Obstétrique 4
Prématurité
Evaluation du nouveau-né à terme
Allaitement
PREMATURITE ET RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN : FACTEURS DE RISQUE ET PREVENTION
I.CONDUITE DE L’EXAMEN CLINIQUE INITIAL D’UNE PATIENTE PRESENTENT UNE MAP
II.EXAMENS COMPLEMENTAIRES
III.DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
IV.PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
V.MESURES PREVENTIVES POUR UNE GROSSESSE ULTERIEURE
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
-Expliquer les principaux facteurs de risque et les éléments de prévention de la prématurité.
-Diagnostiquer et connaître les principes de prévention et la prise en charge de la menace d’accouchement prématuré.
La prématurité est un important problème de santé publique, de par sa fréquence et par la gravité de ses conséquences néonatales. Sa prise en charge représente un coût majeur.
Un accouchement prématuré se définit par l’accouchement d’un enfant vivant entre 22 et 36 semaines d’aménorrhée + 6 jours. Avant 22 semaines d’aménorrhée (SA), il s’agit d’un avortement (fausse couche) et à partir de 37 SA d’un accouchement à terme.
La fréquence globale de l’accouchement prématuré en France est de l’ordre de 6 à 8 %. On distingue la prématurité spontanée – souvent précédée d’une menace d’accouchement prématuré (MAP) – et la prématurité induite par décision médicale. La grande prématurité se définit par un accouchement < 32 SA et la très grande prématurité par accouchement < 28 SA. La part de la grande prématurité est en augmentation en France.
Les principales complications en rapport avec la prématurité peuvent être : pulmonaires (maladie des membranes hyalines, dysplasie broncho-pulmonaires), cérébrales (hémorragie, leucomalacie périventriculaire), hépatiques (ictère) et digestives (entérocolite ulcéro-nécrosante).
La menace d’accouchement prématuré (MAP) est définie par l’association de contractions utérines fréquentes et régulières (au moins 3 par 10 min pendant 1 heure) et de modifications cervicales significatives, entre 22 et 36 SA + 6 j.
Cette situation obstétricale fréquente représente la 1ère cause d’hospitalisation au cours de la grossesse et concerne environ 6 % des grossesses.
Pourtant, ses critères diagnostiques sont imparfaits, son diagnostic étiologique souvent négatif (40 % des accouchements prématurés sont d’origine idiopathique) et son traitement peu efficace. Un des enjeux majeurs de la prise en charge est l’évaluation du risque d’accouchement prématuré. Ce risque est compris entre 15 et 50 % des patientes hospitalisées pour MAP. Le but de la prise en charge est de prévenir les complications néonatales de la prématurité (mortalité, morbidité).
I.CONDUITE DE L’EXAMEN CLINIQUE INITIAL D’UNE PATIENTE PRESENTANT UNE MAP
A.INTERROGATOIRE
L’interrogatoire doit s’enquérir de :
-l’âge gestationnel
-la parité (et notamment d’un antécédent d’accouchement prématuré)
-la réalité des contractions utérines : durcissement généralisé et intermittent de l’utérus d’une durée de 30 à 60 secondes
-les caractéristiques des contractions : ancienneté, fréquence, régularité, mode évolutif
-les manifestations associées : rupture des membranes, hémorragie génitale
-un facteur déclenchant éventuel : fièvre, infection, surmenage récent, contexte socio-économique.
Il recherche également la présence de facteurs de risque d’accouchement prématuré (tableau 1). Des scores intégrant les différents facteurs de risque ont été élaborés. Ils sont peu utilisés en pratique.
B.EXAMEN CLINIQUE
-signes généraux : température, tension artérielle, pouls
-examen obstétrical :
*hauteur utérine (une hauteur excessive évoque un excès de liquide, une macrosomie fœtale, ou une grossesse multiple)
*activité cardiaque fœtale
*examen au spéculum (rupture des membranes ? hémorragie ?)
*toucher vaginal : longueur et dilatation du col ?
Normalement, la portion intravaginale du col mesure au moins 2 cm de long et l’orifice interne du col est fermé.
Les modifications cervicales significatives consistent en un col court et/ou un orifice interne perméable. L’évasement isolé de l’orifice externe du col est banal chez la multipare.
-Examen général : avec notamment palpation de la thyroïde et auscultation cardiaque à la recherche d’une cardiopathie pouvant contre-indiquer les bêtamimétiques.
-Bandelette urinaire (nitrites).
TABLEAU 1 – FACTEURS DE RISQUE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE
TERRAIN MATERNEL
Malformation utérine
Béance cervicale
Exposition au Distilbène DES (hypoplasie utérine)
Conisation
Tabagisme
Age < 18 ans ou > 35 ans
ANTECEDENTS OBSTETRICAUX
Antécédent d’accouchement prématuré
Antécédent d’avortement tardif (2ème trimestre)
FACTEURS LIES A LA GROSSESSE EN COURS
Grossesse multiple
Excès de liquide – hydramnios
Placenta praevia
Vaginose bactérienne, infection vaginale
Infections urinaires ou générales (hyperthermie, inflammation)
Maladies maternelles chroniques : HTA, diabète, pathologies thyroïdiennes, anémie
FACTEURS SOCIO-ECONOMIQUES
Bas niveau socio-économique, mère isolée
Travail pénible
Grossesse non ou mal suivie
En dehors des situations cliniques extrêmes, la prédiction de l’accouchement prématuré par l’examen clinique est médiocre dans la plupart des cas.
II.EXAMENS COMPLEMENTAIRES
-Enregistrement cardiotocographique : vérification du bien-être fœtal et mesure de la fréquence des contractions.
-Echographie obstétricale (intérêt étiologique et pronostique) et cervicale :
*à visée étiologique : nombre de fœtus, biométries fœtales, morphologie, liquide amniotique, localisation du placenta ;
*à visée pronostique : évaluation des modifications cervicales. La longueur cervicale est le critère qui semble le plus discriminant : seuil pathologique entre 20 et 30 mm selon la sensibilité et la spécificité choisie par le clinicien.
-ECBU et prélèvement vaginal à la recherche d’une infection intercurrente.
-NFS, CRP (syndrome inflammatoire ? anémie ?)
-Au moindre doute sur l’existence d’une rupture des membranes, réaliser un prélèvement vaginal pour tests biochimiques instantanés : mesure du pH vaginal, tests biochimiques plus spécifiques (ex : recherche de l’insulin growth factor binding protein-1 [lgFBP-1]).
-Recherche de la fibronectine fœtale dans les sécrétions vaginales (excellente valeur prédictive négative). Une recherche positive traduit un risque majoré d’accouchement prématuré. Cependant, ce test ne présente pas de supériorité prouvée par rapport à l’échographie du col ou à l’association des deux paramètres.
