex. crampes, diarrhées). Le plus souvent les menstruations sont rouges plus ou moins foncées, et d’une durée de 5 (+- 2) j et les cycles ont une durée de 21-35 j ; la perte sanguine moyenne est de 30 ml (entre 13 et 80 ml) et est généralement maximale au 2^ème jour. Une serviette ou un tampon hygiénique absorbe 5-15 ml. Les crampes sont fréquentes le jour avant et les premiers jours de la menstruation. Une hémorragie d’origine vaginale, indolore, modérée et sombre, anormalement brève ou au contraire prolongée, ou qui apparaît à intervalles réguliers, évoque l’absence d’ovulation (anovulation).

Un récapitulatif complet des antécédents obstétricaux précise les dates et les issues de toutes les grossesses et des grossesses ectopiques ou molaires antérieures (voir p 2149).

L’anamnèse de la vie sexuelle comprend la fréquence des rapports sexuels, le nombre et le sexe des partenaires, l’utilisation d’une contraception, la présence de rapports sexuels non protégés et les effets de l’activité sexuelle (par ex. plaisir, orgasme, dyspareunie). L’examinateur doit être professionnel et neutre.

La patiente est interrogée sur tous les symptômes présents : les douleurs pelviennes, leur topographie, leur durée, leur caractère, leur qualité et les facteurs déclenchants et calmants ; les hémorragies vaginales anormales, leur quantité, leur durée et leur relation avec le cycle menstruel. La patiente en âge de procréer est interrogée sur les symptômes sympathiques de grossesse (par ex. nausées matinales, tension mammaire et éventuel retard des règles).

Le dépistage de la violence domestique doit être systématique. Les méthodes comprennent le remplissage d’un autoquestionnaire et un entretien dirigé avec un membre du personnel ou un médecin. Chez la patiente qui nie une maltraitance, la recherche d’explications contradictoires pour des blessures, d’un retard dans la recherche de soins pour des blessures, de plaintes somatiques inhabituelles, de symptômes psychiatriques, de visites fréquentes au service d’urgences, de blessures de la tête et du cou et un antécédent de retard de croissance intra-utérin d’origine carentielle doit orienter vers une maltraitance.

EXAMEN CLINIQUE

L’examinateur doit expliquer à la patiente l’examen, qui comprend les seins, l’abdomen et le pelvis.

Pour l’examen du pelvis, la patiente est en décubitus dorsal sur la table d’examen avec les jambes dans des étriers et est généralement couverte d’un drap. Une personne accompagnante peut être nécessaire. La région pubienne et les poils sont examinés pour rechercher des lésions, une folliculite, voire des poux. Le périnée est examiné afin de détecter une rougeur, une tuméfaction, une excoriation, une pigmentation anormale ou des lésions (par ex. ulcères, pustules, nodules, verrues, tumeurs). Les anomalies structurelles dues à des malformations congénitales ou à des mutilations sont notées. Une ouverture vaginale de moins de 3 cm peut indiquer une infibulation, une forma grave de mutilation génitale.

Puis la vulve est examinée par une palpation bidigitale pour rechercher des kystes ou des abcès des glandes de Bartholin. Tandis qu’il écarte les lèvres et demande à la patiente de pousser, l’examinateur contrôle l’ouverture vaginale pour rechercher d’éventuels signes de laxité pelvienne : une tuméfaction de la partie antérieure (suggérant une systocèle), de la partie postérieure (suggérant une rectocèle) ou une descente du col (suggérant un prolapsus utérin.

Avant de débuter l’examen au spéculum et le toucher vaginal, on demande à la patiente de se détendre et de respirer profondément. Si un frottis cervico-vaginal est prévu, le spéculum est rincé avec de l’eau chaude ; sinon il est lubrifié. Ensuite il est inséré avec la poignée horizontale (lames verticales) tandis que l’on élargit le vagin en appuyant avec 2 doigts sur la paroi vaginale postérieure. Le spéculum est inséré complètement, puis tourné de sorte que la poignée soit en bas, et il est ouvert, puis mobilisé autant que nécessaire pour visualiser le col de l’utérus. Normalement, le col est rose et brillant, sans écoulement visible. Un frottis cervico-vaginal est réalisé sur l’endocol et le col externe (exocol) à l’aide d’une brosse et d’une spatule en plastique ; toutes deux sont agitées dans un récipient contenant du liquide, entraînant une suspension de cellules qui doit être analysée pour y rechercher des cellules cancéreuses et d’éventuelles infections à papillomavirus. Les prélèvements pour la détection de maladies sexuellement transmissibles (MST) sont effectués sur l’endocol. Le spéculum est retiré, en prenant garde de ne pas pincer les lèvres avec les lames du spéculum.

