Obstétrique 3
GEU
Accouchement, délivrance et suites de couches normales
GROSSESSE EXTRA-UTERINE
I.PRINCIPAUX FACTEURS DE RISQUE DES GEU
II.CONDUITE A TENIR EN CAS DE GEU PRECOCE NON COMPLIQUEE
III.CONDUITE A TENIR EN CAS DE GEU ROMPUE
IV.CONDUITE A TENIR EN AS D’HEMATOCELE RETRO-UTERINE
V.ANNEXE : SCHEMA GENERAL DE LA PRISE EN CHARGE D’UNE JEUNE FEMME PRESENTANT DES DOULEURS PELVIENNES ET/OU METRORRAGIE
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
-Diagnostiquer une grossesse extra-utérine.
-Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
Physiologiquement, la fécondation s’effectue au niveau du tiers externe de la trompe, puis l’œuf migre dans la cavité utérine où se produira la nidation.
La grossesse extra-utérine est nidation ectopique de l’œuf en dehors de la cavité utérine. La plupart des grossesses ectopiques sont des grossesses tubaires. Les différentes parties anatomiques de la trompe peuvent être concernées : dans 75 % des cas il s’agit de l’ampoule, dans 20 % de l’isthme et dans 3 % du pavillon. La GEU peut être interstitielle, ovarienne voire abdominale (moins de 1 % des cas).
Les grossesses cervicales, les grossesses diverticulaires (en cas d’endométriose), les grossesses angulaires ou les grossesses dans les utérus malformés (exemple de la corne utérine rudimentaire) doivent être connues car même si elles sont rares, elles risquent d’engager le pronostic vital.
La fréquence de la GEU a doublé au cours des 15 dernières années (2% des grossesses soit 14 000 par an, en France) coincidant avec la recrudescence des facteurs favorisants que sont la salpingite, la chirurgie tubaire, le tabagisme.
Son diagnostic et sa prise en charge sont de plus en plus précoces, permettant de nouvelles possibilités thérapeutiques moins invasives : les traitements médicaux et la coeliochirurgie.
Le pronostic vital dans les formes graves peut encore être en jeu. La GEU reste la première cause de mortalité au cours du premier trimestre de la grossesse, par hémorragie, ce qui fait tout l’intérêt de cette question. Elle est l’exemple même de l’urgence chirurgicale. Le pronostic se pose plus souvent en termes de fertilité ultérieure chez les patientes ayant présenté une grossesse extra-utérine.
I.UNIQUE FACTEUR DE RISQUE DES GEU
-l’âge maternel élevé.
II.CONDUITE A TENIR EN CAS DE GEU PRECOCE NON COMPLIQUEE
Une femme en âge de procréation présente un retard de règles, éventuellement un « cafouillage » de règles (les règles peuvent être à la date normale, mais présentent habituellement des anomalies d’abondance ou de durée) ou des troubles du cycle.
En général, la patiente présente également des signes sympathiques de grossesse associés à :
-des douleurs : elles sont en général sus-pubiennes, le plus souvent unilatérales dans une des deux fosses iliaques. Ces douleurs peuvent être permanentes, mais parfois accompagnées de paroxysmes. Dans certains cas, il peut s’agir de douleurs scapulaires témoignant de l’existence d’un hémopéritoine avec lipothymies, de malaises ;
-des métrorragies peu abondantes, répétées, classiquement sépia voire noirâtres, parfois mélangées à du sang rouge.
Dans cette forme, l’état général est conservé (TA et pouls normaux).
A.L’EXAMEN GYNECOLOGIQUE
L’examen gynécologique trouve :
-lors de l’examen sous speculum : un saignement d’origine endo-utérine
-au toucher vaginal :
*un utérus moins volumineux que ne le voudrait le terme de la grossesse
*parfois une sensibilité au toucher d’un cul-de-sac vaginal ou une masse latéro-utérine
*au niveau du cul-de-sac de Douglas, le toucher peut entraîner une vive douleur témoignant d’une irritation péritonéale
*éventuellement, il existera également une douleur à la mobilisation utérine.
Mais, parfois, la patiente peut ne pas avoir présenté de retard de règles vrai. Les signes sympathiques de grossesse peuvent être absents ou avoir disparu. Les douleurs pelviennes peuvent être peu importantes ou bilatérales ou absentes. L’examen peut par ailleurs être peu contributif. La GEU peut être asymptomatique.
Dans ce contexte, l’existence de troubles des règles, et/ou de métrorragies, et/ou de douleurs pelviennes même minimes chez une femme jeune (surtout s’il existe des facteurs de risque de GEU), doit faire évoquer le diagnostic de GEU et pratiquer deux examens de première intention : le dosage quantitatif des beta hCG plasmatiques et une échographie pelvienne.