-Bilan pré-thérapeutique en cas de tocolyse par bêta mimétiques : ECG, glycémie, kaliémie, créatinémie.
Au terme de ce bilan, on doit être en mesure de préciser :
L’existence d’un facteur déclenchant :
-infection, excès de liquide, conditions socio-économiques…
Le degré de sévérité de la MAP, dépendant des facteurs suivants :
-âge gestationnel
-existence d’une rupture prématurée des membranes
-mesure de la longueur fonctionnelle du col par échographie vaginale.
Un col de longueur > 25-30 mm est associé à un risque faible d’accouchement prématuré avec une bonne valeur prédictive négative (VPN > 97% pour une longueur fonctionnelle >= 30 mm).
Un col court < 25-30 mm, à l’inverse serait associé à un risque majoré d’accouchement prématuré mais avec une valeur prédictive moins bonne.
La MAP est d’autant plus sévère que les modifications cervicales sont importantes, qu’il existe des facteurs de risque médicaux, que les membranes sont rompues et que l’âge gestationnel est plus faible.
Une stratégie de prise en charge : la présence de signes de sévérité impose l’hospitalisation.
III.DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
A.DOULEURS LIGAMENTAIRES
Les femmes enceintes signalent fréquemment des douleurs à type de tiraillement, centrées sur le pubis et la racine des cuisses, sans aucun phénomène de durcissement utérin. Ces douleurs ligamentaires (syndrome de Lacomme) sont désagréables mais sans danger.
B.CONTRACTIONS UTERINES PHYSIOLOGIQUES (CONTRACTIONS DE BRAXTON-HICKS)
Il est normal au troisième trimestre de ressentir une à cinq contractions par jour (moins de 10 en général), surtout le soir ou après un effort. Ces contractions, en général peu ou non douloureuses, brèves, souvent réactionnelles, n’ont pas de rythmicité et n’entraînent pas de modification du col.
Certaines femmes ont un utérus « contractile » avec contractions relativement fréquentes (>10/jours) mais irrégulières, évoluant depuis plusieurs jours ou semaines sans modification cervicale notable. Cette situation justifie du repos et une surveillance renforcée, mais, en l’absence de facteurs de risque associés, le risque d’accouchement prématuré semble assez faible et l’hospitalisation n’est pas nécessaire.
IV.PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
Transfert maternel in utero vers une maternité adaptée à l’âge gestationnel.
L’objectif est que l’enfant puisse naître dans une maternité adaptée à son niveau de risque :
-maternité de type III, si âge gestationnel < 32 SA
-maternité de type II, si âge gestationnel entre 32 et 37 SA.
Corticothérapie prénatale avant 34 SA pour prévenir la maladie des membranes hyalines :
-il est actuellement recommandé d’effectuer une seule cure de corticoides
-pas d’argument formel pour répéter les cures
-standard : 12 mg de bétaméthasone IM, répété à 24 h d’intervalle.
NB : bénéfice néonatal prouvé de la corticothérapie (préférentiellement la bêtaméthasone) : sur la mortalité néonatale (-40%), sur la survenue d’une HIV et des leucomalacies périventriculaires, sur l’incidence de la maladie des membranes hyalines (-50%) ou des entérocolites ulcéronécrosantes.
NB : l’âge gestationnel à partir duquel les corticoides sont administrés dans la MAP, dépend de l’âge gestationnel à partir duquel l’équipe de néonatalogie prend en charge les grands prématurés (en pratique, souvent vers 24-25 SA). Il n’y a pas de démonstration d’un effet bénéfique des corticoides au-delà de 34 SA.
Repos strict au lit (de préférence en décubitus latéral gauche).
Traitement d’un facteur déclenchant éventuel.
Traitement tocolytique (visant à stopper les contractions).
A.CONDUITE DU TRAITEMENT TOCOLYTIQUE
Certaines situations obstétricales sont une contre-indication à la poursuite de la grossesse, et donc à la tocolyse :
-suspicion de chorioamniotite
-altération du rythme cardiaque fœtal (hypoxie fœtale)
-hypotrophie fœtale
-âge gestationnel > 34 SA (balance bénéfice/risque à discuter)
-contre-indications maternelles : cardiopathie, hyperthyroidie et diabète mal équilibré.
Trois classes pharmacologiques sont disponibles et peuvent être utilisées avec une efficacité comparable dans la tocolyse de première ligne. Il s’agit des bêta-mimétiques, des inhibiteurs calciques et des antagonistes de l’ocytocine (tableau 2).
Les anti-inflammatoires non stéroidiens ont un effet tocolytique marqué mais ils comportent un risque fœtal (risque de fermeture prématurée du canal artériel) qui limite leur utilisation en routine au-delà de 24 SA.
Il ne s’agit que d’un traitement symptomatique, d’efficacité limitée.
Son principal objectif est de retarder l’accouchement d’au moins 48 heures, afin de permettre l’action des corticoides et l’organisation du transfert in utéro.
Le traitement est administré en dose d’attaque pendant une durée brève (48 heures), en général sans traitement d’entretien systématique. L’administration d’un traitement per os en relais n’a pas démontré son efficacité.
D’assez nombreux cas d’œdème aigu du poumon et quelques cas d’infarctus du myocarde ont été rapportés avec les bêta mimétiques, et plus récemment avec les anticalciques, en particulier dans les grossesses multiples.
TABLEAU 2 – TABLEAU COMPARATIF DES DIFFERENTS TOCOLYTIQUES
Classe pharmacologique DCI Voie admin. Effets secondaires AMM Coût Efficacité
Bêtamimétiques Salbutamol
Ritodrine IV +++
(cardiovasculaires) Oui Faible ++
Inhibiteurs calciques Nifédipine
Nicardipine PO
IV + Non Faible ++
Antagonistes de l’ocytocine Atosiban IV - Oui Elevé ++
AMM : autorisation de mise sur le marché. DCI : dénomination commune internationale.
Quel que soit le produit choisi, la tocolyse nécessite une surveillance très étroite :
-du bien être fœtal : RCF
-de l’efficacité : CU, modifications cervicales
-de la tolérance maternelle : pouls, TA, dyspnée, auscultation pulmonaire, tremblements. Toute dyspnée exige l’arrêt immédiat du traitement.
Si l’évolution est favorable, avec des contractions :
-la tocolyse est progressivement arrêtée
-la surveillance est poursuivie pendant au moins 48 heures pour s’assurer de l’absence de récidive
-un retour au domicile est envisagé en l’absence de modifications cervicales importantes et de facteurs de risque majeurs.