Pour le toucher bimanuel, l’index et le médius de la main dominante sont insérés juste sous le col. L’autre main est placée au-dessus de la symphyse pubienne et permet d’effectuer une contre-pression pour déterminer la taille, la position et la consistance de l’utérus et, si possible, des ovaires. Normalement, l’utérus mesure environ 6 cm sur 4 cm et est orienté en antérieur (antéversion) ou en postérieur (rétroversion) selon différents angles. L’utérus peut également être courbé avec un arc antérieur ou postérieur (antéflexion ou rétroflexion, respectivement). L’utérus est mobilisable et lisse ; l’irrégularité évoque la présence de fibromes utérins (léiomyomes). Normalement, les ovaires mesurent 2 cm sur 3 cm chez la femme jeune et ne sont pas palpables chez la femme ménopausée. Des nausées modérées et une sensibilité accompagnent souvent la palpation ovarienne. Une douleur importante quand le col est mobilisé doucement (sensibilité cervicale à la mobilisation) évoque une inflammation pelvienne.

Après la palpation bimanuelle, l’examinateur palpe le septum rectovaginal en insérant l’index dans le vagin et le médius dans le rectum.

Chez les enfants, l’examen doit être adapté en fonction de leur développement psycho-sexuel et est généralement limité à l’inspection des organes génitaux externes. Les jeunes enfants peuvent être examinés sur les genoux de leur mère. Les enfants plus âgés peuvent être examinés en position génupectorale ou latérale avec un genou remonté sur la poitrine. Les leucorrhées sont prélevées, examinées et mises en culture. Parfois, un petit cathéter relié à une seringue de sérum physiologique est utilisé pour effectuer des lavages vaginaux. Si un examen cervical est nécessaire, il faut utiliser un vaginoscope, un cystoscope pédiatrique ou un hystéroscope flexible associé à un lavage au sérum physiologique. Chez les enfants, des masses pelviennes peuvent être prises en compte pendant la palpation de l’abdomen.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Un test de grossesse est effectué chez la plupart des femmes en âge de procréer avec des symptômes gynécologiques. Le dosage urinaire de la sous-unité beta de la gonadotrophine chorionique humaine (beta-HCG) est spécifique et hautement sensible ; il est positif environ 1 semaine après la conception. Le dosage sérique est spécifique et encore plus sensible.

Les cellules cervicales au cours du frottis cervico-vaginal sont examinées à la recherche de signes de cancer du col ; l’examen peut également détecter un cancer utérin ou une infection à papillomavirus. Le frottis cervico-vaginal est un test de routine pendant la majeure partie de la vie de la femme (voir p 2129).

L’examen microscopique des sécrétions vaginales permet d’identifier une infection vaginale (par ex. à trichomonas, vaginose bactérienne, mycose – voir ch. 246 p 2083).

La culture ou les méthodes moléculaires (par ex. PCR) sont utilisées pour analyser les prélèvements à la recherche de bactéries spécifiques des MST (par ex ; Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis) si la patiente présente des symptômes ou des facteurs de risque ; certains médecins effectuent ces analyses systématiquement.

L’inspection d’un prélèvement de glaire cervicale par un examinateur formé peut fournir des informations sur le cycle menstruel et l’état hormonal ; cette information peut aider dan l’évaluation de troubles menstruels, de stérilité, de suspiçions de pathologies endocriniennes et du moment de l’ovulation. L’échantillon est placé sur une lame puis séché et on évalue l’importance de la cristallisation microscopique (en feuille de fougère voir p 2073), qui reflète l’importance de l’imprégnation oestrogénique. Juste avant l’ovulation, la glaire cervicale est claire et abondante avec une cristallisation forte en feuille de fougères car l’imprégnation oestrogénique est élevée. Juste après l’ovulation, la glaire cervicale est épaisse et cristallise peu. Les taux d’hormones hypophysaires et hypothalamiques (voir p 1174) et d’hormones ovariennes (voir p 2071) peuvent également être mesurés.

L’imagerie des masses suspectes et d’autres lésions est effectuée généralement par un écho-doppler, qui peut être réalisé au cabinet ; les sondes transvaginales et transabdominales sont toutes deux utilisées. L’IRM est très spécifique mais coûteuse. La TDM est généralement moins souhaitable parce qu’elle est un peu moins précise et implique une exposition importante aux radiations et souvent l’utilisation d’agents radio-opaques.

La laparoscopie détecte les anomalies structurelles trop petites pour être détectées par imagerie, ainsi que les anomalies des surfaces et des organes internes (par ex. endométriose, inflammation, cicatrices) ; elle est également utilisée pour faire des biopsies.

La culdocentèse, aujourd’hui rarement pratiquée, consiste à perforer avec une aiguille le cul-de-sac vaginal postérieur pour obtenir une cytologie péritonéale (qui est rétro-utérine) pour une culture et pour détecter du sang en cas de grossesse ectopique ou de kyste ovarien rompu.

Une aspiration-curetage de l’endomètre est effectuée chez la femme de plus de 35 ans qui présente des métrorragies inexpliquées. Une canule en plastique mince et flexible est alors introduite dans le col (souvent la dilatation n’est pas nécessaire) au niveau de l’orifice cervical interne. Une aspiration est exercée sur cette canule, qui est tournée et bougée de haut en bas à plusieurs reprises pour prélever les différentes faces de la cavité endométriale. Parfois l’utérus doit être stabilisé par une pince (de Pozzi) au niveau cervical.

MASSE PELVIENNE    

Une masse pelvienne peut être diagnostiquée pendant l’examen gynécologique.

ETIOLOGIE

Les masses pelviennes peuvent provenir d’organes gynécologiques (col, utérus, annexes) ou d’autres organes pelviens (intestins, vessie, uretères, muscles squelettiques ou os).