B.DOSAGE DE LA BETA hCG
La beta hCG est sécrétée par le cytotrophoblaste. Elle est présente dans la circulation sanguine une semaine après la fécondation, don avant le retard de règles éventuel. Sa positivité permet d’affirmer l’existence d’une grossesse. Lors d’une grossesse normalement évolutive, le taux de beta hCG double toutes les 48 heures. Lors d’une grossesse extra-utérine, il est habituel d’avoir une cinétique perturbée du fait d’une non-multiplication par deux des taux de beta hCG toutes les 48 heures.
C.ECHOGRAPHIE
L’échographie pelvienne est réalisée par voie endovaginale (et abdominale si nécessaire) :
-il est important de tenir compte de l’âge gestationnel pour interprêter les résultats de l’échographie ainsi que du taux de beta hCG
-le principal signe échographique de GEU est un signe indirect : l’existence d’une vacuité utérine.
La constatation d’une vacuité utérine pour un taux de beta hCG > 1 500 UI/l doit fortement faire évoquer l’existence d’une grossesse extra-utérine. Cependant, il existe parfois des images trompeuses lacunaires hypoéchogènes, évoquant un sac ovulaire intra-utérin ou pseudo-sac. Ces images sont en général centrées dans la cavité et sans couronne trophoblastique, à l’opposé des sacs gestationnels intra-utérins excentrés et avec couronne trophoblastique.
Les autres signes sont :
-un épanchement liquidien dans le Douglas, correspondant à un épanchement de sang dans la partie la plus déclive du péritoine. Il apparaîtra comme une zone noirâtre liquidienne ne pouvant cependant pas permettre d’affirmer la nature de l’épanchement (sang, liquide péritonéal ou de liquide de rupture de kyste)
-une formation latéro-utérine hétérogène correspondant à un hématosalpinx ou la visualisation directe du sac ovulaire à la GEU. Cette image est retrouvée du côté où la douleur est dominante et dans plus de 90 % des cas du côté du corps jaune.
Certains cas sont particuliers : un taux de beta hCG > 1 500 UI/l, avec une vacuité utérine sans signe clinique et sans autre signe d’imagerie associé ; on conseille un contrôle à 48 heures et un avis spécialisé.
D.DIAGNOSTIC
Au total, le plus souvent, le diagnostic est fait sur le trépied : clinique, beta hCG plasmatiques et échographie.
Dans certains cas, s’il persiste un doute diagnostique, on peut être conduit à réaliser une coelioscopie à visée diagnostique.
On pourra découvrir un kyste du corps jaune gravidique hémorragique, diagnostic différentiel classique en dehors de la GIU menacée.
E.BILAN PREOPERATOIRE
Les bilans préopératoires (NFS, groupe Rhésus TP, TCA, et consultation anesthésique) et préthérapeutique en fonction du traitement médical ou chirurgical sont réalisés.
F.TRAITEMENT
Le traitement a plusieurs objectifs :
-traiter la GEU avant qu’elle ne provoque un hémopéritoine
-préserver la fertilité
-limiter le risque de récidive
-limiter la morbidité thérapeutique
-éviter une immunisation Rhésus chez les patientes de groupe sanguin Rhésus négatif quel que soit le moyen thérapeutique utilisé.
Les principaux moyens thérapeutiques sont médicaux ou chirurgicaux.
1.TRAITEMENT MEDICAL
Le méthotrexate (1 mg/kg) est le produit le plus utilisé dans le traitement de la grossesse extra-utérine. Il s’agit d’un antinéoplasique cytostatique de type antifolinique inhibant la synthèse des acides nucléiques au sein des cellules.
Il est administré par voie intramusculaire.
Les applications du traitement médical sont les cas de grossesse extra-utérine paucisymptomatiques, beta hCG < 5 000 UI/l, hématosalpinx de petite taille, sans hémopéritoine, après information et consentement des patientes.
Un bilan préthérapeutique est nécessaire (NFS, plaquettes, coagulation, bilan rénal et hépatique). Les dosages de beta hCG devront être surveillés jusqu’à négativation. Un bilan biologique équivalent au bilan préthérapeutique doit être demandé à la fin de la première semaine. Il est à noter assez souvent une augmentation fréquente des douleurs pelviennes entre le premier et le quatrième jour suivant l’injection, une élévation transitoire des beta hCG pouvant survenir à J2 lors de l’utilisation de méthotrexate. Le taux d’échec est d’environ 10 à 20 %. Il est à noter que, lorsque l’inefficacité de la première injection de méthotrexate est diagnostiquée par une décroissance insuffisante des beta hCG, il est possible de réaliser une deuxième injection ultérieurement, ou d’opter pour un traitement chirrugical.
2.TRAITEMENT CHIRURGICAL
La coeliochirurgie avec chirurgie radicale (salpingectomie) ou chirurgie conservatrice (salpingotomie) est le traitement de référence. La coelioscopie permettra dans le même temps de réaliser : le diagnostic, de faire un bilan lésionnel tubaire et de traiter la patiente.
La laparotomie n’a plus d’indications dans cette situation de GEU non compliquée.
Après chirurgie conservatrice, on effectuera une surveillance du taux de beta hCG en postopératoire à 48 heures pour éliminer toute persistance de trophoblaste actif. Le monitorage des beta hCG sera conseillé jusqu’à négativation.
