Obstétrique 1
Grossesse normale
Principales complications de la grossesse: hémorragie
GROSSESSE NORMALE. BESOINS NUTRITIONNELS D’UNE FEMME ENCEINTE
I. PREMIERE CONSULTATION
II. CONSULTATIONS DES DEUXIEME ET TROISIEME TRIMESTRES
III. BESOINS NUTRITIONNELS D’UNE FEMME ENCEINTE
IV. ANNEXE : TABLEAU
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
- Diagnostiquer une grossesse et connaître les modifications physiologiques l’accompagnant
- Enoncer les règles du suivi (clinique, biologique, échographique) d’une grossesse normale
- Déterminer lors de la première consultation prénatale les facteurs de risque de complications durant la grossesse qui entraînent une prise en charge spécialisée
- Expliquer les particularités des besoins nutritionnels d’une femme enceinte.
I. PREMIERE CONSULTATION
Elle doit être effectuée au plus tard à 16 semaines d’aménorrhée (SA).
Ses objectifs sont :
- Confirmer la grossesse
- Dater son début et le terme théorique
- Prescrire les facteurs de risque
- Prescrire les examens complémentaires obligatoires, recommandés ou utiles
- Donner l’information sur le dépistage de la trisomie 21
- Donner des conseils hygiénodiététiques
- Poursuivre l’acide folique jusqu’à la fin du deuxième mois
- Proposer un entretien du quatrième mois (pour le dépistage de risques psychosociaux et l’information sur la grossesse)
- Déclarer la grossesse sur un formulaire indiquant la date de début de la gestation.
Lors de cette consultation, un examen gynécologique est réalisé. Il faut le mettre à profit pour s’enquérir de la date du dernier frottis et effectuer un frottis chez les femmes sans surveillance gynécologique régulière.
A. CONFIRMER LA GROSSESSE
Dans les cas habituels, le diagnostic est clinique :
- Retard de règles inhabituel chez une femme jeune sans contraception
- Signes « sympathiques » : tension mammaire, nausées matinales, parfois vomissements, pollakiurie
- Seins augmentés de volume avec bombement de l’aréole et saillie des glandes sébacées
- Au spéculum : col violacé, glaire cervicale absente ou coagulée
- Au toucher vaginal, combiné au palper abdominal : augmentation du volume de l’utérus (« orange » à 2 mois, « pamplemousse » à 3 mois) ; ramollissement de l’utérus, assez net au niveau de l’isthme
- Perception des bruits du cœur au détecteur ultrasonique à la fin du premier trimestre.
Les examens complémentaires ne sont utiles qu’en cas de doute ou de signes d’appel. Trois méthodes sont disponibles :
- Tests urinaires de grossesse : basés sur la détection colorimétrique de l’hormone gonadotrophine chorionique (hCG) dans les premières urines du matin, ils sont fiables si bien utilisés
- Dosage plasmatique de l’hCG
- L’échographie pelvienne : le sac ovulaire est visible par voie vaginale dès 5 SA sous la forme d’une image liquidienne intra-utérine, entourée d’une couronne échogène (le trophoblaste) ; l’embryon et son activité cardiaque sont visibles à partir de 6 SA. Mais cet examen est coûteux. En l’absence de signes d’appel, la première échographie doit être réalisée entre 11 et 13 SA ;; un examen plus précoce n’est légitime qu’en cas de doute sur la localisation, la vitalité ou la datation de la grossesse (facteurs de risque de grossesse extra-utérine, métrorragies, cycles irréguliers).
B. DETERMINER LE TERME
Terme théorique = date des dernières règles + 14 jours (ovulation) + 9 mois. Par exemple si les dernières règles ont débuté le 2 avril 2005, alors le terme théorique est le 16 janvier 2006.
Cette règle s’applique à une femme ayant des cycles de 28 jours. Si les cycles sont plus courts ou plus longs, on se souviendra que c’est la durée de la phase folliculaire qui varie alors que celle de la phase lutéale est toujours de 14 jours. Ainsi, si les dernières règles ont débuté le 5 avril 2005 mais que la durée habituelle des cycles est de 35 jours, la date présumée du début de la gestation est le 23 avril 2005 et le terme théorique est le 23 janvier 2006.
C. EVALUER LES FACTEURS DE RISQUE
Un facteur de risque significatif exige un avis spécialisé et peut faire discuter des mesures préventives. Les facteurs de risque sont :
- L’âge (< 15 ans ou > 35 ans), l’IMC (index de masse corporelle), le contexte socio-économique
- Le tabac, l’alcool, les toxicomanies. Une aide au sevrage tabagique doit être proposée. Les traitements nicotiniques sont autorisés en cas de nécessité ;
- Les antécédents familiaux : maladies héréditaires (mucoviscidose, myopathie, hémophilie, retard mental, anomalie chromosomique, malformation, etc.), HTA, diabète, MTEV, etc.
les antécédents médicaux : HTA, néphropathie, thrombophilie, infections urinaires, diabète, épilepsie, hépatite B ou C, séropositivité VIH, allergie, transfusion, maladie auto-immune ou endocrinienne, etc.
les antécédents gynécologiques : malformation utérine, fibrome, herpès génital, etc
- Les antécédents obstétricaux :
o Pathologies gravidiques susceptibles de récidiver : FCS, GEU, malformations, HTA gravidique, RCIU, accouchement prématuré, cholostase, diabète gestationnel, etc.
o Mode d’accouchement (césarienne ?), poids de naissance et devenir néonatal
o Infections materno-fœtales.