Par la suite : repos et surveillance renforcée, éventuellement à domicile par une sage-femme à domicile.
Un contexte social défavorable fera discuter une aide familiale à domicile et une surveillance par une sage-femme de PMI.
V.MESURES PREVENTIVES POUR UNE GROSSESSE ULTERIEURE
-Récupérer les résultats des explorations à visée étiologique effectuées.
-Envisager une hystérosalpingographie à la recherche d’une malformation utérine.
-Surveillance de la grossesse et prise en compte des facteurs favorisants (tableau 1).
-Recherche et traitement d’une vaginose bactérienne en début de grossesse.
-Le cerclage prophylactique du col utérin n’est envisagé qu’en cas de béance cervicale avérée.
POINTS CLES
*La prématurité fait partie des principales causes de morbidité et de mortalité périnatale.
*La fréquence de la prématurité est de 6 à 8 % des naissances dont une fréquence de l’ordre de 1% avant 32 SA.
*Les principales conséquences néonatales en lien avec la prématurité sont : pulmonaires (MMH, dysplasie broncho-pulmonaire), cérébrales (hémorragie, LMPV), hépatiques (ictère) et digestives (entérocolite ulcéro-nécrosante).
*La spécificité de l’échographie vaginale (ou du test à la fibronectine) est supérieure à celle du toucher vaginal pour apprécier le risque d’accouchement prématuré. L’échographie transvaginale (longueur fonctionnelle du col) est actuellement un examen incontournable pour apprécier le risque d’accouchement avant 32 SA.
*Le bilan étiologique comporte la recherche de causes maternelles générales (infections, anémie) ou locales (béance cervico-isthmique, Distilbène, malformations utérines), de causes ovulaires (grossesse multiples, hydramnios, hypotrophie fœtale, placenta praevia) et de facteurs favorisants. Cependant près de 40% des accouchements prématurés sont d’origine idiopathique.
*En cas de MAP, le traitement comporte les éléments suivants : tocolyse, corticothérapie, repos, transfert en maternité niveau II ou III en fonction du terme. Seuls le transfert in utero et la corticothérapie ont fait la preuve de leur efficacité pour réduire la mortalité et la morbidité néonatale.
*Le traitement préventif nécessite l’identification de facteurs de risque et certains traitements préventifs sont parfois envisageables (cerclage, supplémentation, arrêt de travail…).
EVALUATION ET SOINS DU NOUVEAU-NE A TERME
I. ENQUETE ANAMNESTIQUE
II. ETAT DE L’ENFANT A LA NAISSANCE
III. EXAMEN CLINIQUE
OBJECTIFS PEDAGOGIQUE
- Réaliser un examen complet du nouveau-né à terme
- Reconnaître les situations nécessitant une prise en charge spécialisée.
La période néonatale et surtout les huit premiers jours de vie constituent une étape importante dans la vie de l’enfant.
La naissance marque en effet le passage de la vie du fœtus dépendant de la mère à celle du nouveau-né indépendant.
La période d’adaptation à la vie extra-utérine nécessite la mise en place d’un ensemble de changements surtout cardio-vasculaires, et constitue de ce fait une grande période de vulnérabilité, sensible à toute pathologie congénitale (malformations) ou acquise pendant la grossesse (foetopathies) ou à l’accouchement (anoxie). Par ailleurs, la plupart des organes, surtout le cerveau, sont encore en plein développement et donc particulièrement vulnérables à toute perturbation de l’équilibre biologique et nutritionnel.
C’est donc tout l’avenir d’un enfant qui peut se jouer à la naissance et pendant les jours suivants. C’est dire l’importance d’une surveillance attentive en vue de prévenir, dépister et prendre en charge précocement toute anomalie susceptible d’avoir un retentissement sur le nouveau-né.
L’examen clinique du nouveau-né légalement obligatoire avant le huitième jour de vie correspond à trois objectifs :
- S’assurer de la normalité des grandes fonctions physiologiques et de la bonne adaptation à la vie extra-utérine
- Dépister et/ou prendre en charge les anomalies ou malformations qui justifient une surveillance particulière ou un traitement en urgence (ex : atrésie de l’œsophage, hernie diaphragmatique ou atrésie des choanes)
- L’examen se termine par un entretien avec les parents pour répondre à leurs questions et leur donner les conseils de puériculture appropriés, et enfin établir le premier certificat de santé en remplissant le carnet de santé.
I.ENQUETE ANAMNESTIQUE
Elle doit être faite de façon systématique, avant de commencer l’examen clinique.
Elle doit être précise et méthodique.
A. ANTECEDENTS
Les antécédents familiaux concernent :
- Les parents
- La fratrie
- Le reste de la famille
Il faut préciser l’existence :
- D’une maladie héréditaire, connue ou suspectée
- D’antécédents de malformations, de déficit sensoriel ou de pathologies particulières
- De notion de décès en période néonatale, pouvant faire évoquer la possibilité de maladie métabolique.
Les antécédents maternels sont :
- L’âge maternel :
a. <18 ans, risque accru de prématurité, d’hypotrophie
b. >35 ans, risque accru de malformation (trisomie 21), d’hypotrophie
- Le groupe sanguin, ABO, Rhésus, recherche d’agglutinines irrégulières
- Les affections chroniques, source d’hypotrophie ou de pathologie néonatale :
c. Diabète, et son équilibration
d. Hypertension artérielle et les médicaments employés
e. Néphropathie, ancienne ou gravidique
- Les conditions socio-économiques (risque de prématurité)
- La profession
- L’activité domestique
- La consommation de toxiques :
f. Tabac, alcool, psychotropes
g. Toxicomanie
Les antécédents gynéco-obstétricaux sont :
- L’anomalie morphologique utérine (utérus bicorne) source de prématurité
- La disproportion foeto-pelvienne (risque de souffrance fœtale aigue)
- Le nombre de grossesses, la grossesse multiple, l’accouchement prématuré, hypotrophie, mort fœtale in utero, type d’accouchement
- Le nouveau-né décédé en période néonatale précoce.
B. GROSSESSE EN COURS
Toutes les données concernant la grossesse en cours sont détaillées :
- L’évaluation du terme :
h. Chronologique, par l’âge gestationnel : la durée de la grossesse se détermine arbitrairement en semaines d’aménorrhée (SA) révolues (ex. : 39 semaines + 6 jours = 39 semaines),
i. Echographique, évaluation précoce du terme +- 3 jours avant 13 semaines d’aménorrhée, puis surveillance de la biométrie fœtale.
Toute naissance avant 37 SA est prématurée.