3.ABSTENTION THERAPEUTIQUE
Les indications de ce traitement sont limitées et réservées exclusivement aux grossesses extra-utérines asymptomatiques et chez des patientes dont l’hémodynamique et l’hématocrite sont stables, avec un taux de beta hCG initial < 1 000 UI / l et avec absence échographique d’hémopéritoine et de sac ovulaire.
La surveillance médicale devra être très rapprochée et rigoureuse avec des dosages itératifs de beta hCG, d’hématocrite et également une répétition d’examens échographiques.
Les patientes traitées doivent être informées des risques d’échecs.
4.INDICATION DES DIFFERENTS TRAITEMENTS
Les principales indications des différents traitements sont :
-une GEU peu évolutive et précoce, avec une surveillance possible permet un traitement médical, voire une abstention
-une GEU évolutive avec un saignement important implique une chirurgie conservatrice si possible
-une GEU récidivante conduit à une chirurgie radicale (salpingectomie)
-dans les situations intermédiaires, le traitement adéquat est décidé au cas par cas.
5.FERTILITE APRES TRAITEMENT DE LA GEU
Après un traitement chirurgical radical, le taux de GEU obtenu est d’environ 50 % avec 15 % environ de GEU controlatérale.
Après un traitement conservateur, le taux de GEU atteint 60 %.
Le risque de récidive dépend également des antécédents de la patiente.
Il est essentiel de prévenir les patientes ayant eu une grossesse extra-utérine du risque de récidive et de la nécessité de consulter dès le début d’une nouvelle grossesse pour vérifier la position du sac ovulaire (dès 6 SA).
III.CONDUITE A TENIR
En cas de GEU rompue, le tableau clinique sera celui d’une hémorragie interne avec :
-des signes généraux qui sont souvent assez importants avec des signes de choc hémorragique (tension artérielle basse et pincée, un pouls rapide et filant, des extrémités froides avec une patiente agitée et angoissée)
-au niveau abdominal, on retrouve un abdomen ballonné ainsi qu’une défense sus-pubienne sans contracture
-des touchers pelviens qui sont très douloureux, induisant le cri du Douglas signant un volumineux hémopéritoine.
L’interrogatoire, s’il est possible, retrouvera des signes pouvant faire évoquer un stade précoce de grossesse extra-utérine. La douleur pelvienne est souvent apparue comme brutale, en coup de poignard, diffusant rapidement à tout l’abdomen.
La conduite à tenir consiste à :
-poser deux voies veineuses, pour rétablir une volémie et une hémodynamique correcte (macromolécules puis sang) et organiser l’intervention chirurgicale en urgence (pronostic vital en jeu) ;
-réaliser un bilan préopératoire en urgence (bilan biologique, coagulation, consultation anesthésique) dosage des beta hCG sanguins ou urinaires, échographie selon les disponibilités du plateau technique ;
-surveiller les constantes hémodynamiques ;
-ne pas oublier la prévention de l’immunisation Rhésus si nécessaire.
IV.CONDUITE A TENIR EN CAS D’HEMATOCELE RETRO-UTERINE
C’est une forme de plus en plus rare qui correspond à une rupture ancienne à bas bruit. La symptomatologie comporte des douleurs augmentant régulièrement depuis plusieurs jours ou semaines, accompagnées :
-de métrorragies
-de petits signes de compression pelvienne : ténesme et épreinte liés à la compression du rectum, pesanteur pelvienne, dysurie, dyspareunie profonde
-de petits signes irritatifs digestifs : ballonnements, nausées
-sur le plan général : de subfébricule, de subictère, d’asthénie.
Au toucher vaginal, l’utérus est refoulé en avant par une masse bombante douloureuse dans le cul-de-sac de Douglas. Au toucher rectal, on perçoit une masse antérieure sensible. Le dosage de beta hCG plasmatique peut être positif. A l’échographie, il existe une masse hétérogène au niveau du cul-de-sac de Douglas parfois latéralisée. Le traitement chirurgical est discuté au cas par cas (prévention d’adhérences ?).
POINTS CLES
-La GEU reste la première cause de mort maternelle au premier trimestre de grossesse.
-Le diagnostic doit être évoqué de principe en cas de douleurs associées à des métrorragies en début de grossesse.
-Les facteurs de risques sont ceux des salpingites et des anomalies hormonales spontanées ou iatrogènes.
-Le diagnostic repose sur le trépied : clinique, échographie et dosage des beta hCG.
-En cas de vacuité utérine associée à un taux de beta hCG > 1 500 UI / l, la probabilité de GEU est importante.
-Le traitement est avant tout chirurgical par coelioscopie.
-Dans les formes précoces, on peut envisager un traitement par méthotrexate sous conditions d’une surveillance prolongée du taux de beta hCG.
-Il ne faut pas oublier :
*les formes cataclysmiques de GEU qui impliquent une stratégie urgente organisée
*le traitement préventif de l’allo-immunisation Rhésus
*le taux de grossesse intra-utérine (GIU) est de 50 à 60 % avec 10 à 15 % de GEU.