Le type de masse varie selon l’âge. Exceptionnellement, pendant le premier mois de vie, les hormones maternelles peuvent stimuler in utero le développement de kystes annexiels. A la puberté, la menstruation peut s’accumuler et former une masse vaginale (hématocolpos) par obstruction ; la cause est généralement un hymen non perforé ; d’autres causes incluent les malformations congénitales de l’utérus, du col ou du vagin.

Chez la femme en âge de procréer, la cause la plus fréquente d’augmentation du volume utérin est la grossesse, qui peut ne pas être connue. Une autre cause est le myome, qui peut se développer vers l’extérieur de l’utérus. Les masses annexielles fréquentes incluent les follicules de De Graaf (généralement de 5-8 cm) qui se développent normalement sans libérer d’ovocyte (ils sont appelés kystes fonctionnels). Ces kystes se résorbent souvent spontanément en quelques mois. Les masses annexielles peuvent également résulter de grossesses extra-utérines, de cancers ovariens ou des trompes, de tumeurs bénignes (par ex. tératomes kystiques bénins) ou d’hydroxalpinx. L’endométriose peut entraîner une masse unique ou multiple ubiquitaire au niveau des organes pelviens, généralement sur les ovaires.

Chez la femme ménopausée, les masses sont plus susceptibles d’être cancéreuses. De nombreuses masses ovariennes bénignes (par ex. endométriomes, myomes) dépendent des sécrétions hormonales ovariennes et sont ainsi moins fréquentes après la ménopause.

BILAN

ANAMNESE : Les antécédents gynécologiques médicaux généraux et complets sont obtenus. Des métrorragies vaginales et une douleur pelvienne suggèrent une grossesse ectopique ou, exceptionnellement, une maladie trophoblastique gestationnelle. La dysménorrhée évoque une endométriose. Chez les jeunes filles, la puberté précoce peut indiquer une tumeur ovarienne virilisante ou féminisante. Chez la femme, la virilisation peut indiquer une tumeur ovarienne masculinisante ; des ménométrorragies ou des métrorragies peuvent indiquer une tumeur ovarienne féminisante.

EXAMEN CLINIQUE : Pendant l’examen général, l’examinateur doit rechercher des symptômes de troubles non gynécologiques (par ex. tube digestif, glandes endocrines) et une ascite. Un examen gynécologique complet est effectué. La distinction entre les masses utérines et annexielles peut être difficile. Les endométriomes sont généralement des masses immobiles au niveau du cul-de-sac. Les cancers annexiels, les tumeurs bénignes (par ex. tératomes kystiques bénins) et les masses annexielles dues à une grossesse ectopique sont mobiles. Les hydroxalpinx sont généralement fluctuants, douloureux, immobiles et parfois bilatéraux. Chez les jeunes filles, les masses des organes pelviens peuvent être palpables au niveau abdominal du fait que le pelvis soit trop petit pour les contenir.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES : Si la présence ou l’origine (gynécologique ou non) d’une masse ne peuvent pas être déterminées cliniquement, on peut généralement le faire grâce à l’imagerie médicale. Le plus souvent, un écho-doppler pelvien est effectué en premier. Si elle ne définit pas clairement la taille, la topographie et la consistance de la masse, une autre imagerie (par ex. TDM, IRM) le peut. Les masses ovariennes présentant les caractéristiques rx de cancer (par ex. aspect hétérogène à la fois solide et liquide, végétations, irrégularité) nécessitent une ponction ou une biopsie. Les marqueurs tumoraux sont utiles pour le diagnostic de tumeurs spécifiques (voir p 1155).

La femme en page de procréer fat un test de grossesses ; si le test est positif, l’imagerie n’est pas toujours nécessaire (voir p 2150) sauf si l’on suspecte une grossesse ectopique. Chez la femme en âge de procréer, les masses kystiques annexielles simples de 5-8 cm, à paroi fines (généralement kyste folliculaire), ne nécessitent pas d’investigations ultérieures sauf si elles persistent pendant plus de 3 cycles.

DOULEURS PELVIENNES

La douleur pelvienne est fréquente et peut avoir de nombreuses causes. Elle peut débuter au niveau des organes gynécologiques (col, utérus ou annexes utérines) ou des organes non gynécologiques. Parfois la cause reste inconnue.

Certaines pathologies gynécologiques (par ex. syndrome prémenstruel, dysménorrhée – voir ch.244, p 2073) causent des douleurs cycliques, qui tendent à récidiver à la même phase du cycle menstruel. Les dysménorrhées (crampe ou douleur intense pendant les règles) peuvent être un trouble primitif ou un symptôme d’une autre affection. Les douleurs inter-menstruelles (douleurs brutales mais de durée limitée qui se produisent en cours de cycle pendant l’ovulation)  résultent probablement d’une irritabilité péritonéale légère et brève due à un kyste folliculaire rompu. L’endométriose entraîne généralement une douleur avant les règles et au début des règles mais peut finalement entraîner des douleurs indépendantes du cycle menstruel.