D. PRESCRIRE LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Les examens biologiques obligatoires sont :
- Le groupe sanguin, les phénotypes Rhésus et Kell
- La recherche d’agglutinines irrégulières
- Les sérologies de la rubéole et de la toxoplasmose, sauf si immunité ancienne prouvée
- Les tests de dépistage : VDRL et TPHA
- La protéinurie et la glycosurie
- Les examens biologiques à proposer obligatoirement après information sont :
o La sérologie VIH
o Le test sérique de dépistage des grossesses à risque de trisomie 21 (cf. infra).
Les examens biologiques à proposer selon la symptomatologie et les antécédents sont :
- La NFS
- L’ECBU
- Le FCV si > 2 ans
- Les prélèvements vaginaux avec recherche de vaginose bactérienne en cas de risque d’accouchement prématuré.
L’échographie du premier trimestre n’est pas formellement obligatoire mais est devenue un élément essentiel de la surveillance obstétricale. Elle doit être effectuée entre 11 et 13 semaines d’aménorrhée. Ses objectifs sont :
- De confirmer la vitalité de la grossesse
- De confirmer ou de corriger le terme par la mesure de la longueur craniocaudale et du diamètre bipariétal avec une précision de +- 3 jours
- Un diagnostic précoce des grossesses multiples et chorionicité
- Un dépistage précoce de certaines malformations (anencéphalie, anomalie des membres, etc)
- Un dépistage de la trisomie 21 par la mesure de l’épaisseur de la clarté nucale.
E. INFORMER SUR LE DEPISTAGE DE LA TRISOMIE 21
Le devoir d’information est une obligation légale. La jurisprudence peut obliger le médecin à apporter la preuve que cette information a été donnée et comprise.
Seule, l’amniocentèse permet un diagnostic de certitude par l’étude du caryotype, mais elle comporte un risque de pertes fœtales de 0,5 à 1 %.
L’échographie du premier trimestre, effectuée par un opérateur entraîné, est fondamentale : la moitié au moins des fœtus trisomiques a une clarté nucale excessive (>95è percentile) qui, cependant, n’est pas spécifique et peut se voir chez des fœtus normaux ou porteurs d’une autre pathologie (cardiopathie, …).
Une hyperclarté nucale fait proposer une biopsie de trophoblaste ou une amniocentèse.
Le dosage des marqueurs sériques maternels (hCG et alpha-foetoprotéine, +- estriol) doit être réalisé entre 14 et 17 SA dans un laboratoire agréé. Il permet de chiffrer le risque de trisomie 21 qui est jugé significatif au-delà de 1/250. Utilisée seule, cette méthode détecte près de 70 % des trisomies 21 au prix de 5% d’amniocentèses dans la population générale.
Ces deux examens peuvent être utilisés séparément ou en association pour un calcul combiné du risque de trisomie 21.
Remarque
Il était classique de proposer systématiquement une amniocentèse aux femmes enceintes âgées de 38 ans ou plus. Cette attitude est remise en cause depuis l’introduction de l’échographie du premier trimestre et des marqueurs sériques. En effet, le risque de trisomie 21 est très faible si ces examens sont normaux.
L’élévation de l’alpha-foetoprotéine (>2,5 multiples de la médiane) est un signe d’appel de spinabifida (risque = 10 %). Cette situation exige une échographie orientée dans un centre de référence.
L’élévation de l’hCG (>2,5 multiples de la médiane) est un signe d’appel de pathologie vasculaire. Cette situation recommande la réalisation d’un Doppler des artères utérines à 20-22 SA.
F. DECLARER LA GROSSESSE
La déclaration indique la date présumée du début de la gestation. Elle est faite sur un formulaire qu’il appartient à la femme de compléter et d’adresser à ses centres de Sécurité sociale et d’allocation familiale. Elle donne droit au congé maternité, à une couverture médicale à 100 % pendant la grossesse à partir de 24 SA, et aux allocations familiales.
G. PROPOSER UN ENTRETIEN DU QUATRIEME MOIS
Il a quatre objectifs :
- Informer sur les modalités de surveillance d’une grossesse normale
- Informer sur les mesures hygiénodiététiques
- Dépister des facteurs de risques médico-psycho-sociaux
- Favoriser l’identification d’un projet de naissance.
II. CONSULTATIONS DES DEUXIEME ET TROISIEME TRIMESTRES
La réglementation prévoit une consultation prénatale chaque mois du quatrième au neuvième mois, ainsi qu’une consultation d’anesthésie au troisième trimestre. Les consultations du troisième trimestre doivent être effectuées par l’équipe qui prendra en charge l’accouchement.
A. CONDUITE DE L’EXAMEN
L’interrogatoire recherche :
- Les mouvements actifs du fœtus
- Les signes fonctionnels en distinguant la petite pathologie fréquente et bénigne (reflux gastro-oesophagien, crampes, lombalgies, sciatalgies, constipation, varices, hémorroides, etc.) et les signes d’appel plus inquiétants (leucorrhées, métrorragies, brûlures urinaires…).
L’examen comprend la surveillance du poids et de la tension artérielle, la palpation et la mesure de la hauteur utérine entre le symphyse pubienne et le fond utérin, l’activité cardiaque fœtale, la bandelette urinaire.
Le toucher vaginal vérifie la longueur (normale >= 2 cm) et la fermeture du col utérin.
Remarque
La prise de poids usuelle est de 500 g/mois au premier trimestre, 1 kg/mois au deuxième trimestre, 2 kg/mois au troisième trimestre, 9 à 12 kg sur l’ensemble de la grossesse. Une prise de poids > 10 kg au sixième mois est jugée excessive (facteur de risque de diabète gestationnel). Elle doit être modulée en fonction du BMI.
La hauteur utérine normale est de 16 cm à 20 SA. Elle augmente de 1 cm par semaine entre 20 et 32 SA puis de 0,5 cm par semaine jusqu’à terme. Entre 20 et 32 SA, on a donc HU (cm) = SA – 4. Par exemple : HU = 24 cm à 28 SA, 28 cm à 32 SA.