Toute naissance après 42 SA est post-terme (cette population est devenue exceptionnelle depuis la datation échographique précoce) ;
- La surveillance échographique obstétricale :
j. Grossesse unique ou multiple
k. Biométrie fœtale, dépistage d’un retard de croissance intra-utérin (RCIU)
l. Dépistage d’anomalies éventuelles rénales, digestives, rachidiennes, cardiaques, pulmonaires ;
- La menace de fausse couche précoce (premier trimestre) avec risque de malformation fœtale
- La notion d’infection en cours de grossesse :
m. Au cours du premier trimestre : risque d’embryopathie malformative
n. Au cours des deuxième et troisième trimestres, risque de foeto-ou embryo-pathie
- La notion d’infection récente, avec risque de transmission foeto-maternelle
- L’hypertension artérielle, la toxémie gravidique avec le risque d’hypotrophie, de souffrance fœtale chronique et aigue pour le nouveau-né
- La toxicomanie en cours (alcool, drogue) avec le risque de RCIU et de syndrome de sevrage
- Les sérologies : toxoplasmose, rubéole, syphilis, hépatite B, VIH, cytomégalovirus, herpès, hépatite
C. ACCOUCHEMENT
Toutes les données concernant l’accouchement sont détaillées :
- Le liquide amniotique est étudié :
o. L’excès de liquide (hydramnios) peut indiquer un nouveau-né de mère diabétique, une atrésie de l’œsophage, des troubles de la déglutition (maladie neuromusculaire, malformations)
p. Le défaut de liquide (oligamnios ou anamnios) peut signifier un risque d’hypoplasie pulmonaire et/ou une malposition et une déformation ostéoarticulaires ; l’hypotrophie fœtale ; la malformation ou agénésie rénale.
- La coloration :
q. Normalement clair
r. Teinté par méconium émis in utero
s. Verdâtre, purée de pois
t. L’odeur : nauséabonde
- La poche des eaux : notion de rupture prématurée au-delà de 12 heures avec risque d’infection néonatale
- La présentation :
u. Céphalique habituelle
v. Face, épaule, siège, transverse avec risque de dystocie, SFA et de lésion du plexus brachial
w. La durée du travail
x. La surveillance du fœtus avec évaluation du rythme cardiaque fœtal
y. L’analgésie : péridurale, rachi-anesthésie, morphiniques, anesthésie générale
z. Le mode d’accouchement :
i. Voie basse naturelle
ii. Voie basse avec forceps ou ventouse
iii. Césarienne et son indication (itérative, SFA, dystocie, etc)
II. ETAT DE L’ENFANT A LA NAISSANCE
Dès la naissance, il faut évaluer l’état de l’enfant pour mettre en route les gestes de réanimation adaptés.
En pratique, cette évaluation se fait par le coefficient d’APGAR, qui permet de juger de façon instantanée l’état du nouveau-né et guide la conduite à tenir (tab. 30-1)
TAB 30.1 Score d’APGAR
Cotation 0 1 2
Cœur 0 <100 >100
Respiration 0 Quelques mouvements spontanés Normale
Couleur Bleu/blanc Cyanose des extrémités Rose
Tonus 0 Hypotonie Tonus normal
Réactivité 0 Grimaces Cris
Si le score d’APGAR est >= à 8 à 1 minute : le nouveau-né est bien portant.
Si le score d’APGAR est < à 3 à 1 minute : le nouveau-né est en état de mort apparente, impliquant une réanimation en urgence.
Un chiffre intermédiaire témoigne d’une souffrance néonatale et justifie une prise en charge adaptée.
L’évaluation de l’état du nouveau-né et la pratique des gestes de réanimation doivent être faites en laissant l’enfant couché sur une table chauffante et éclairée.
Le passage d’une sonde souple pour vérifier la perméabilité des choanes et de l’œsophage doit être systématique mais pas nécessairement en urgence et dès la naissance.
La prise de la température rectale permet de s’assurer de la perméabilité de l’anus et de réaliser les prélèvements bactériologiques en cas d’hyperthermie.
L’administration de collyre oculaire permet de prévenir la conjonctivite à gonocoque et la vitamine K1 2 mg per os prévient la maladie hémorragique du nouveau-né.
L’examen clinique complet du nouveau-né peut être fait plus tard, une fois que sa maman est installée dans sa chambre en maternité à condition qu’il n’y ait pas de facteur de risque.
Cet examen est effectué au moins à deux reprises (à J1 et à J4 ou J5) pendant le séjour de couple mère-nouveau-né en maternité.
III. EXAMEN CLINIQUE
L’examen clinique se fait en présence de la mère dans une chambre bien éclairée à une température à 20-21 ° C.
Le moment idéal est entre deux tétées ou biberons lorsque le nouveau-né est éveillé.
L’enfant doit être examiné nu sur une table d’examen.
A. INSPECTION
A la naissance la peau est recouverte d’un enduit blanchâtre adhérent (vernix caseosa).
La peau est de couleur rose vif avec parfois une cyanose des extrémités (acro-cyanose).
Une coloration ictérique modérée au 3è-4è jour n’est pas pathologique (ictère dit physiologique).
On peut observer des anomalies sans signification pathologique comme :
- Des angiomes plans sur la racine du nez, sur le front ou la nuque
- Une tache bleue sur les cuisses ou la région sacrale (tache mongoloide) chez les nouveau-nés dont les parents sont d’origine méditerranéenne.
L’inspection permet également d’apprécier : la mobilité et la gesticulation spontanée, qui doivent être symétriques.
B. EXTREMITE CEPHALIQUE ET LA FACE
1. CRANE
La palpation recherche les fontanelles antérieure et postérieure, la présence des sutures et leur chevauchement ; elle détecte une bosse sérosanguine ou un céphalhématome.
Le périmètre crânien en principe mesuré à la naissance doit être vérifié avant la sortie.
On recherche une éventuelle dysmorphie faciale, une obliquité palpébrale, un hypertélorisme.
2. OREILLES
On vérifie le niveau d’implantation, la forme du pavillon, la présence d’un conduit auditif.
On peut observer un petit appendice prétragien isolé et sans signification pathologique ou rarement dans le cadre d’un syndrome malformatif.
3. YEUX
La taille des globes oculaires, des pupilles et des iris est vérifiée.
Une conjonctivite ou un larmoiement doivent être recherchés.
Un œdème palpébral durant les premiers jours après la naissance ainsi que des hémorragies sous-conjonctivales sont banaux et transitoires.
4. CAVITE BUCCALE
Un examen attentif permet de s’assurer de l’absence d’une fente palatine, parfois passée inaperçue à la naissance. On recherche la présence d’un frein sous la langue qui peut gêner la succion.