Certaines pathologies gynécologiques peuvent entraîner une douleur qui n’est généralement pas liée au cycle menstruel. Une douleur brutale, souvent sévère peut résulter de la rupture d’une grossesse ectopique (voir p 2192), d’une nécrobiose aseptique d’un myome utérin (voir p 2092), d’une torsion d’annexe, ou de kystes ou masses ovariennes hémorragiques ou rompues (voir p 2096). La torsion annexielle témoigne généralement d’une anomalie ovarienne préexistante comme une augmentation de taille (par ex. la présence de kystes folliculaires ou d’une hyperstimulation médicamenteuse dans le cadre de la procréation médicalement assistée) ou une déstabilisation (par ex. due à des antécédents chirurgicaux). Une douleur plus progressive peut découler d’une maladie inflammatoire pelvienne (MIP – voir p 2087), de tumeurs ou d’adhérences pelviennes dues à une infection antérieure ou à une intervention.

Les pathologies non gynécologiques qui entraînent une douleur pelvienne peuvent être gastro-intestinales (par ex. gastro-entérite, maladie inflammatoire intestinale, appendicite, diverticulite, tumeurs, constipation, occlusion intestinale, abcès pararectal, syndrome du côlon irritable), urinaires (par ex. cystite, cystite interstitielle, pyélonéphrite, lithiases), musculosquelettiques : (par ex. diasthème de la symphyse pubienne dû à des antécédents d’accouchement par voie basse, déchirure des muscles abdominaux), ou somatisation d’origine psychogène (par ex. reflets d’abus physiques, psychologiques ou sexuels antérieurs).

BILAN

Le diagnostic doit être établi très rapidement du fait que certaines causes de douleur pelvienne (par ex. grossesse extra-utérine, torsion annexielle) nécessitent un traitement immédiat.

ANTECEDENTS ET EXAMEN : Une anamnèse gynécologique complète et un examen clinique sont nécessaires. L’acuité et la gravité de la douleur et sa relation aux cycles menstruels peuvent suggérer la cause la plus probable. La qualité et la topographie de la douleur et les signes associés fournissent également des indices (voir Tab. 242-1).

EXAMENS COMPLEMENTAIRES : Un test de grossesse est effectué ; s’il est positif, une grossesse ectopique est suspectée jusqu’à ce qu’elle soit exclue par un echo-doppler ou, si l’échographie ne suffit pas, par d’autres examens (voir p 2193). On détermine les autres examens nécessaires en fonction des pathologies suspectées après l’examen clinique. Si la patiente ne peut pas être examinée (par ex. du fait de la douleur ou de son incapacité à coopérer) ou si une masse est suspectée, un echo-doppler pelvien est effectué. Les masses pelviennes sont évaluées (voir p 2065). Si la cause de douleurs graves ou persistantes reste inconnue, une laparoscopie est effectuée.

TRAITEMENT

Le traitement est étiologique quand cela est possible. La douleur est initialement traitée per os par des AINS. Le patient qui ne répond pas bien à un AINS peut avoir une bonne réponse à un autre. Si les AINS sont sans efficacité, d’autres antalgiques ou l’hypnose peuvent être essayés. Une douleur musculosquelettique peut également nécessiter du repos, de la chaleur, de la kinésithérapie ou l’anesthésie des zones déclenchantes. Chez la patiente qui présente une douleur rebelle due à des dysménorrhées ou à une autre pathologie, l’ablation des nerfs sacrés ou une neurectomie présacrée peuvent être essayées. Si toutes les mesures son sans efficacité, une hystérectomie peut être effectuée, mais elle peut être sans efficacité ou même aggraver la douleur.

HEMORRAGIE VAGINALE

Les hémorragies vaginales anormales comprennent les règles prolongées (ménorragies), excessives ménorragies ou hyperménorrhées) ou trop fréquentes (polyménorrhée) ou des hémorragies qui ne sont pas liées aux règles (métrorragies) ou après la ménopause. Chez la femme de plus de 50 ans, les métrorragies de plus de 6 mois après les dernières règles normales doivent être évaluées. La perte de sang menstruel totale est généralement inférieure à 80 ml. Des hémorragies prolongées ou excessives, quelles que soient leurs causes, peuvent entraîner une carence martiale et une anémie (voir p 1036). Pour l’hémorragie pendant la grossesse, voir p 2153 et 2155.

ETIOLOGIE

La plupart des hémorragies vaginales anormales proviennent d’anomalies hormonales de l’axe hypothalamo-pituitaire-ovarien, mais l’hémorragie peut également provenir de pathologies gynécologiques structurelles. Leur cause est rarement une coagulopathie. Dans les troubles hormonaux, l’ovulation ne se produit pas ou rarement ; en conséquence les œstrogènes, qui ne sont pas contrebalancés par la progestérone, stimulent la croissance de l’endomètre. En conséquence, l’endomètre desquame et saigne irrégulièrement, incomplètement et parfois excessivement ou sur une longue période.

Les causes fréquentes d’hémorragie vaginale varient selon l’âge et l’état menstruel (voir Tab. 242-2). Chez l’enfant, l’hémorragie vaginale est très rare.

Chez la femme en âge de procréer, l’hémorragie peut provenir de complications d’une grossesse insoupçonnée. Les restes trophoblastiques après une fausse couche spontanée ou une interruption volontaire de grossesse peuvent entraîner des hémorragies dans les heures ou parfois les semaines qui suivent.