Les consultations des huitième et neuvième mois ont des objectifs spécifiques :
- Evaluer le pronostic de l’accouchement : présentation et volume fœtal, évaluation clinique du bassin et de l’accommodation foetopelvienne
- Déterminer son mode de début : spontané, déclenchement du travail, césarienne prophylactique.
B. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
1. EXAMENS BIOLOGIQUES OBLIGATOIRES
Les examens obligatoires sont :
- NFS et antigène HBs une fois pendant la grossesse (sixième mois)
- Protéinurie (normale < 300 mg/24 h) et glycosurie tous les mois
- Recherche d’agglutinines irrégulières aux sixième, huitième et neuvième mois si la femme est Rhésus négatif (à réévaluer en fonction des nouvelles recommandations concernant la prophylaxie anti-D)
- Sérologie de la toxoplasmose tous les mois si la femme est non immunisée
- Sérologie de la rubéole si la femme est non immunisée jusqu’à 18 SA.
Remarque
La grossesse entraîne :
- Une hémodilution avec baisse du taux d’hémoglobine malgré l’augmentation de l’érythropoièse
- Une hyperleucocytose modérée
- Une thrombopénie inconstante et modérée
- Une élévation des phosphatases alcalines, d’origine placentaire.
2. EXAMENS BIOLOGIQUES RECOMMANDES
Ce sont :
- Un test de dépistage du diabète gestationnel (recommandé au sixième mois)
- Une recherche du portage du streptocoque B par un prélèvement vaginal (recommandé au huitième mois).
3. ECHOGRAPHIES
Deux autres échographies sont recommandées, à 22 SA et à 32 SA. A chaque examen :
- Réaliser une biométrie fœtale : diamètre bipariétal, périmètre abdominal, longueur du fémur
- Etudier la morphologie fœtale
- Apprécier la quantité de liquide amniotique et préciser la position du placenta.
Ces deux examens ont chacun leur spécificité. L’objectif principal est d’étudier :
- Au deuxième trimestre : la morphologie (dépistage des malformations)
- Au troisième trimestre : la croissance (dépistage du retard de croissance et de la macrosomie).
Remarque
L’échographie n’est pas infaillible : le taux de détection des malformations n’excède pas 60 % dans les enquêtes récentes, et 30 à 40 % des retards de croissance intra-utérins et des macrosomies restent des surprises néonatales. Inversement, lorsque l’examen soupçonne un retard de croissance ou une macrosomie, cette hypothèse est erronée près d’une fois sur deux. Il est important d’en informer les couples préventivement.
4. TRAITEMENT RECOMMANDE
La prévention de l’hypocalcémie du nouveau-né se fait par 100 000 UI de vitamine D au septième mois.
C. CONGE DE MATERNITE
Le congé légal est de six semaines avant et de dix semaines après le terme théorique.
Si le contexte le justifie, on peut prescrire un congé prénatal supplémentaire dit de grossesse pathologique, d’une durée maximale de 14 jours.
III. BESOINS NUTRITIONNELS D’UNE FEMME ENCEINTE
L’alimentation habituelle des pays occidentaux couvre largement l’augmentation des besoins induite par la grossesse. Dans nos pays, les principaux risques liés à l’alimentation sont :
- Une prise de poids excessive, facteur de risque de diabète gestationnel et, ultérieurement, de surcharge pondérale persistante
- Les effets de l’alcool
- L’ingestion d’aliments contaminés par le Listeria ou le toxoplasme
- Une anémie ferriprive, plus fréquente en cas de milieu social défavorisé, de régime végétarien, de grossesses rapprochées. Il faut surveiller la NFS en début de grossesse (+- supplémentation en fer)
- Des carences vitaminiques ciblées dans certains groupes à risque :
o Carence en acide folique (risque de spina bifida) chez les femmes épileptiques traitées par anticonvulsivants
o Carence en vitamine K (risque d’hémorragie intracrânienne néonatale) en cas de prise de médicaments qui modifient le métabolisme de la vitamine K (anticonvulsivants, antituberculeux, cholestyramine).
A. RECOMMANDATIONS ALIMENTAIRES
Elles sont :
- Boire au moins un litre et demi d’eau par jour
- Avoir une alimentation :
o Variée, riche en produits laitiers (calcium) et en fruits et légumes frais (vitamines)
o Fractionnée, répartie en trois vrais repas et deux collations
- Prohiber l’alcool et limiter les excitants (thé, café)
- Se laver les mains avant chaque repas
- Eviter les fromages non pasteurisés, les charcuteries artisanales, la viande et les poissons crus (prévention de la listériose)
- En l’absence d’immunité contre la toxoplasmose :
o Consommer la viande bien cuite ou après plusieurs jours au congélateur
o Laver soigneusement les fruits et légumes souillés de terre
o Eviter les contacts avec les chats et leurs excréments.
B. VITAMINES ET SELS MINERAUX
Trois supplémentations sont recommandées :
- L’acide folique en période préconceptionnelle, à la dose de 0,400 mg chez toutes les femmes, et une posologie plus élevée surtout chez les femmes épileptiques
- La vitamine D au troisième trimestre (une dose unique de 100 000 UI en ampoule à boire), surtout en période hivernale
- La vitamine K en fin de grossesse chez les femmes prenant des médicaments qui modifient le métabolisme de la vitamine K.
Aucune autre supplémentation systématique n’est légitime (y compris fer, calcium, fluor, préparations polyvitaminées). Elles n’ont pas de bénéfice démontré et certaines pourraient avoir des effets secondaires sérieux. En particulier, la supplémentation en fer n’est légitime qu’en cas de facteurs de risque significatifs ou d’anémie documentée (hémoglobine < 10,5 ou 11 g/dl).