Une grosse langue fait suspecter une hypothyroidie congénitale.
C. ETUDE DES GRANDES FONCTIONS VITALES
1. THERMOREGULATION
La température rectale doit être entre 36,5 et 37 ° C.
La toilette et les manipulations peuvent favoriser l’hypothermie.
Une hypo- ou hyper-thermie inexpliquée doit faire rechercher une pathologie associée (infection materno-fœtale).
2. FONCTION RESPIRATOIRE
La respiration doit être régulière, entre 40 et 50 mouvements par minute.
Le temps inspiratoire est égal au temps expiratoire.
La respiration est de type abdominal.
Le nouveau-né respire bouche fermée, sauf pendant les cris.
Le murmure vésiculaire est audible et symétrique.
L’existence d’un ou plusieurs des éléments suivants est pathologique :
- Une fréquence respiratoire > 60 par minute
- Une pause respiratoire (apnée) dont la durée dépasse 20 secondes
- Des signes de lutte traduisant une détresse respiratoire (cotés par le score de SILVERMANN, tableau 30.2).
TAB 30.2 Score de SILVERMANN
Signe 0 1 2
Balancement thoraco-abdominal à l’inspiration Absent Thorax immobile (seul l’abdomen se soulève) Respiration paradoxale
Tirage Absent Intercostal discret Intercostal sus- et sous-sternal
Entonnoir xiphoidien Absent Modéré Intense
Battement des ailes du nez Absent Modéré Intense
Geignement expiratoire Absent Modéré par intermittence Audible, continu
3. APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE
L’examen se fait dans le calme avec un stéthoscope adapté au nouveau-né.
La fréquence cardiaque au repos est rapide, entre 120 et 150 par minute avec une variation en fonction de l’activité du nouveau-né.
A l’auscultation cardiaque, on peut découvrir un souffle systolique :
- Il peut correspondre à une cardiopathie congénitale
- Mais très souvent, il est transitoire et en rapport avec la persistance du canal artériel
- De même une auscultation cardiaque normale à la naissance ne garantit pas l’intégrité du cœur.
Quatre-vingt à 90 % des souffles perçus au cours des 24-48 premières heures de vie ne le sont plus au troisième mois.
Chez 20 % des enfants décédés au cours du premier mois par cardiopathie congénitale, aucun souffle n’avait été entendu.
La cyanose précoce, permanente, non améliorée par l’oxygénothérapie doit faire suspecter une cardiopathie cyanogène (transposition des gros vaisseaux).
La palpation des pouls périphériques aux membres supérieurs et inférieurs doit être systématique.
L’abolition ou la diminution des pouls fémoraux doit faire évoquer une coarctation de l’aorte.
La diminution de l’ensemble des pouls est en faveur d’une hypoplasie du ventricule gauche.
Une hyperpulsatilité des artères périphériques est constatée en cas de persistance de canal artériel.
La prise de la tension artérielle est indispensable en cas d’anomalie de la palpation des pouls périphériques.
La TA systolique normale du nouveau-né est de 50 (+-12) mmHg.
Quand on suspecte un obstacle aortique (coarctation) il faut la mesurer aux quatre membres !
La circulation périphérique capillaire est appréciée par le temps de recoloration d’une zone cutanée comprimée pendant quelques secondes. Il est normalement inférieur à trois secondes.
L’examen doit être complété par l’auscultation du crâne, des vaisseaux du cou et de l’abdomen à la recherche d’un souffle vasculaire.
Toute anomalie suspectée sur la position du cœur, sa structure et son volume doivent conduire à demander des examens complémentaires : radiographie pulmonaire, ECG, échographie cardiaque, gaz du sang.
4. APPAREIL DIGESTIF
L’abdomen est légèrement météorisé, souple et facilement dépressible.
Le foie peut être palpé à 1-2 cm de rebord costal.
La rate n’est pas palpable.
Toute anomalie de volume de l’abdomen, surtout si elle est associée à des vomissements, doit faire rechercher une pathologie digestive.
Le méconium (les premières selles) d’aspect brun verdâtre est émis dans les 24 premières heures.
L’absence d’émission de méconium après 36 heures de vie est anormale et doit faire suspecter :
- Une mucoviscidose
- Une maladie de Hirschsprung
- La palpation d’une masse abdominale doit faire discuter selon le siège :
o Une distension pyélique
o Un neuroblastome
o Une tumeur rénale.
Il faut rechercher une hernie inguinale :
- Chez le garçon, une hernie inguinale correspond à la persistance de perméabilité du canal péritonéo-vaginal
- Chez la fille, il faut se méfier d’une hernie de l’ovaire.
Le cordon ombilical contient deux artères et une veine. Il sèche et tombe en 6 à 15 jours.
5. APPAREIL URINAIRE
Les reins peuvent être palpés surtout à gauche.
Il faut vérifier l’absence de globe vésical.
La première miction et la qualité du jet urinaire doivent être notées.
Une miction difficile en goutte-à-goutte chez le garçon traduit l’existence de valves de l’urètre postérieur qui constituent une urgence thérapeutique.
La première miction survient en général dans les premières 24 heures. Rarement, elle peut être retardée au deuxième, voire au troisième jour.
6. APPAREIL GENITAL
a. Chez le garçon
Le scrotum est plus ou moins plissé avec un raphé médian.
Les testicules peuvent être palpés dans les bourses ou à l’anneau.
On vérifie la taille de la verge et la position de l’orifice urétral (épispadias ou hypospadias).
Il existe presque toujours un phimosis.
Une hydrocèle est fréquente et régresse spontanément.
b. Chez la fille
Petites lèvres et clitoris sont transitoirement hypertrophiés.
Il faut vérifier les orifices urétral et vaginal, la distance anovulaire.
On recherche une éventuelle imperforation de l’hymen.
La crise génitale se manifeste par :
- Des sécrétions muqueuses épaisses et des métrorragies (pseudo-menstruation)
- Une hypertrophie mammaire (dans les deux sexes) avec parfois des sécrétions lactées pendant quelques jours
- L’évolution de la crise génitale se fait spontanément vers la régression en quelques jours.
Toute ambigüité sexuelle doit être reconnue rapidement et prise en charge dès les premières heures de vie.
Elle pose deux problèmes :
- Ne pas déclarer abusivement un sexe déterminé
- Ne pas méconnaître une hyperplasie congénitale des surrénales mettant la vie de l’enfant en danger.
7. APPAREIL LOCOMOTEUR
a. Membres
On recherche :
- Les anomalies des doigts : doigts surnuméraires, syndactylie, etc.