BILAN

ANAMNESE : Une anamnèse gynécologique complète est effectuée. Pour tous les âges, l’anamnèse doit détailler la quantité et la durée de l’hémorragie, la relation entre l’hémorragie et les règles et les antécédents d’éventuels traumatismes. Les symptômes d’hémorragie anormale (par ex. tendance aux ecchymoses, hémorragie gingivale excessive lors du brossage des dents, hémorragie excessive de déchirures ou de ponctions veineuses) suggèrent une coagulopathie.

L’hémorragie liée à la grossesse est envisagée chez toutes les femmes en âge de procréer, en particulier celles qui se plaignent de douleurs pelviennes, d’irrégularités menstruelles ou de signes sympathiques de grossesse. Des vertiges, des syncopes, ou d’autres signes de choc hémorragique sans hémorragie vaginale excessive peuvent indiquer une hémorragie interne profuse due à une grossesse ectopique ou à la rupture d’un kyste ovarien. Les hémorragies accompagnées de douleur pelvienne, de fièvre et de leucorrhées, en particulier chez la femme qui a subi une fausse couche spontanée ou une interruption volontaire de grossesse récentes, orientent vers la présence de restes trophoblastiques, l’endométrite ou les deux. L’hirsutisme, en particulier associé à l’obésité, évoque un syndrome des ovaires polykystiques (voir p 2078), une cause fréquente de troubles hémorragiques. La virilisation, les symptômes d’hypothyroidie ou une galactorrhée évoquent d’autres anomalies hormonales. Chez la femme ménopausée, l’hémorragie vaginale évoque un cancer gynécologique.

EXAMEN : Un examen général, dont une évaluation des signes de choc hémorragique (par ex. tachycardie, tachypnée, troubles de la recoloration, confusion, hypotension), est effectué. Le tissu cutané est examiné pour rechercher les signes de pathologies hémorragiques (par ex. pétéchies, purpura, ecchymoses). Un examen gynécologique complet est également effectué.

Si une hémorragie vaginale sévère apparaît en fin de grossesse (par ex. pendant le troisième trimestre), le toucher vaginal est contre indiqué jusqu’à ce que la position placentaire soit déterminée. Une telle hémorragie peut évoquer un placenta prævia (voir p 2196) ; si un placenta prævia est présent, le toucher vaginal peut entraîner une hémorragie massive soudaine. Dans d’autres cas, l’examen au spéculum permet de déterminer si l’hémorragie provient du vagin, du col utérin ou de l’utérus. Si on ne voit pas de sang, un toucher rectal est effectué pour déterminer si l’hémorragie est d’origine digestive.

Chez la femme en âge de procréer, un choc hémorragique évoque une hémorragie externe abondante, qui est généralement évidente cliniquement ou parfois dissimulée, souvent due à une grossesse extra-utérine rompue. L’examen pelvien peut révéler des masses, des lésions ou d’autres symptômes caractéristiques de pathologies gynécologiques structurelles. Une masse pelvienne sensible avec hémorragie évoque la rupture d’une grossesse extra-utérine ou d’un kyste ovarien.

Chez l’enfant, le développement mammaire et l’apparition de poils pubiens ou axillaires et des règles prématurées suggèrent une puberté précoce.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES : Un test de grossesse est effectué chez toutes les femmes en âge de procréer. Une hémorragie vaginale pendant la grossesse implique une approche spécifique (voir p 2154 et 2155). Si l’on suspecte une grossesse extra-utérine, un écho-doppler pelvien immédiat est nécessaire, ainsi que la mesure du taux d’Hb ou d’Hte et de la sous-unité beta de la gonadotrophine chorionique humaine (beta-HCG) et, en cas de choc hémorragique, la détermination du groupe sanguin et du rhésus. Chez la femme qui n’est pas enceinte, l’Hb ou l’Hte sont mesurés si l’hémorragie est importante (par ex. plus de 1 serviette ou tampon par heure) ou a duré au moins quelques jours ou s’il y a des symptômes d’anémie ou d’hypovolémie. Si l’on identifie une anémie et qu’elle n’est pas due de façon évidente à une carence martiale, une étude du stock martial est effectuée. L’échodoppler pelvien, en particulier en injectant du sérum physiologique dans la cavité utérine (échosonographie), qui contraste avec le tissu utérin, et l’hystéroscopie peuvent être utiles à l’identification de fibromes sous-muqueux ou pédiculés, de polypes endométriaux et d’une hyperplasie endométriale.

Si l’examen clinique et l’échodoppler ne détectent pas d’anomalie chez la femme de plus de 35 ans, un prélèvement de l’endomètre par aspiration ou, si le canal cervical nécessite une dilatation, par curetage, est effectué. Si un cancer est suspecté, des tests spécifiques sont effectués. Si l’on suspecte un trouble hémorragique, le facteur de Von Willebrand, le taux des plaquettes, TQ et TCA sont mesurés.

TRAITEMENT

Le choc hémorragique est traité (voir p 562).L’anémie due à une carence martiale nécessite une supplémentation en fer. Le traitement définitif de l’hémorragie vaginale est le traitement étiologique. Des hormones, généralement des contraceptifs oraux, sont utilisées pour traiter des métrorragies fonctionnelles (voir p 2077).