POINTS CLES
- Le diagnostic de terme repose sur la date des dernières règles et en cas d’incertitude sur une échographie réalisée avant 12 SA.
- En début de grossesse, il est important d’évaluer les risques gravidiques afin de diriger cette femme enceinte vers la structure adaptée à sa pathologie (ou à son risque)
- Sept consultations sont obligatoires au cours de la grossesse
- Des examens complémentaires sont obligatoires au cours de la grossesse
- Une consultation au niveau de la maternité qui prendra en charge la parturiente est obligatoire au dernier trimestre
- Les trois échographies conseillées sont réalisées à 12 SA, 22 SA et 32 SA.
- Le dépistage de la T21 repose sur l’analyse des facteurs de risque à partir des antécédents, de l’échographie de 12 SA et des marqueurs sériques
- Au cours de la grossesse, aucune supplémentation n’est conseillée en dehors de l’acide folique jusqu’à 10 SA (et en préconceptionnel) et la vitamine D au septième mois.
IV. ANNEXE : TABLEAU DES EXAMENS
Contenu 3ème mois 4ème mois 5ème mois 6ème mois 7ème mois 8ème mois 9ème mois
Examens obligatoires
Examen clinique X X X X X X X
Entretien individuel ou en couple X Evaluation par séances de prépa d’aide et une sage-femme ration à la d’accompagnement des besoins naissance et/ou de prévention orientation et d’éducation : vers des dispositifs
hCG quantitatif Si doute
Diagnostic de grossesse X
Déclaration de grossesse Avant 15 SA
Groupe sanguin X 2è détermination si non fait avant
Recherche d’agglutinines irrégulières X Si Rhésus néga irrégulières tif ou si antécédt mensuelles de transfusion, au cours du 6è, poursuite des 8è et 9è mois recherches d’agglutinines
Identification et titrage des anticorps Si RAI + RAI= recherche d’agglutinines irrégulières Si RAI + Si RAI + Si RAI +
Sérologie rubéole X sauf immunité acquise Si résultat négatif : mensuelle jusqu’à 18 SA
Sérologie syphilis X
Sérologie toxoplasmose X sauf immunité acquise Si résultat négatif : mensuelle jusqu’à 9è mois et après accouchement
Recherche antigène HBs X
Glycosurie – Albuminurie X X X X X X X
Hémogramme X
Examens à proposer systématiquement
Echographie obstétricale 11-13 SA + 6 j 20-22 SA 31-32 SA
Marqueurs sériques (trisomie 21) Entre 14 et 18 SA
Sérologie VIH 1 et 2 X
Prélèvement vaginal : rech. Strept. B Entre 35 et 38 SA
Examens à proposer selon la symptomatologie ou les antécédents
NFS X
ECBU X X X X
PV avec recherche de vaginose
Frottis cervical Si > 2 ans
PRINCIPALES COMPLICATIONS DE LA GROSSESSE
HEMORRAGIE
HYPERTENSION ARTERIELLE GRAVIDIQUE: voir obstétrique 2
PRE-ECLAMPSIE
MENACE D'ACCOUCHEMENT PREMATURE
DIABETE GESTATIONNEL
FIEVRE PENDANT LA GROSSESSE
HEMORRAGIE
I.HEMORRAGIES GENITALES DU PREMIER TRIMESTRE
II.HEMORRAGIES GENITALES DU TROISIEME TRIMESTRE
III.HEMORRAGIES DE LA DELIVRANCE
OBJECTIF PEDAGOGIQUE
-Diagnostiquer et connaître les principes de prévention et de prise en charge des hémorragies génitales au cours de la grossesse.
I. HEMORRAGIES GENITALES DU PREMIER TRIMESTRE
Elles compliquent environ 25 % des grossesses et peuvent être en rapport avec :
-Une grossesse extra-utérine (1%)
-Une grossesse intra-utérine évolutive avec un hématome décidual (12%)
-Une grossesse intra-utérine non évolutive (avortement spontané ou fausse couche) (12%)
-Exceptionnellement : une grossesse môlaire, un cancer du col.
A.CONDUITE DE L’EXAMEN
L’interrogatoire relève :
-Les antécédents (DES, pathologie tubaire, IST, tabac, DIU, malformations utérines)
-Les signes sympathiques de grossesse : nausées matinales, tension mammaire, etc.
-L’aspect des hémorragies : abondance, couleur
-La présence de douleurs pelviennes et leurs caractères : médianes à type de contractions ou douleurs latéralisées, sourdes avec des accès douloureux plus intenses.
L’examen a plusieurs objectifs :
-Vérifier l’état général, le pouls, la tension artérielle
-Vérifier l’abdomen : souple ? indolore ? hauteur utérine ?
-Effectuer un examen au spéculum : aspect du col, présence de débris ovulaires ?
-Effectuer un toucher vaginal : perméabilité du col, taille de l’utérus, présence d’une masse latéro-utérine, douleur provoquée à la mobilisation utérine, dans un cul-de-sac latéral ou dans le Douglas.
Les examens complémentaires sont :
-Le dosage plasmatique d’hCG en cas de doute sur l’état de grossesse
-L’échographie pelvienne, au mieux par voie vaginale ; Dans une grossesse normale, le sac ovulaire est visible dès 5 semaines d’aménorrhée (SA) sous la forme d’une image liquidienne intra-utérine entourée d’une couronne échogène (le trophoblaste). L’embryon et son activité cardiaque deviennent visibles entre 5,5 et 6 SA. L’échographie précise :
*utérus vide ou contenant un sac ovulaire ?