- Les malpositions des pieds en varus, valgus ou talus et des pieds bots.
Il faut :
- Comparer la longueur et le volume des membres
- Vérifier la souplesse des articulations
- Rechercher une asymétrie des mouvements spontanés des membres en rapport avec une lésion traumatique (fracture de la clavicule ; paralysie du plexus brachial, etc.).
b. Hanches
Toute hanche luxée ou luxable doit être dépistée dans les premiers jours de vie pour commencer le traitement (langeage en abduction) le plus vite possible pour être efficace.
L’évolution d’une hanche luxée ou luxable non diagnostiquée dans les premiers mois peut être incertaine et parfois catastrophique.
Le dépistage d’une luxation congénitale de la hanche doit être particulièrement rigoureux quand il existe la notion d’antécédents dans la famille, d’une naissance en présentation du siège ou l’existence d’une malposition des pieds ; il faut, même en absence de signe à l’examen clinique (signe de ressaut) prévoir une échographie des hanches à l’âge de 1 à 2 mois.
c. Dos-rachis
La découverte d’un spina bifida nécessite une prise en charge rapide en milieu neurochirurgical.
Une fossette coccygienne profonde ou une touffe de poils en région sacrale doivent attirer l’attention et orienter vers une dysraphie occulte.
8. EXAMEN NEUROLOGIQUE
Il doit être mené avec patience sur un enfant bien éveillé.
Il permet d’évaluer l’âge gestationnel et la maturation neurologique.
On étudie successivement la vigilance, le tonus, les réflexes, les sens visuel et auditif.
a. Qualité de la vigilance
La gesticulation à l’état de veille est désordonnée, avec des mouvements de pédalage des membres inférieurs. Les membres supérieurs sont en flexion ; les doigts se mettent en extension, mais le pouce est fléchi. On peut observer des trémulations intermittentes.
La réactivité à la stimulation est vive avec un cri franc. Une réactivité pauvre sur le plan moteur avec un cri faible ou plaintif fait suspecter une souffrance cérébrale.
b. Etude du tonus passif
Il existe une hypertonie physiologique chez le nouveau-né à terme, ce qui explique la flexion des quatre membres.
Le tonus passif s’étudie à quatre niveaux.
Aux membres inférieurs
L’angle poplité correspond à l’angle produit par l’extension de la jambe sur la cuisse ; il est de 90 ° chez le nouveau-né à terme.
L’angle de dorsiflexion du pied sur la jambe est de 0 à 20 °.
La manœuvre de rapprochement talon-oreille consiste à rapprocher le membre inférieur tendu vers le visage ; elle explore les muscles proximaux ; il est de 90 ° chez le nouveau-né à terme.
Aux membres supérieurs
Le retour en flexion de l’avant-bras s’apprécie en étendant le membre supérieur, puis en le relâchant : il revient immédiatement en position de flexion antérieure. La flexion du poignet sur l’avant-bras est de 90 °.
La manoeuvre de foulard est le rapprochement forcé de la main vers l’épaule opposée : chez le nouveau-né à terme le coude ne dépasse pas la ligne médiane.
Au niveau du tronc
La flexion antérieure du tronc explore le tonus des muscles postérieurs.
La flexion latérale passive explore les muscles latéraux.
L’étude du tonus de l’axe corporel est importante, car ce tonus est un bon reflet de l’état neurologique du nouveau-né.
c. Etude du tonus actif
Il est apprécié par l’évaluation de la gesticulation spontanée du bébé qui, étant éveillé, bouge ses bras et jambes en permanence.
Le tonus des extenseurs et des fléchisseurs de la tête est apprécié en faisant passer l’enfant de la position couchée à la position assise, puis de la position assise à la position couchée.
Un redressement des membres inférieurs se produit lorsqu’en maintenant l’enfant en position debout et en soutenant le thorax sous le bras, on applique les plantes des pieds sur le plan de la table de l’examen ; on observe une extension des membres inférieurs suivie par une extension du tronc.
d. Réflexes primaires ou archaiques
Ils sont présents dès la naissance :
- La succion-déglutition : on apprécie la force, le rythme et le synchronisme
- Le grasping des doigts : la stimulation palmaire par le doigt entraîne une forte flexion des doigts qui se referment sur le doigt de l’examinateur ; quand la contraction est forte, il est possible de soulever l’enfant ainsi agrippé au plan du lit ;
- Les points cardinaux : quand on stimule la région péribuccale, l’enfant tourne la tête du côté stimulé ;
- La marche automatique : l’enfant étant maintenu debout légèrement penché en avant, quand le pied touche le plan de la table d’examen, on constate une ébauche de quelques mouvements de marche chez le nouveau-né à terme ;
- L’allongement croisé des membres inférieurs : la stimulation en frottant la plante du pied et en maintenant le membre inférieur en extension provoque la flexion de l’autre membre, puis son extension avec ouverture en éventail des orteils ;
- Le passage des bras : l’enfant étant placé à plat ventre, les membres supérieurs allongés le long du tronc et le visage appuyé sur la table d’examen, le nouveau-né à terme tourne sa tête et fléchit son membre supérieur homolatéral ;
- Le réflexe de Moro : soulever légèrement les épaules du plan de la table d’examen en tirant le nouveau-né par les mains ; lorsque les mains sont lâchées, le réflexe de Moro est déclenché et on constate d’abord une extension des membres supérieurs avec ouverture des mains alors que l’enfant crie puis une flexion des bras en mouvement d’embrassement.
e. Dépistage d’un déficit sensoriel
La vision : le nouveau-né est attiré par la lumière douce et on note un début de poursuite oculaire quand on parvient à capter son attention par un objet de couleur contrastée (ex : cible noir-blanc).
L’audition : le nouveau-né réagit au bruit et à la voix. Le dépistage de la surdité dans les premiers mois de vie est primordial pour une prise en charge efficace.
9. DEPISTAGE SYSTEMATIQUE DE CERTAINES MALADIES
An France le dépistage systématique concerne :
- La phénylcétonurie
- L’hypothyroidie congénitale
- L’hyperplasie congénitale des surrénales
- La mucoviscidose.
Le dépistage de la drépanocytose se fait de façon ciblée en fonction de l’origine géographique des parents.
POINTS CLES
- L’examen clinique initial du nouveau-né est un bon élément de référence pour suivre l’évolution ultérieure.
- Il doit faire participer les parents.
- Il doit être renouvelé.
- Il doit tenir compte des phases d’éveil et de disponibilité du nouveau-né.
- Il doit être répertorié sur un document conservé dans le dossier et reporté dans le carnet de santé.