TABLEAU - DIAGNOSTIC DES DOULEURS DORSALES PELVIENNES

CONSTATATION – DIAGNOSTICS POSSIBLES

Syncope ou choc hémorragique

-          Grossesse exta-utérine rompue, éventuellement kyste ovarien hémorragique ou rompu

Leucorrhées, fièvre, douleur bilatérale et sensibilité à la palpation pelvienne

-          Infection génitale haute

Douleurs spasmodiques intenses, intermittentes, parfois associées à des nausées, qui peuvent se développer et atteindre un pic d’intensité en quelques secondes ou quelques minutes

- Torsion annexielle

Nausées suivies d’anorexie, fièvre, et douleur du côté droit

-          Appendicite

Constipation, diarrhées, et soulagement ou augmentation de la douleur lors de la défécation

-          Affections du tube digestif

Douleur du quadrant inférieur gauche chez la femme de plus de 40 ans

-          Diverticulite

Douleur abdominale généralisée ou symptômes péritonéaux

-          Péritonite (par ex. due à une appendicite, à une diverticulite, à une autre affection du tube digestif, à une infection génitale haute), torsion annexielle, ou rupture d’un kyste ou d’une grossesse extra-utérine

Douleur de la paroi vaginale antérieure

-          Douleur vésicale ou urétrale due à un trouble des voies urinaires

Fixation utérine détectée par un examen bimanuel

-          Adhérences, endométriose, ou cancer à un stade avancé

Masse annexielle douloureuse ou douleur associée au mouvement cervical

-          Grossesse extra-utérine, infection génitale haute, kyste ou tumeur de l’ovaire, ou torsion annexielle

Douleur de l’os pubien chez les femmes multipares, en particulier si la douleur survient pendant la marche

-          Diastème de la symphyse pubienne

Défécation douloureuse associée à une masse douloureuse localisée sentie pendant un examen interne ou externe du rectum, avec ou sans fièvre

-          Abcès périrectal

Saignements rectaux microscopiques ou macroscopiques

-          Affection du tube digestif

MIP : maladie inflammatoire pelvienne

TABLEAU - CAUSES REQUENTES DE SAIGNEMENTS VAGNAUX ANORMAUX

CARACTERISTIQUES DU PATIENT – CAUSE FREQUENTES

Nourrisson

-          Stimulation in utero de l’endomètre par des œstrogènes placentaires (provoquant un saignement minime)

Enfant

-          Traumatismes, corps étrangers vaginaux associés à une vaginite, prolapsus du méat urétral, puberté précoce avec règles prématurées

Femme en âge de procréer avec syncope ou choc hémorragique

-          Grossesse extra-utérine rompue

Femme en âge de procréer avec test de grossesse positif

-          Fasse couche spontanée complète ou incomplète, grossesse extra-utérine, maladie trophoblastique gestationnelle, endométrite secondaire à la rétention de produits de conception

Femme en âge de procréer avec test de grossesse négatif

-          Liée aux hormones : métrorragies dysfonctionnelles (très fréquent), lésions cérébrales, médicaments (par ex. contraceptifs hormonaux), hypothyroidie, tumeurs surrénaliennes ou ovariennes.

-          Structurelle : troubles vaginaux (par ex. cancer, endométriose, traumatismes, granulomes suite à une intervention chirurgicale).Cervicale (par ex. cancer, polypes, myomes, condylomes acuminés). Utérine (par ex. cancer, adénomyose : envahissement bénin du myomètre par l’endomètre, polypes endométriaux, fibromes sous muqueux et pédiculés ; parfois, endométrite retardée secondaire à la rétention de produits de conception). Ovarienne (par ex. tumeurs).

Femme post-ménopausée

-          Troubles structurels du vagin (par ex. cancer, vaginite atrophique), col (par ex. cancer, polypes), utérus (par ex ; cancer de l’endomètre, atrophie, hyperplasie (endomètre plus de 5 mm), polypes), ou ovaires (par ex. tumeurs).

 

MENOPAUSE

La ménopause est une cessation physiologique ou iatrogène des menstruations (aménorrhée) due à la diminution de la fonction ovarienne. Les manifestations comprennent des bouffées de chaleur, la vaginite atrophique et l’ostéoporose. Le diagnostic est clinique : absence de règles pendant 1 an. Ces manifestations peuvent être traitées par un traitement hormonal ou par ISRS (inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine).

La ménopause physiologique est établie en l’absence de règles pendant 1 an. Aux USA, la moyenne d’âge de la ménopause physiologique est de 51 ans. La périménopause se rapporte aux années précédant (la durée varie beaucoup) et à la première année suivant les dernières règles. La périménopause est généralement caractérisée initialement par une augmentation, suivie d’une diminution de la fréquence des règles (oligoménorrhée), mais tous les schémas sont observables ; la survenance d’une grossesse est possible pendant la périménopause. Le climatère se réfère à une phase plus longue pendant laquelle la femme perd sa capacité reproductrice ; elle débute avant la périménopause.