*si sac ovulaire intra-utérin : contours réguliers ou non ? hématome ? embryon vivant ?
*si utérus vide : masse latéro-utérine ? épanchement dans le Douglas ?
B.ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
1.EN FAVEUR D’UN AVORTEMENT SPONTANE
Les signes cliniques en faveur d’un avortement spontané sont :
-Une disparition récente des signes sympathiques de grossesse
-Des hémorragies franches, de sang rouge, avec caillots et « débris »
-Des douleurs pelviennes médianes, intermittentes, à type de contractions, « comme des règles »
-Un col utérin mou, perméable au doigt
-Alors que les culs-de-sac sont libres et la mobilisation utérine indolore.
A l’échographie on retrouve :
-Un sac ovulaire intra-utérin bien visible, reconnaissable par sa couronne trophoblastique échogène
-Mais anormal : embryon sans activité cardiaque ou œuf clair, sans écho embryonnaire, souvent aplati, à contours irréguliers, plus petit que ne le voudrait l’âge de la grossesse.
2.EN FAVEUR D’UNE GROSSESSE EXTRA-UTERINE
Les signes cliniques en faveur d’une grossesse extra-utérine sont :
-Des facteurs de risque : antécédents de stérilité, DES, salpingite, chirurgie tubaire, grossesse extra-utérine. Grossesse sous contraception par dispositif intra-utérin ou microprogestatifs, ou obtenue par assistance médicale à la procréation
-Des hémorragies peu abondantes, noirâtres
-Des douleurs pelviennes latéralisées, sourdes, avec des accès plus intenses, parfois scapulalgies ou malaises (hémopéritoine)
-Un utérus moins gros qu’attendu, un col tonique et fermé, une masse latéro-utérine douloureuse
-Des douleurs provoquées dans un cul-de-sac latéral, dans le Douglas ou à la mobilisation utérine.
A l’échographie on retrouve :
-Un utérus vide, anormal si l’âge gestationnel est de plus de 5,5 SA ou si le taux d’hCG est supérieur à 1 000 – 1 500 UI / L
-Une masse latéro-utérine, inconstante, plus ou moins caractéristique :
*Un sac ovulaire typique avec un embryon et une activité cardiaque
*Une image en cocarde (10 à 20 mm) avec une couronne échogène (trophoblaste) et un centre clair
*Une masse hétérogène non spécifique
*Un épanchement dans le Douglas
3.EN FAVEUR D’UNE GROSSESSE INTRA-UTERINE EVOLUTIVE
Les signes cliniques en faveur d’une grossesse intra-utérine sont :
-Des hémorragies isolées, sans douleurs, souvent récidivantes
-Un sac ovulaire intra-utérin d’aspect conforme à l’âge gestationnel, avec un embryon vivant présentant une activité cardiaque régulière
-Des hémorragies en rapport avec un hématome décidual : image liquidienne entre les contours de l’œuf et la paroi utérine. L’évolution est parfois longue mais généralement favorable.
4.EN FAVEUR D’UNE GROSSESSE MOLAIRE (MALADIE TROPHOBLASTIQUE)
Exceptionnellement en Occident. Fréquente en Asie du Sud-Est, la grossesse molaire se traduit par :
-Des signes sympathiques de grossesse très intenses
-Un utérus plus gros que ne le voudrait l’âge de la grossesse
-Des taux plasmatiques d’hCG très élevés.
A l’échographie : l’utérus est occupé par une masse hétérogène, floconneuse, contenant de multiples petites vésicules et il existe deux gros ovaires polykystiques. Il n’y a ni cavité ovulaire, ni embryon visible.
C.CONDUITE A TENIR EN FONCTION DE L’ETIOLOGIE
a.EN CAS DE GEU
Cf. chapitre 25 « Grossesse extra-utérine »
b.EN CAS DE MALADIE TROPHOBLASTIQUE
Le diagnostic évoqué à l’échographie nécessite une aspiration sous contrôle échographique avec examen anatomopathologique systématique.
Il est nécessaire de suivre la décroissance de la beta hCG jusqu’à négativation.
En l’absence de décroissance voire de réascencion, il faudra redouter une môle invasive ou un choriocarcinome.
Une chimiothérapie est alors indiquée après bilan d’extension préalable (échographie hépatique et pelvienne, radiographie pulmonaire et examen vaginal).
c.EN CAS D’AVORTEMENT SPONTANE DU PREMIER TRIMESTRE
Il s’agit habituellement du premier ou, parfois, du second épisode.
Dans tous les cas, prévention de l’iso-immunisation Rhésus si la femme est Rhésus négatif (+++).
Banale pour le médecin, la fausse couche est souvent vécue par la femme comme un traumatisme culpabilisant, source d’inquiétude pour l’avenir. Il est important de consacrer quelques minutes à l’information :
-La cause habituelle (60% des cas) est une anomalie chromosomique de l’embryon, due au hasard. L’activité physique et la voiture n’y sont pour rien.
-La fausse couche est un phénomène banal qui concerne 10 à 15 % des grossesses et n’a aucune conséquence sur l’avenir obstétrical.
L’évolution spontanée se ferait vers une majoration des hémorragies et des douleurs, l’ouverture du col, l’expulsion de l’œuf qui est parfois très hémorragique.
Après discussion avec la patiente, il est possible d’envisager l’expulsion de la grossesse arrêtée. Deux méthodes sont disponibles :
-Un traitement médical par prostaglandines si l’œuf est de petite taille et les hémorragies peu importantes
-Un traitement chirurgical dans les autres cas. Ce traitement chirurgical :
*Implique l’hospitalisation, la réalisation d’un bilan préopératoire et d’une consultation d’anesthésie
*Se déroule sous anesthésie générale ou locale : dilatation du col, aspiration avec une canule
*Est suivi d’un examen anatomopathologique du produit d’aspiration
*La sortie se fait le jour-même ou le lendemain.
d.EN CAS D’AVORTEMENTS SPONTANES A REPETITION
La situation est différente des fausses couches spontanées (FCS) habituelles.