V.ANNEXE : SCHEMA GENERAL DE LA PRISE EN CHARGE D’UNE JEUNE FEMME PRESENTATNT DES DOULEURS PELVIENNES ET/OU METRORRAGIE
0.Femme jeune, douleurs pelviennes et/ou métrorragies : deux cas possibles A (Etat de choc) ou B (Stabilité hémodynamique) :
A.Si Etat de choc, alors trois temps successifs :
T1.Traitement chirurgical
T2.Surveillance jusqu’à négativation, plus symptômes
T3.GEU traitement
B.Si Stabilité hémodynamique : deux cas possibles a ou b
a.Facteurs de risque
b.Ex. clinique
a et b débouchent sur : Echographie et beta hCG
A partir de "Echographie et beta hCG", deux cas possibles c ou d
c.Si > 1 500 mUI/ml, deux cas possibles : + (Utérus vide) ou – (48 heures)
+ « utérus vide », puis B endomètre, puis deux cas possibles + ou – :
+ : « FCS »
– : « GEU traitement »
- « 48 heures », puis trois cas possibles : Chute (1), Stable ou ascension faible (2),
> 1 500 mUI/mL (3) :
(1) Chute, puis surveillance jusqu’à négativation plus symptômes,
puis GEU traitement
(2) Stable ou ascension faible, puis surveillance jusqu’à négativation
plus symptômes, puis GEU traitement
(3) > 1 500 mUI / mL, puis retour à B.c.
d.S’il y a des signes échographiques de GEU : GEU traitement
ACCOUCHEMENT, DELIVRANCE ET SUITES DE COUCHES NORMALES
I.TRAVAIL ET DELIVRANCE NORMALE
II.ACCOUCHEMENT INOPINE
III.SUITES DE COUCHES NORMALES
OBECTIFS PEDAGOGIQUES
-Expliquer les différentes phases du travail et de l’accouchement
-Argumenter la conduite à tenir devant un accouchement inopiné à domicile
-Argumenter la prise en charge d’une accouchée durant la période du post-partum
I.TRAVAIL ET DELIVRANCE NORMALE
Le travail comprend trois parties :
-L’effacement et la dilatation du col
-L’expulsion du fœtus, ou accouchement proprement dit
-La délivrance, qui correspond à l’expulsion du placenta et des membranes
A.PREMIERE PARTIE DU TRAVAIL : EFFACEMENT ET DILATATION DU COL
Cette étape est marquée par l’association de contractions utérines fréquentes et régulières, et de modifications cervicales évolutives. Sous l’influence des contractions, le col s’efface (se raccourcit), puis se dilate jusqu’à 10 cm. La femme se présente à la maternité parce qu’elle ressent, depuis quelques heures, des contractions de fréquence et d’intensité croissantes.
1.EXAMEN D’ENTREE
Les objectifs de l’examen d’entré sont :
-Affirmer le diagnostic de travail
-Vérifier le bien-être maternel et fœtal
-Evaluer le pronostic de l’accouchement
L’interrogatoire vérifie :
-La « véracité » des contractions utérines : la contraction réalise un durcissement de l’utérus, involontaire, généralisé, intermittent, d’une durée de 30 à 60 secondes
-La fréquence, la régularité et le mode évolutif des contractions
-Les signes d’accompagnement : rupture des membranes ? hémorragies
-L’anamnèse de la grossesse, les antécédents médicaux et obstétricaux éventuels, le bilan en vue d’une éventuelle péridurale.
L’examen comprend :
-L’examen général : TA, pouls, température, bandelette urinaire
-L’auscultation des bruits cardiaques du fœtus
-La palpation de l’utérus : durcissement intermittent ? qualité du relâchement entre les contractions ? étude de la position fœtale
-La mesure de la hauteur utérine (excessive si > 36 cm : suspicion de macrosomie)
-L’examen au speculum : liquide amniotique ? lésions herpétiques ?
-Le toucher vaginal :
*Longueur et dilatation du col ?
*Présentation fœtale : sommet, siège ?
*Evaluation de la perméabilité du bassin (pelvimétrie interne).
Cet examen est complété par un enregistrement cardiotocographique, qui permet :
-Le contrôle de la fréquence et la régularité des contractions
-L’analyse du rythme cardiaque fœtal.
2.DIAGNOSTIC DU TRAVAIL
Il repose sur l’interrogatoire et le toucher vaginal.
Les contractions du travail sont :
-fréquentes : toutes les 5 à 10 min au début, puis toutes les 3 à 5 min
-régulières
-rapidement évolutives, de durée et d’intensité croissantes, devenant douloureuses.
Le toucher vaginal précise la longueur et la dilatation du col. Pendant la grossesse, le col est long d’au moins 2 cm et son orifice interne est fermé. Sous l’influence des contractions, il subit pendant le travail :
-un effacement (raccourcissement) allant jusqu’à la disparition du relief cervical
-et une dilatation : col admettant un doigt, puis deux, etc.