- Au cours des premiers jours de vie, on constate deux processus habituels :
o Une perte de poids allant de 5 à 10 % de poids de naissance, qui sera rattrapé en 8 à 10 jours.
o Un ictère dit physiologique d’intensité modérée apparaît vers 3 à 4 jours de vie, nécessitant parfois un traitement par photothérapie.
- Des examens de dépistage sont réalisés systématiquement : phénylcétonurie, mucoviscidose, hypothyroidie, hyperplasie congénitale des surrénales.
ALLAITEMENT ET COMPLICATIONS
I.PHYSIOLOGIE DE L’ALLAITEMENT MATERNEL
II.BENEFICES DE L’ALLAITEMENT MATERNEL
III.CONSEILS POUR L’ALLAITEMENT
IV.COMPLICATIONS DE L’ALLAITEMENT
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
- Expliquer les modalités et argumenter les bénéfices de l’allaitement maternel
- Préciser les complications éventuelles et leur prévention
I.PHYSIOLOGIE DE L’ALLAITEMENT MATERNEL
A la fin de la puberté, le sein est un organe encore immature, constitué d’un réseau de canaux galactophores drainant des bourgeons épithéliaux non fonctionnels. Pendant la grossesse, deux phénomènes achèvent le développement du sein :
- La mammogenèse : c’est un processus de multiplication cellulaire : les bourgeons épithéliaux se transforment en alvéoles, les canaux collecteurs s’allongent et se ramifient ;
- La lithogenèse : c’est un processus de différenciation cellulaire des cellules glandulaires avec la mise en place des éléments nécessaires à la synthèse des constituants du lait.
Ces phénomènes sont sous la dépendance d’un ensemble d’hormones : prolactine, oestradiol, progestérone, cortisol, insuline, hormone lactogène placentaire, hormone de croissance placentaire. Cependant, l’oestradiol et la progestérone, d’origine placentaire, ont aussi un effet inhibiteur sur la sécrétion lactée par freination de la sécrétion de prolactine et par action directe sur le sein. Cet effet explique que la lactation ne pourra débuter qu’après la délivrance.
Après l’accouchement, la chute brutale des taux d’oestradiol et de progesterone stimule la sécrétion de prolactine. La lactation s’installe en deux à trois jours : c’est la montée laiteuse. Les seins gonflent, deviennent tendus et sensibles, la femme peut présenter une fébricule passagère à 38 °C.
L’entretien de la lactation est assuré par les tétées grâce à un double réflexe neurohormonal partant des terminaisons nerveuses du mamelon. La stimulation du mamelon provoque à chaque tétée un double pic sécrétoire :
- De prolactine qui active la synthèse et la sécrétion des constituants du lait (galactopoièse)
- Et d’ocytocine qui favorise l’éjection du lait en agissant sur les cellules myoépithéliales. Un effet secondaire de cette sécrétion d’ocytocine est un renforcement des contractions utérines (les « tranchées ») au décours des tétées.
II.BENEFICES DE L’ALLAITEMENT MATERNEL
Le lait a une double fonction, nutritive et non nutritive ; notamment immunologique.
Les éléments nutritifs comprennent : l’eau et les oligo-éléments, les glucides, les protéines, les lipides. Les plus caractéristiques sont le lactose et les caséines.
Le lactose est un glucide constitué d’un glucose et d’un galactose. Le nouveau-né le digère grâce à une lactase présente dans le tube digestif. Le déficit congénital en lactase, exceptionnel, entraîne une intolérance au lactose (ballonnements, douleurs abdominales, diarrhées).
Les caséines (utilisées pour la fabrication du fromage) sont des protéines nutritives incluant la plupart des acides aminés. Elles sont associées à des ions calcium pour former des micelles en suspension.
Les éléments non nutritifs incluent :
- Des protéines : la lactoferrine, les immunoglobulines, le lysozyme, les hormones, les facteurs de croissance ;
- Des éléments cellulaires : lymphocytes, polynucléaires, macrophages. Leur rôle est fondamental. En particulier, les cellules immunocompétentes, les immunoglobulines et le lyzozyme confèrent au nouveau-né une immunité passive contre certaines infections.
Cette composition présente des variations dans le temps. Les deux ou trois premiers jours, la sécrétion lactée est peu abondante, pauvre en éléments nutritifs mais très riche en immunoglobulines : c’est le colostrum.
L’allaitement maternel a trois avantages démontrés :
- Immunologique : il diminue la fréquence de certaines infections, notamment digestives ;
- Psychologique : c’est un élément très positif de la relation entre la mère et le nouveau-né ;
- Economique : son coût est nettement moins élevé que celui de l’allaitement artificiel.
Le lait est une substance spécifique d’espèce.
Le lait de femme diffère notamment du lait de vache par sa teneur et sa composition en protéines :
- Il est plus pauvre en caséines, d’où sa couleur translucide ;
- En revanche, il est beaucoup plus riche en protéines non nutritives, et notamment en lactoferrine, immunoglobulines et lyzozyme ;
- Il est donc un peu moins énergétique mais beaucoup plus adapté à la protection d’un nouveau-né dont le système immunitaire est plus immature que celui des autres mammifères ;
- Son seul inconvénient est une pauvreté en vitamine D, insuffisante pour prévenir le rachitisme, d’où l’intérêt d’une supplémentation systématique.
Les laits maternisés sont obtenus par transformation du lait de vache. En effet, la composition de ce dernier ne le rend pas directement assimilable par le nouveau-né humain. Après transformation, la composition en éléments nutritifs est assez comparable à celle du lait maternel. En revanche, la plupart des éléments immunologiques sont spécifiques d’espèce ; l’allaitement artificiel n’a pas la fonction immunoprotectrice de l’allaitement maternel.
Les contre-indications médicales à l’allaitement maternel sont très rares :
- Galactosémie congénitale
- Séropositivité VIH
- Plus discutables : la tuberculose évolutive, la psychose, la prise de médicaments toxiques (antithyroidiens de synthèse, etc.).
En fait, la principale contre-indication est le non-désir d’allaiter qu’il faut savoir respecter : un biberon donné avec amour vaut mieux qu’un sein donné avec réticence.
III.CONSEILS POUR L’ALLAITEMENT
Les conseils pour l’allaitement sont :
- La mise au sein immédiate, en salle de travail : le colostrum est très riche en immunoglobulines et la tétée favorise la montée laiteuse ;
- Un allaitement souple (avec horaires libres) qui se juge plus sur le regard et le comportement de l’enfant que sur la courbe de poids. Il faut en général une tétée toutes les 2 à 3 heures au début. Leur espacement progressif sera guidé par le nouveau-né ;
- L’installation confortable pendant les tétées, la bouche du nouveau-né doit prendre largement l’aréole et non le seul mamelon, donner les deux seins à chaque tétée ;
- L’hygiène de vie qui comprend : boissons abondantes, alimentation variée et riche en protéines et en calcium, prohiber tabac, alcool et excitants (café, thé) ; lavage quotidien des seins à l’eau et au savon, protéger les mamelons avec une compresse sèche pour éviter la macération.