Ce terme désigne la survenue d’au moins trois avortements spontanés. Une enquête étiologique devient légitime.
Les causes possibles sont :
-Une malformation utérine (plutôt responsable d’avortements tardifs) ; il faut faire une hystérographie
-Un lupus, syndrome des antiphospholipides ; il faut pratiquer une sérologie lupique et une recherche d’anticoagulant circulant
-Des causes génétiques : translocation équilibrée chez la femme ou son conjoint ; il faut réaliser des caryotypes
-Une endométrite chronique ; il faut effectuer des prélèvements bactériologiques vaginaux et endocervicaux
-Des causes hormonales et métaboliques (dysovulation, hyperandrogénie, hypothyroidie, diabète) qui sont classiques mais très controversées ; il faut faire un bilan hormonal et une glycémie
-Des causes immunologiques : absence d’anticorps cytotoxiques antilymphocytes paternels dans le sérum maternel (cause rare et controversée à rechercher en seconde intention)
-Inconnues. Le bilan étiologique est souvent négatif.
Un traitement préventif des récidives par aspirine à faible dose et héparine de bas poids moléculaire est possible et efficace dans le lupus et le syndrome des antiphospholipides. Son utilisation dans les avortements à répétition inexpliqués est fréquente mais empirique et d’efficacité mal documentée.
II.HEMORRAGIES GENITALES DU TROISIEME TRIMESTRE
C’est une urgence obstétricale. La démarche diagnostique est centrée sur le diagnostic différentiel entre les deux grandes causes que sont le placenta praevia (inséré en partie ou en totalité sur le segment inférieur) et l’hématome rétroplacentaire.
A.CONDUITE DE L’EXAMEN
Attention, le toucher vaginal est interdit tant qu’il existe une suspicion de placenta praevia. Après avoir éliminé une hémorragie extragénitale, l’examen s’intéresse :
-au retentissement maternel : pouls, tension artérielle, état général
-au retentissement fœtal : mouvements actifs ? recherche des bruits du cœur
-à l’analyse sémiologique des hémorragies et des éventuels signes d’accompagnement :
*couleur, abondance et aspect des hémorragies
*douleurs utérines permanentes ? contractions utérines ?
*choc
*histoire de la grossesse : hémorragies antérieures ? HTA gravidique ? antécédents obstétricaux (utérus cicatriciel) ? grossesses multiples ? rupture des membranes ?
*palpation de l’utérus : souple ou contracturé ? mesure de la hauteur utérine ? anomalie de présentation (transverse) ?
*absence de battements du cœur (BDC) ?
*inspection du col après mise en place prudente d’un spéculum pour éliminer une cause cervicale : cervicite, polype, cancer
*bandelette urinaire : protéinurie ?
B.ORIENTATION DIAGNOSTIQUE ET PRISE EN CHARGE IMMEDIATE
1.EN FAVEUR D’UN PLACENTA PRAEVIA
Les signes cliniques en faveur d’un placenta praevia sont :
-une hémorragie abondante, de sang rouge et coagulable et souvent récidivante :
*souvent associée à des contractions utérines, mais sans douleurs utérines permanentes
*avec un retentissement maternel en rapport avec l’abondance des hémorragies : pouls accéléré, TA normale ou abaissée
-un utérus souple (entre les contractions) et indolore
-une présentation pathologique fréquente (siège ou transverse)
-une activité cardiaque fœtale bien perçue
-une multipare (souvent).
2.EN FAVEUR D’UN HEMATOME RETROPLACENTAIRE
Les signes cliniques en faveur d’un hématome rétroplacentaire sont :
-un contexte vasculaire (âge > 35 ans, HTA, tabac, cocaine, primipare)
-une hémorragie peu abondante, noirâtre, incoagulable associée à douleurs utérines brutales, permanentes, qui dominent le tableau
-un retentissement maternel sévère et sans rapport avec l’abondance des hémorragies : femme prostrée, état de choc, tachycardie mais TA variable, parfois élevée (HTA gravidique, protéinurie)
-une contracture utérine permanente et douloureuse
-une activité cardiaque fœtale non perçue (fœtus mort) dans les formes complètes.
C.CONDUITE A TENIR IMMEDIATE
La conduite à tenir immédiate implique :
-l’hospitalisation et la réalisation d’un bilan préopératoire (groupe Rhésus, RAI, NFS, plaquettes, coagulation), d’un Test de Kleihauer, et d’une consultation d’anesthésie
-la pose d’une voie veineuse
-et contrôle du taux de gammaglobulines anti-D si la femme Rhésus négatif.
Puis, pour guider l’enquête étiologique et évaluer le bien-être fœtal, il faut réaliser :
-une échographie obstétricale :
*qui vérifie la vitalité ou la mort fœtale
*qui précise la position du placenta (échographie par voie vaginale avec prudence) : inséré sur le segment inférieur ? Si oui, recouvre-t-il l’orifice cervical (placenta praevia recouvrant) ?
*qui recherche un hématome rétroplacentaire, en fait rarement visible sauf dans les formes antérieures et récentes. C’est surtout la position haute du placenta, à distance du segment inférieur, qui roiente le diagnostic
-une échographie complète avec la recherche d’un retard de croissance intra-utérin et un Doppler des artères utérines
-un enregistrement cardiotocographique : contractions utérines ? altération du rythme cardiaque fœtal ?