Lorsque les ovaires vieillissent, leur sensibilité aux gonadotrophines hypophysaires, à l’hormone folliculo-stimulante (FSH) et à l’hormone lutéinisante (LH) baisse, entraînant au début un raccourcissement de la durée des phases folliculaires (avec des cycles plus courts et plus irréguliers), une réduction du nombre des ovulations et donc une baisse de la sécrétion de progestérone (voir fig. 243-5 p 2073). Finalement, les follicules ne répondent pas, produisant peu d’œstradiol. Les œstrogènes (principalement l’oestrone) circulent encore ; elles sont produites par les tissus périphériques (par ex. tissu graisseux, peau) à partir d’androgènes (par ex. androsténédione, testostérone). Cependant le taux d’œstrogène diminue nettement. Autour de la ménopause, les taux d’androsténedione diminuent de moitié, mais la diminution des taux de testostérone, qui débute progressivement chez les jeunes adultes, ne s’accélère pas pendant la ménopause car le stroma de l’ovaire et la glande surrénale continuent à en sécréter des quantités substantielles. Des taux diminués d’inhibine et d’œstrogène ovariens, qui inhibent la libération hypophysaire de LH et de FSH, entraînent une augmentation substantielle des taux de LH et de FSH circulantes.

La ménopause précoce (insuffisance ovarienne prématurée (voir p 2079) est l’arrêt des règles dû à une insuffisance ovarienne non iatrogène avant l’âge de 40 ans. Les facteurs favorisants peuvent comprendre le tabagisme, le fait de vivre en altitude et la dénutrition. La ménopause iatrogène (artificielle) résulte d’interventions médicales (par ex. ovariectomie, chimiothérapie, irradiation pelvienne et toute intervention lésant la vascularisation ovarienne).

SYMPTOMATOLOGIE

Les modifications des menstruations pendant la périménopause débutent vers la quarantaine chez la femme. Le flux menstruel et la durée du cycle peuvent varier. Les règles sont irrégulières, puis disparaissent. Les grandes fluctuations journalières des taux d’oestrogènes débutent au moins un an avant la ménopause et on pense qu’elles sont à l’origine des symptômes de la périménopause. Les symptômes peuvent durer de 6 mois à près de 10 ans et sont d’intensité variable de nulle à sévère.

Les bouffées de chaleur (flashs) et les sudations dues à l’instabilité vasomotrice concernent 75% à 85%  des femmes et débutent généralement avant que les menstruations ne cessent. Les bouffées de chaleur continuent pendant plus d’un an chez la plupart des femmes et pendant plus de 5 ans chez 50%. Le patient a une sensation de chaleur, parfois intense, et peut même transpirer, parfois abondamment ; la température interne augmente. La peau, en particulier au niveau de la tête et du cou, peut devenir rouge et chaude. La bouffée de chaleur dure de 30 sec à 5 min, et elle peut être suivie de frissons. Les bouffées peuvent se manifester pendant la nuit sous la forme de sudations nocturnes. Le mécanisme des bouffées de chaleur est inconnu, mais elles peuvent être favorisées par le tabagisme, les boissons chaudes, les aliments contenant des nitrites ou des sulfites, la nourriture épicée, l’alcool et parfois la caféine.

Des modifications neuropsychiatriques (par ex. difficultés de concentration, perte de mémoire, dépression anxiété) peuvent accompagner la ménopause mais ne sont pas directement liées à la diminution des œstrogènes. Des sudations nocturnes récidivantes, qui peuvent altérer le sommeil, contribuent à l’insomnie, à la fatigue, à l’irritabilité et aux difficultés de concentration.

La diminution des œstrogènes entraîne la sécheresse ainsi que l’atrophie vaginale et vulvaire, pouvant se compliquer d’une inflammation de la muqueuse vaginale (vaginite atrophique). L’atrophie peut entraîner une irritation, une dyspareunie, une dysurie et peut augmenter le pH vaginal. La taille des petites lèvres, du clitoris, de l’utérus, des ovaires, diminue. Des vertiges, des paresthésies et des palpitations intermittentes peuvent être observées. Nausées, constipation, diarrhée, arthralgie, myalgie et froideurs des extrémités peuvent se produire. La prise de poids, l’augmentation de l’adiposité centrale et une diminution de la masse musculaire sont également fréquentes mais peuvent provenir en partie du vieillissement.

Bien que la ménopause soit normale, des problèmes de santé peuvent se produire et chez certaines, la qualité de vie peut diminuer. Le risque d’ostéoporose est accru du fait de la diminution des œstrogènes, responsable d’une augmentation de la résorption osseuse par les ostéoclastes (voir p 305). La perte la plus rapide se situe pendant les 2 premières années après le début de la baisse du taux d’oestrogènes.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic est clinique. La ménopause est probable si les règles ont progressivement diminué en fréquence et sont absentes depuis 6 mois. La femme présentant une aménorrhée est examinée afin d’exclure une grossesse si elle a plus de 50 ans et est toujours examinée pour exclure le diagnostic de tumeurs ovariennes (pour le bilan de l’aménorrhée, voir p 2075). Les masses pelviennes anormales sont explorées (voir p 2065). Chez une femme de la cinquantaine ayant des antécédents d’irrégularités menstruelles suivies de l’interruption des cycles, avec ou sans symptômes de carence oestrogénique et ne présentant aucune autre anomalie, aucun examen diagnostique n’est nécessaire.