Le diagnostic est évident si les modifications cervicales sont franches d’emblée. Ailleurs, une surveillance de quelques heures est nécessaire pour confirmer leur évolutivité.
3.SURVEILLANCE DU TRAVAIL
Les modifications cervicales évoluent en deux temps :
-une phase de dilatation lente jusqu’à 4 cm, surtout marquée par l’effacement du col
-puis une phase de dilatation rapide (> 1 cm/h) jusqu’à dilatation complète (10 cm).
Si les membranes ne sont pas spontanément rompues plus tôt, il est habituel de les rompre artificiellement vers 4-5 cm. Cette mesure renforce l’intensité des contractions et favorise la dilatation cervicale.
Il faut surveiller et consigner sur un document écrit le partogramme :
-le bien-être maternel : pouls, tension, température, évaluation de la douleur
-le bien-être fœtal, évalué par :
*l’enregistrement du RCF
*la couleur du liquide amniotique, normalement claire. Un liquide teinté est un signe d’alarme
-la dynamique utérine et cervicale : fréquence des contractions, qualité du relâchement entre les contractions, progression de la dilatation cervicale.
B.DEUXIEME PARTIE DU TRAVAIL : L’EXPULSION DU FŒTUS
L’étude de l’accouchement amène à décrire :
-la présentation fœtale
-le bassin obstétrical
-la mécanique de l’accouchement.
1.PRESENTATION FŒTALE
On appelle présentation la partie du fœtus qui se présente en premier dans l’aire du bassin. La présentation du sommet (95 % des cas) est une présentation de la tête fléchie : le fœtus présente le sommet de son crâne. L’occiput est le repère de la présentation du sommet. Son orientation par rapport au bassin maternel définit la variété de la présentation :
-OP (occipitopubienne) : l’occiput est sous la symphyse pubienne (à midi chez une femme en position gynécologique)
-OIGA (occipito-iliaque gauche antérieure) : l’occiput est en avant et à gauche, entre 1 et 2 heures
-OIGP (occipito-iliaque gauche postérieur) : l’occiput est en arrière et à gauche, entre 4 et 5 heures
-OS (occipitosacrée) : l’occiput est en arrière, contre le sacrum
-OIDP (occipito-iliaque droite postérieure) : l’occiput est en arrière et à droite, entre 7 et 8 heures
-OIDA (occipito-iliaque droite antérieure) : l’occiput est en avant et à droite, entre 10 et 11 heures.
Le diagnostic de la présentation du sommet et de sa variété repose sur le toucher vaginal qui repère les sutures et les fontanelles situées entre les plaques osseuses de la voûte du crâne :
-la fontanelle postérieure (ou petite fontanelle ou fontanelle lambda) est située à l’union de la plaque occipitale et des deux plaques pariétales. Elle est de forme triangulaire et, de ses sommets, partent trois sutures
-la fontanelle antérieure (ou grande fontanelle ou fontanelle bregma) est située à l’union des deux plaques pariétales et des deux plaques frontales. Elle est de forme losangique et, de ses sommets, partent quatre sutures.
2.BASSIN OBSTETRICAL
Il comprend :
-un orifice d’entrée, le détroit supérieur : il est limité en avant par le bord supérieur de la symphyse pubienne, latéralement par les lignes innominées, et en arrière par le promontoire. La saillie du promontoire lui donne une forme en cœur de carte à jouer. Pour cette raison, l’engagement n’est possible que si la présentation s’oriente dans un diamètre oblique du détroit supérieur.
-un orifice de sortie, le détroit inférieur : il est limité en avant par le bord inférieur de la symphyse pubienne, latéralement par les branches ischiopubiennes, et en arrière par la pointe du coccyx. Les branches ischiopubiennes dessinent un triangle osseux à sommet antérieur. De plus, la fente délimitée par les releveurs de l’anus est allongée d’avant en arrière. Pour ces raisons, le dégagement n’est possible que si la présentation s’oriente dans le diamètre antéropostérieur du détroit inférieur, en OP ou en OS.
-l’excavation pelvienne, située entre les orifices d’entrée et de sortie : elle a la forme d’un segment de tore (cylindre incurvé) enroulé autour de la symphyse pubienne. Elle est limitée en avant par la face postérieure de la symphyse pubienne, en arrière par la phase antérieure du sacrum et latéralement par la face interne des os iliaques.
La perméabilité du bassin peut être évaluée par :
-la pelvimétrie interne lors du toucher vaginal, systématique à la consultation du huitième ou neuvième mois. Elle est peu précise, mais insuffisante dans la majorité des cas ;
-des examens complémentaires : radiopelvimétrie, scanner ou IRM. Leurs indications sont controversées : taille maternelle < 1,50 m, pelvimétrie interne anormale, antécédent de fracture du bassin, suspicion de gros fœtus (macrosomie), utérus cicatriciel.