D.CONDUITE A TENIR
1.DEVANT UN PLACENTA PRAEVIA
Le fœtus est habituellement vivant, sans altération sévère du rythme cardiaque. Le risque principal est une aggravation ou une récidive des hémorragies sur un mode cataclysmique, exigeant alors une césarienne pour sauvetage maternel en extrême urgence.
Il est préconisé :
-un repos strict au lit
-avant 34 SA, une corticothérapie prénatale (+++) en prévention de la maladie des membranes hyalines +- transfert maternité niveau 3
-un traitement tocolytique car des contractions utérines sont probablement le facteur déclenchant de l’hémorragie
-une recherche d’un facteur déclenchant des contractions utérines et, indirectement, de l’hémorragie
-un test de Kleihauer sur le sang recueilli au spéculum pour évaluer la participation fœtale à l’hémorragie
-une surveillance étroite.
A distance, le mode d’accouchement dépend de la position du placenta :
-un placenta recouvrant exige une césarienne prophylactique
-un placenta non recouvrant peut autoriser, sous stricte surveillance, un accouchement vaginal.
2.DEVANT UN HEMATOME RETROPLACENTAIRE
Dans la forme complète, avec mort fœtale, il y a constamment une CIVD qui met en jeu le pronostic vital maternel. Il faut obtenir l’expulsion par voie basse dans les meilleurs délais.
Le traitement médical urgent comprend :
-l’oxygénation
-le remplissage vasculaire pour traiter le choc
-traiter la défibrination (plasma frais congelé (PFC), plaquettes)
-traiter l’éventuelle HTA gravidique.
Le déclenchement immédiat du travail se fait par :
-un toucher vaginal, pour évaluer le statut cervical et l’accessibilité des membranes :
*des membranes accessibles permettent la rupture des membranes qui déclenchent le travail et a un effet antalgique
*des membranes inaccessibles impliquent une maturation cervicale par les prostaglandines
-l’anesthésie péridurale est contre-indiquée. Préférer les antalgiques par voie parentérale.
Et surveillance étroite avant et après l’expulsion :
-pouls, tension, état général, diurèse
-hémorragie, hauteur utérine, globe utérin après la délivrance
-plaquettes, hématocrite, bilan de coagulation
-bilan étiologique (tabac, cocaine, thrombophilie).
Dans les formes incomplètes, avec fœtus vivant, le diagnostic est souvent incertain et les éléments du diagnostic sont : le contexte vasculaire, l’utérus contractile et des altérations du rythme cardiaque fœtal (RCF) ; des altérations sévères du RCF exigent une césarienne immédiate. Le diagnostic sera confirmé à l’intervention : caillots en arrière du placenta, aspect en cupule du placenta.
La prévention passe par :
-l’arrêt du tabac et de la cocaine
-la prise d’aspirine en cas d’HTA gravidique.
III.HEMORRAGIES DE LA DELIVRANCE
C’est une urgence obstétricale. Dans ses formes graves ou négligées, elle met en jeu le pronostic vital maternel. Son diagnostic précoce repose sur la surveillance rigoureuse de toute accouchée, en particulier pendant les deux heures après l’accouchement (cf. chap. 29 « Accouchement, délivrance et suites de couches normales »).
La délivrance normale est associée à une hémorragie de moins de 500 ml. La constatation d’une hémorragie anormale exige une prise en charge immédiate, associant des gestes obstétricaux, des mesures médicales et une surveillance constante (fig. 24-1 et 24-2).
Les facteurs de risques sont :
-les fibromes
-le placenta praevia
-l’utérus cicatriciel
-les antécédents d’hémorragie de la délivrance
-le travail prolongé
-l’hyperthermie
-la macrosomie, l’hydramnios, la grossesse multiple
-la grande multiparité.
Fig.24.1.Prise en charge initiale d’une hémorragie du post-partum immédiat
1.Diagnostic de l’hémorragie
1.1.Prévenir tous les intervenants potentiels sans délai (annuaire téléphonique spécifique disponible) ; prise en charge conjointe et simultanée
1.2.Mise en place du monitorage (pouls, PA, SpO2) ; bonne voie d’abord veineuse ; remplissage (cristalloides) ; vérifier carte de groupe (et RAI < 3 jours)
1.3.Délivrance non effectuée
1.3.1.Délivrance artificielle sous anesthésie
1.4.Délivrance effectuée
1.4.1.Révision utérine sous anesthésie
1.3.1 + 1.4.1 : Ocytocine 5 à 10 UI IV lente puis 20 UI en perfusion pendant 2 heures ; Sondage vésical, massage utérin ; Examen col et vagin si doute ; Antibioprophylaxie
Si l’hémorragie persiste plus de 15 à 30 minutes malgré cette prise en charge initiale, se reporter à la figure 24.2.
Fig.24.2. Prise en charge d’une hémorragie du post-partum immédiat qui persiste au-delà de 15 à 30 minutes
1.Prévenir tous les intervenants sans délai ; Prise en charge conjointe et simultanée
1.1.Examen col/vagin si voie basse et si non réalisé auparavant ; Sulprostone : 100 à 500 µg/h par voie IV en seringue électrique ; Relais par ocytocine 10 à 20 UI en perfusion pendant 2 heures
1.2.Pose d’une 2è voie veineuse ; Prélèvement sanguin : NFS, plaquettes, TP, TCA, fibrinogène ; Surveillance : scope, TA régulière, oxymétrie de pouls, sondage vésical à demeure ; Remplissage (colloides), oxygénation ; Prévenir le site transfusionnel et commandes des culots globulaires et du plasma frais congelé
Si hémodynamique instable, traitement du choc hémorragique.
2.Persistance de l’hémorragie plus de 30 min sous sulprostone
2.1.Radiologie interventionnelle accessible ; Etat hémodynamique stable ; Transport médicalisé le plus rapidement possible.