IV.COMPLICATIONS DE L’ALLAITEMENT
A. ENGORGEMENT MAMMAIRE
Contemporain de la montée laiteuse, il est la conséquence d’un asynchronisme entre la lactogenèse, déjà opérationnelle, et les mécanismes d’éjection du lait, encore inefficaces.
Le diagnostic se fait sur les signes d’appel suivants : fébricule à 38 °C ; douleurs mammaires bilatérales ; seins durs, tendus, très douloureux ; il survient vers le troisième jour du post-partum.
CONDUITE A TENIR
Douches chaudes sur les seins.
Massage circulaire des seins avant les tétées.
Utilisation de pansements antiphlogistiques.
Eventuellement une injection IM de deux unités de Syntocinon avant la tétée.
Il est important de rassurer la femme ; l’engorgement régresse en 24 à 48 heures.
B. CREVASSE DU MAMELON
Elles sont favorisées par une technique d’allaitement incorrecte. Négligées, elles peuvent être à l’origine d’un engorgement unilatéral, puis d’une lymphangite.
Le diagnostic se fait sur les signes d’appel suivants : douleurs du mamelon, rendant la tétée très douloureuse ; absence de fièvre ; érosions superficielles à l’inspection du mamelon.
CONDUITE A TENIR
Nettoyer et sécher le mamelon après chaque tétée.
Application de crèmes grasses ou cicatrisantes.
Réexpliquer les modalités de l’allaitement pour éviter la récidive.
C. LYMPHANGITE MAMMAIRE
C’est une inflammation du réseau lymphatique, souvent favorisée par des crevasses. Correctement traitée, elle guérit en 24 à 48 heures. Négligée, elle peut évoluer vers une galactophorite.
Le diagnostic se fait sur les signes d’appel suivants :
- Accident précoce, souvent de 5 à 10 jours après l’accouchement
- Début brutal, d’un jour à l’autre
- Fièvre élevée à 39-40°C associée à des frissons
- Placard rouge, chaud, douloureux, de la face externe du sein avec traînée rosâtre vers l’aisselle et adénopathie axillaire douloureuse ; le lait recueilli sur un coton est propre, sans trace de pus.
CONDUITE A TENIR
L’allaitement peut être poursuivi, mais il est important de bien vider le sein après chaque tétée. On peut éventuellement s’aider d’un tire-lait jusqu’à la guérison.
Aspirine ou anti-inflammatoires non stéroidiens.
Pansements antiphlogistiques (type Osmogel).
L’antibiothérapie est controversée. En principe inutile, elle est souvent prescrite : systématique pour certains, uniquement en cas de persistance des symptômes au-delà de 48 heures pour d’autres. C’est une antibiothérapie per os, active sur le staphylocoque, et compatible avec l’allaitement, type Pénicillines M (Bristopen, Orbénine), pendant 8 jours.
Surveillance de la fièvre et des douleurs. En général, l’évolution est rapidement favorable avec régression en 24 à 48 heures.
D. GALACTOPHORITE
Le diagnostic se fait sur les signes d’appel suivants :
- Accident plus tardif, au moins 10-15 jours après l’accouchement
- De début progressif, sur plusieurs jours
- Fièvre modérée à 38-38,5°C
- Douleurs de l’ensemble du sein, qui est plus ferme que l’autre
- Signe de Budin : le lait recueilli sur un coton est mélangé à du pus.
CONDUITE A TENIR
Suspension de l’allaitement avec le sein douloureux. Le lait doit être tiré et jeté jusqu’à la guérison.
Antibiothérapie per os, active sur le staphylocoque.
Anti-inflammatoires.
E. ABCES DU SEIN
Devenu rare, il est tardif et complique une galactophorite négligée.
Le diagnostic se fait sur les signes d’appel suivants : début par un tableau de galactophorite ; puis majoration des douleurs et fièvre élevée, parfois oscillante ; à l’examen, le sein est volumineux, rouge, tend, très douloureux.
CONDUITE A TENIR
Hospitalisation, consultation d’anesthésie et bilan préopératoire, hémocultures.
Le traitement est chirurgical : incision, drainage, suivi d’une antibiothérapie adaptée au germe.
L’allaitement doit être arrêté.
Dans tous les cas, la démarche diagnostique doit être globale et ne pas méconnaître les autres causes de fièvre du post-partum : endométrite, infection urinaire, phlébite.
N.B. Inhibition et arrêt de l’allaitement.
Il faut distinguer :
- L’arrêt tardif de l’allaitement (plus ou moins après l’accouchement). Il ne nécessite aucun support médical. Il suffit d’espacer les tétées en passant par une phase d’allaitement mixte ;
- L’inhibition de l’allaitement (juste après l’accouchement) ou un arrêt précoce (moins d’un mois après l’accouchement). Il nécessite des moyens médicaux puisque la sécrétion basale de prolactine est élevée et entraîne rapidement un engorgement mammaire en l’absence de tétées.
On utilise un agoniste dopaminergique qui inhibe la sécrétion de prolactine : bromocriptine (Parlodel, Bromo-kin) : 2 cps/j pendant 2 à 3 semaines après un début progressif.
Les effets secondaires possibles sont des nausées, des vertiges, une hypotension orthostatique.
Les contre-indications sont l’HTA ou tout antécédent d’HTA ou de facteurs de risque vasculaire.
POINTS CLES
- Le lait contient des éléments nutritifs et des éléments non nutritifs (rôle immunitaire).
- Le lait maternel est plus pauvre en éléments nutritifs, énergétiques, en vitamine D mais plus riche en éléments non nutritifs que les laits maternisés.
- Les deux principales contre-indications de l’allaitement maternel sont la galactosémie congénitale (déficit en lactase) et la séropositivité VIH.
- L’association fièvre et allaitement est évocatrice de lymphangite lorsqu’elle survient entre le 5è et 10è jour.
- Le traitement de la lymphangite ne nécessite pas de stopper définitivement l’allaitement.
- Les inhibiteurs de la lactation sont des agonistes dopaminergiques : bromocriptine (Parlodel, Bromo-kin) ou lisuride (Arolac). Il faut respecter les contre-indications : HTA, utilisation de Méthergin.