3.MECANIQUE OBSTETRICALE
La descente du fœtus comprend trois étapes successives :
-l’engagement : c’est le franchissement du détroit supérieur par la présentation. En raison de la forme du détroit supérieur, l’engagement exige que la présentation s’oriente dans un diamètre oblique du bassin. Du fait de la dextrorotation de l’utérus gravide (sa face antérieure regarde en avant et à droite), le diamètre oblique gauche est beaucoup plus souvent emprunté que droit. Pour ces raisons, l’engagement se fait le plus souvent en OIGA (57%) ou en OIGP (33%). Le diagnostic d’engagement est fondamental. Le signe essentiel est le signe de Farabeuf : deux doigts intravaginaux dirigés vers la deuxième vertébre sacrale rencontrent la tête fœtale et sont arrêtés par elle. Ils ne peuvent trouver place entre la présentation et la concavité sacrale ;
-la descente et la rotation intrapelvienne : la rotation intrapelvienne est une obligation puisque l’engagement ne peut se faire que dans un diamètre oblique, mais que le dégagement ne peut se faire que dans le diamètre sagittal du bassin. La rotation se fait presque toujours vers l’avant. Les variétés antérieures (OIGA et OIDA) font une petite rotation de 45 ° qui est facile. Les variétés postérieures (OIDP et OIGP) doivent faire une grande rotation de 135 ° souvent plus laborieuse ;
-le dégagement : c’est le franchissement du détroit inférieur et du diaphragme pelvien. Il se fait presque toujours en OP. La région sous occipitale se fixe sous la symphyse pubienne et la tête se dégage par un mouvement de déflexion : le sous-occiput reste sous la symphyse tandis que le front emplit le périnée postérieur et monte vers la vulve. Le mouvement de dégagement se fait avec une force exponentielle. Souvent lent au début, il peut s’achever brutalement et entraîner une déchirure périnéale.
Après le dégagement de la tête, celle-ci opère un mouvement de restitution : l’occiput se tourne de 45° vers le dos du fœtus. Le dégagement des épaules est un temps critique :
-l’opérateur saisit la tête entre le menton et le sous-occiput
-accentue le mouvement de restitution pour orienter l’occiput presque vers l’arrière
-tire avec douceur vers le bas pour dégager l’épaule antérieure qui apparaît sous la symphyse
-puis redresse progressivement l’axe de traction vers le haut pour dégager l’épaule postérieure en surveillant le périnée.
Le reste du corps suit sans difficulté. Le cordon ombilical est clampé et sectionné à distance de l’abdomen.
C.TROISIEME PARTIE DU TRAVAIL : LA DELIVRANCE
C’est la période la plus dangereuse pour la mère. Il y a un risque d’hémorragie grave mettant en jeu le pronostic vital.
1.PHYSIOLOGIE DE LA DELIVRANCE
Elle comporte trois phénomènes :
-le décollement du placenta entre les caduques compacte et spongieuse par constitution d’un hématome rétroplacentaire physiologique ;
-l’expulsion du placenta sous l’influence des contractions et de son propre poids. En pratique, elle est généralement aidée par l’accoucheur ;
-l’hémostase qui n’est possible que si l’utérus est vide et qui est assurée en premier lieu par la rétraction utérine : les fibres musculaires collabent les vaisseaux. L’hémostase biologique est plus tardive. Un retard à l’expulsion du placenta (rétention placentaire complète), la persistance de débris (rétention partielle) ou une défaillance du muscle utérin (atonie utérine) sont responsables d’hémorragies de la délivrance.
La délivrance se fait dans un délai de 30 minutes après la naissance. Son étude clinique fait distinguer trois étapes successives :
-phase de rémission, immédiatement après la naissance et d’une durée se 10 à 15 minutes : disparition des contractions douloureuses, absence d’hémorragie, l’utérus est ferme et rétracté sous l’ombilic ;
-phase de décollement : reprise des contractions, apparition d’une petite hémorragie, le fond utérin remonte au-dessus de l’ombilic, le cordon ombilical se déroule hors de la vulve ;
-phase d’expulsion, spontanée ou aidée par l’accoucheur. Après l’expulsion, l’utérus est dur et rétracté sous l’ombilic : c’est le classique globe de sécurité. Il n’y a pas d’hémorragie.
2.CONDUITE A TENIR
a.Surveillance
La surveillance est rigoureuse en salle de travail :
-pouls, pression artérielle
-hémorragie qui ne doit pas dépasser 500 ml au total
-hauteur et consistance de l’utérus
b.Délivrance dirigée ?
La délivrance et l’hémostase se font sous l’influence des contractions et de la rétraction utérine. Leur qualité est fondamentale. Pour cette raison, beaucoup d’auteurs préconisent l’administration systématique d’ocytociques dès la sortie de l’enfant. C’est la délivrance dirigée.
c.Diagnostic du décollement et aide à l’expulsion du placenta
Le diagnostic repose sur la manœuvre de mobilisation de l’utérus vers le haut : une main empaume la partie basse de l’utérus à travers la paroi abdominale et le remonte vers l‘ombilic. Tant que le placenta n’est pas décollé, le cordon pendant à la vulve remonte avec l’utérus. Lorsque le placenta est décollé, cette manœuvre ne fait plus remonter le cordon.