2.1.1.NonCHIRURGIE ; Ligatures vasculaires ; Indication préférentielle : HPP au cours d’une césarienne ; Si échec, ou parfois d’emblée, hystérectomie
2.1.2.EMBOLISATION ARTERIELLE ; Indications préférentielles : -accouchement voie basse ; -lésion cervico-vaginaleEchecCHIRURGIE 2.1.1.
A.GESTES OBSTETRICAUX IMMEDIATS
Il faut réaliser la délivrance artificielle en urgence, si l’hémorragie survient avant l’expulsion du placenta. Une main abdominale (gauche pour le droitier) empaume, abaisse et maintient le fond utérin. L’autre main, gantée, remonte le long du cordon ombilical dans la position dite « en main d’accoucheur », pénètre dans la cavité utérine, cherche le bord du placenta, s’insinue dans le plan de clivage entre placenta et paroi utérine, décolle artificiellement le placenta et l’extrait en douceur de l’utérus, sans déchirer les membranes.
La délivrance est suivie :
-d’une révision utérine : révision manuelle, selon la même technique, s’assurant de la vacuité et de l’intégrité de l’utérus et ramenant, le cas échéant, les derniers caillots et débris placentaires. L’utérus doit être vide !
-d’un massage utérin énergique par mouvements circulaires à travers la paroi abdominale jusqu’à obtention d’un globe tonique.
Au moindre doute, il faut réaliser une inspection sous valves des voies génitales basses pour s’assurer de l’absence de déchirure du col ou des parois vaginales.
B.AUTRES MESURES
L’administration d’utérotoniques, après la révision utérine, permet d’obtenir une bonne rétraction utérine : ocytocine dans un premier temps (Syntocinon en perfusion IV).
C.EN CAS D’ECHEC
En cas d’échec apprécié dans les 30 minutes, le traitement par les prostaglandines (Nalador à la seringue électrique) en respectant les contre-indications doit être initié.
Il faut simultanément :
-poser des voies veineuses de gros calibre, oxygène, remplissage avec des macromolécules
-envisager une transfusion de culots globulaires (pour compenser les pertes) et de plasma frais (pour traiter une CIVD)
-NFS
-bilan de coagulation en urgence, à la recherche d’une CIVD : formation de caillots ? plaquettes, TP, TCK, fibrinogène, facteurs II, V, VII, X, D-Dimères, temps de lyse des euglobulines.
La surveillance est constante : état hémodynamique, diurèse, hauteur et consistance de l’utérus, quantification des écoulements vulvaires, bilan de coagulation, plaquettes, numération globulaire.
Ces mesures sont habituellement suffisantes. Si l’hémorragie persiste, on peut proposer :
-une embolisation artérielle sélective qui nécessite un radiologue entraîné et immédiatement disponible
-ou une ligature chirurgicale des artères utérines ou des artères hypogastriques
-en dernier recours : une hystérectomie d’hémostase.
D.PREVENTION
Elle comprend :
-une délivrance dirigée, systématique pour beaucoup : administration d’ocytocine dès la sortie de l’enfant
-la mise en place d’un sac de recueil des pertes sanguines, juste après l’expulsion permettant d’évaluer le volume des pertes sanguines
-une surveillance de la délivrance normale par la manœuvre de mobilisation utérine vers le haut
-une surveillance systématique de toute accouchée deux heures en salle de travail
-une délivrance artificielle en cas de non-décollement placentaire 30 minutes après l’accouchement.
POINTS CLES
-25% des femmes ont des saignements au premier trimestre
-50% des grossesses présentant des saignements au premier trimestre n’évolueront pas normalement
-L’échographie permet de visualiser une grossesse intra-utérine évolutive à partir de 6 SA.
-La confrontation échographie-dosage de la beta hCG est souvent nécessaire dans les grossesses jeunes.
-Les principales causes des saignements sont : les saignements au cours des grossesses normales, les grossesses arrêtées (l’avortement provoqué), la GEU et la maladie trophoblastique.
-Les causes de saignement au cours de la grossesse évolutive sont la lyse d’un jumeau, l’hématome décidual et l’insertion trophoblastique basse.
-Dans la majorité des grossesses arrêtées, l’expulsion est spontanée.
-En cas de môle, après aspiration, il faudra suivre la décroissance de la beta hCG jusqu’à négativation afin d’éliminer l’existence d’un choriocarcinome ou d’une môle invasive.
-En cas de Rhésus négatif, on devra pratiquer une injection de gamma globulines anti-D pour prévenir l’iso-immunisation Rhésus materno-fœtale.
-Aux deuxième et troisième trimestres, les deux principales étiologies d’hémorragies sévères sont : le placenta praevia et l’hématome rétroplacentaire :
*le placenta praevia est évoqué sur des signes cliniques : métrorragies de sang rouge, inopinée et sans douleur
*l’hématome rétroplacentaire est évoqué du fait du contexte vasculaire (HTA) et de la symptomatologie (sang noirâtre, douleurs, parfois choc)
*le placenta praevia met en jeu le pronostic maternel en raison de l’abondance de l’hémorragie
*l’hématome rétroplacentaire met en jeu le pronostic fœtal en raison du décollement souvent brutal du placenta
*une césarienne est indiquée en cas de placenta praevia qui recouvre l’orifice interne du col
*une césarienne est indiquée en cas d’hématome rétroplacentaire si l’enfant est encore vivant.
-La prévention des complications nécessite une prise en charge précoce et adaptée en milieu hospitalier.
-Les hémorragies de la délivrance sont évitables dans la majorité des cas.
-Leur principale cause est l’atonie utérine.
-Le traitement repose en urgence sur l’association d’une révision utérine à des ocytociques.