Il est possible de mesurer les taux de FSH, mais c’est rarement nécessaire. Des taux suffisamment élevés annoncent la ménopause et la précèdent de plusieurs mois à un an.

Un dépistage de l’ostéoporose doit être effectué chez la femme postménopausée qui a des facteurs de risque d’ostéoporose et toutes les femmes de plus de 65 ans (voir p 306).

TRAITEMENT

Il est important de discuter avec la patiente des causes physiologiques ainsi que des symptômes possibles de la ménopause. Le traitement est symptomatique.

Pour les bouffées de chaleur, il peut être utile d’éviter les substances favorisantes et de porter des vêtements superposés qui peuvent être enlevés autant que nécessaire. L’herbe de Saint Christophe, qui pourrait avoir des effets oestrogéniques, présente une certaine efficacité, mais sa sécurité à long terme est inconnue. La protéine de soja a été utilisée, mais son efficacité n’a pas été confirmée. Les autres herbes médicinales, la vitamine E et l’acupuncture ne semblent pas efficaces. L’exercice régulier, l’éviction du stress et les techniques de relaxation peuvent améliorer le sommeil et réduire l’irritabilité ; les techniques de relaxation peuvent également réduire les symptômes vasomoteurs. Les traitements médicamenteux non hormonaux pour les bouffées de chaleur comprennent les ISRS (inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine) (par ex. fluoxétine, paroxétine à libération prolongée, sertaline), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (par ex. venlafaxine) et la clonidine 0,1 mg transdermique 1 fois / j. Les posologies d’inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine (ISRS) varient ; les doses de départ peuvent être plus basses que celles utilisées pour traiter les états dépressifs et augmentées autant que nécessaire.

Des lubrifiants vaginaux et des hydratants permettent de soulager la sécheresse vaginale. Des mesures visant à prévenir et à traiter l’ostéoporose sont mises en place (voir op 307).

TRAITEMENT HORMONAL : L’hormonothérapie peut être utilisée pour les symptômes de la ménopause modérés à sévères. Pour la femme qui a subi une hystérectomie, les œstrogènes doivent être utilisés seuls, par voie orale ou en patch, lotion ou gel transdermiques. Pour la femme qui a conservé son utérus, la prescription d’œstrogènes doit être associée à un progestatif (traitement combiné) car l’oestrogénothérapie isolée augmente le risque de cancer de l’endomètre. Chez la plupart des femmes, les risques du traitement hormonal oral surpassent ses bénéfices. Les bénéfices comprennent la réduction des bouffées de chaleur, des sudations nocturnes (et des troubles du sommeil qui en résultent) et la sécheresse vaginale. Les thérapeutiques combinées diminuent l’incidence annuelle (pour 10 000 femmes traitées) de l’ostéoporose (15-10) et du cancer colorectal (16-10). Pour la femme asymptomatique, les effets globaux du traitement sur la qualité de la vie ne sont pas très significatifs.

Les risques des traitements combinés sont représentés par l’augmentation de l’incidence annuelle (pour 10 000 femmes traitées) du cancer du sein (30-38), des accidents vasculaires cérébraux ischémiques (21-29), des embolies pulmonaires (1—34), de démence (22-45) et des maladies coronariennes (30-37). Le risque de maladie coronarienne double presque pendant la première année de traitement et est particulièrement élevé pour la femme qui a des taux préthérapeutiques élevés de lipoprotéines de basse densité ; l’aspirine et les statines ne préviennent pas l’augmentation du risque. De plus, les cancers du sein qui se développent sont de taille plus importante et sont plus susceptibles d’être métastatiques, et les faux positifs de la mammographie sont plus fréquents.

Un traitement par œstrogènes seuls n’affecte pas l’incidence des maladies coronariennes mais augmente l’incidence (pour 10 000 femmes traitées) de l’AVC ischémique (32-44) et diminue l’incidence des fractures de hanche (17-11) ; les effets sur le cancer du sein, la démence, le cancer colorectal et l’embolie pulmonaire sont moins clairs.

Pour la sécheresse vaginale ou l’atrophie, les traitements locaux d’œstrogènes (par ex. crèmes, comprimés ou anneaux vaginaux) sont également efficaces que les formes orales. Lorsqu’une crème oestrogénique est utilisée, la femme qui a un utérus est également sous traitement par un progestatif. L’hormonothérapie n’est pas recommandée pour la prévention et le traitement de l’ostéoporose car d’autres mesures efficaces (par ex. biphosphonates) sont disponibles.

Les progestatifs (par ex. acétate de mégestrol 10-20 mg PO 1 fois / jour ou en injection retard 150 mg IM 1 fois / mois) peuvent soulager les bouffées de chaleur mais pas la sécheresse vaginale. Ces progestatifs peuvent avoir des effets indésirables (par ex. météorisme abdominal, mastodynies, augmentation de la densité du sein, céphalées, augmentation des lipoprotéines de haute densité) ; la progestérone micronisée semble avoir moins d’effets indésirables. Il n’existe aucune donnée à long terme de sécurité concernant l’utilisation de progestatifs.