L’absence de décollement après 30 minutes n’est pas physiologique et impose une délivrance artificielle.
Lorsque le placenta est décollé, son expulsion est habituellement favorisée par une pression sur le fond utérin, réalisant un mouvement de piston utérin qui amène le placenta à la vulve.
d.Après la délivrance
Il faut :
-pratiquer l’examen du placenta et des membranes pour vérifier leur intégrité. Une rétention placentaire partielle justifie une révision utérine ;
-poursuivre la surveillance pendant 12 heures en salle de travail : pouls, TA, conscience, hauteur et tonicité de l’utérus, pertes sanguines.
II.ACCOUCHEMENT INOPINE
Un accouchement inopiné est, en règle générale, eutocique et rapide. Il est très souvent prématuré. A l’arrivée : la patiente est en train de pousser, elle s’agite, elle est inquiète.
A.DIAGNOSTIC
La question est d’abord de diagnostiquer l’imminence de l’accouchement. Elle conditionne la décision de transfert.
Il y a trois éventualités :
-accouchement à faire sur place
-transfert vers la maternité la plus proche
-transfert vers la maternité où est suivie la mère.
L’imminence de l’accouchement peut être évaluée à l’aide du score de Malinas (tableau 29.1).
TABLEAU 29.1. SCOREDE MALINAS
| Cotation | 0 | 1 | 2 |
| Parité | I | II | III |
| Durée du travail | <3 h | 3 à 5 h |
|
| Durée des contractions | < 1 min | 1 min |
|
| Perte des eaux | Non | Récente | Plus d’1 heure |
Parité = nombre de grossesses dépassant 6 mois, celle-ci incluse.
Si le score est inférieur à 5, le transport peut, théoriquement, se faire sans risque.
Le délai d’arrivée à la maternité est un facteur à prendre en compte pour le choix de la destination.
On dit qu’un accouchement est imminent s’il doit se produire dans l’heure.
B.CONDUITE A TENIR IMMEDIATE
Elle est simple :
-faire prévenir le Samu pour le transport de la mère et de son enfant ;
-faire préparer une petite table (ou petit lit) pour l’enfant avec nécessaire pour son réchauffement (source de chaleur, vêtements, couverture) et pour faciliter sa respiration (poire) ;
-préparer les conditions pour l’accouchement :
*installer la femme en travers du lit
*glisser sous elle trois ou quatre épaisseurs de journaux et un drap et disposer un autre oreiller sous sa tête
*préparer un kit comportant : ciseaux, clamps (sinon des fils) et des compresses (sinon des mouchoirs)
*puis demander à la femme de saisir ses cuisses sous les genoux à pleines mains, et lui apprendre à pousser, sans s’épuiser, en quatre temps : aspirer et gonfler les poumons ; bloquer sa respiration ; pousser 10 à 15 secondes ; souffler.
La femme doit pousser à chaque contraction et se détendre entre celles-ci.
Au fur et à mesure des efforts expulsifs, la tête se fixe sous la symphyse puis elle se défléchit, laissant apparaître successivement au niveau de la vulve les bosses frontales, les yeux, le nez, la bouche et le menton. Votre rôle essentiel est d’empêcher la tête de sortir trop vite, risquant ainsi de déchirer le périnée ; vous devez appliquer votre paume gauche sur la tête fœtale pour la freiner.
A ce moment le périnée peut constituer un obstacle (situation rare) ; dans ce cas, vous pouvez réaliser une épisiotomie médiolatérale droite, facilitant ainsi le dégagement de la tête.
Une fois la tête dégagée, l’occiput effectue une rotation de restitution spontanée qui le ramène dans le prolongement du dos. Une traction vers le bas permet le dégagement de l’épaule antérieure. Puis une traction vers le haut permet de dégager l’épaule postérieure. Le dégagement du siège suit immédiatement et ne pose aucun problème.
Vous pouvez mettre l’enfant sur le ventre de sa mère, le temps que vous mettiez deux clamps de Barr (ou deux fils) sur le cordon que vous coupez à 10-15 cm de l’insertion de l’ombilic.
C.CONDUITE A TENIR APRES L’ACCOUCHEMENT
Si vous n’avez pas eu le temps de prévenir le Samu, vous devez l’appeler.
Puis vous devez vous occuper du nouveau-né et réaliser la délivrance.
1.VIS-A-VIS DE L’ENFANT
Il faut éviter l’hypothermie (le couvrir) et maintenir libres les voies respiratoires, éventuellement en l’aspirant à l’aide d’un tube souple de petite taille (cathéter, sonde urinaire pédiatrique) ou poire auriculaire.
Vous pourrez calculer le score d’APGAR (tableau 29.II).
TABLEAU 29.II Score d’APGAR
| Cotation | 0 | 1 | 2 |
| Respiration | Absente | Gasping | Régulière |
| Fréquence cardiaque | 0 | <100 bat/min | >100 bat/min |
| Coloration | Blanche | Extrémités bleues | Rose |
| Tonus | 0 | Flexion extrémités | Mouvements actifs |
| Réactivité | 0 | Grimace | Cri |
2.REALISER LA DELIVRANCE
Il faut respecter le mécanisme physiologique.
Il ne faut pas tirer sur le cordon ni exécuter des manœuvres trop hâtives.
Sauf en cas d’hémorragie, vous pouvez attendre 30 minutes.
L’extraction du placenta s’effectue par une manœuvre douce avec la main gauche qui empaume le fond utérin pour l’abaisser fermement vers le bas. Le placenta s’extériorise progressivement. Afin d’éviter une délivrance incomplète, vous devez retenir avec l’autre main le placenta pour éviter qu’il s’extériorise trop vite.
Vous devez conserver le placenta pour vérifier qu’il est complet.
3.EN CAS DE DELIVRANCE PATHOLOGIQUE, IL EXISTE UN RISQUE D’HEMORRAGIE
Si la patiente saigne avant l’expulsion du placenta :
-repérer l’utérus qui est mou, le masser, le plus souvent le placenta s’extériorise et l’hémorragie cesse
-si le placenta est retenu : mettez des gants, empaumez le fond utérin avec la main gauche et suivez le cordon avec la main droite jusqu’au placenta à l’intérieur de l’utérus. Repérez le bord du placenta et décollez-le avec le bord cubital de votre main. Sortez le placenta, si possible d’un seul bloc ou en morceaux, mais sans en laisser dans la cavité. Injecter 10 UI de Syntocinon en IV. Perfusez la patiente et dirigez-la vers le centre le plus proche.
Si la patiente saigne après l’expulsion du placenta :
-repérer l’utérus qui est mou, le masser, et injecter 10 UI de Syntocinon en IV.
-perfuser la patiente et la diriger vers le centre le plus proche.
III.SUITE DE COUCHES NORMALES
Les suites de couches correspondent à la période qui s’étend de l’accouchement jusqu’à la première menstruation normale, ou retour de couches.
A.PHYSIOLOGIE DES SUITES DE COUCHES
1.MONTEE LAITEUSE
Pendant la grossesse, les sécrétions placentaires d’oestrogènes et de progestéone inhibent la synthèse des constituants du lait par un effet inhibiteur sur la sécrétion de prolactine et une action directe sur le sein. Après la délivrance, la chute brutale des taux d’oestrogènes et de progestérone stimule la sécrétion de prolactine. La lactation s’installe en deux à trois jours : c’est la montée laiteuse/ Les seins gonflent, deviennent tendus et sensibles, la femme peut présenter une fébricule passagère à 38 ° C.
2.INVOLUTION UTERINE
Après l’accouchement, le fond utérin est sous l’ombilic et le col est flasque et béant. L’involution utérine est rapide les deux premières semaines, puis plus lente jusqu’au deuxième mois :
-vers la fin de la première semaine, le fond utérin est à mi-distance entre l’ombilic et la symphyse, le col a repris sa forme cylindrique et sa consistance ferme mais reste souvent perméable
-à la fin de la deuxième semaine, le fond utérin n’est plus perceptible à la palpation abdominale, l’orifice interne du col redevient imperméable.
3.OVAIRES
La date de reprise de l’activité ovarienne dépend de l’existence ou non d’un allaitement maternel :
-en cas d’allaitement maternel, chaque tétée entraîne un pic sécrétoire de prolactine qui inhibe la sécrétion des gonadotrophines hypophysaires LH et FSH, et donc l’activité ovarienne
-en l’absence d’allaitement, la croissance folliculaire et la sécrétion d’oestrogènes redémarrent vers la fin du premier mois. Une ovulation, et donc une grossesse, sont possibles dès le début du deuxième mois, c’est-à-dire avant le retour de couches.
4.REGENERATION DE L’ENDOMETRE
Elle évolue en quatre étapes. Les deux premières sont indépendantes des sécrétions hormonales :
-phase de régression (jusqu’au 5ème jour) : la caduque régresse, la cavité utérine se recouvre d’un enduit de fibrine
-phase de cicatrisation, du 6me au 25ème jour : l’épithélium endométrial se reconstitue.
La chronologie des étapes ultérieures dépend des sécrétions ovariennes, et donc du mode d’allaitement. En l’absence d’allaitement maternel :
-phase de régénération, du 25ème au 45 ème jour : l’endomètre prolifère sous l’influence des sécrétions ovariennes d’oestrogènes ;
-phase de reprise du cycle menstruel, au-delà du 45ème jour : elle est inaugurée par le retour de couches qui survient vers le 45ème jour.
5.LOCHIES
C’est un écoulement d’origine utérine, mélange de sang, de débris de caduques, et de sécrétions provenant de la cicatrisation de l’endomètre. Elles sont sanglantes les deux ou trois premiers jours, puis sérosanglantes et, enfin, séreuses. Leur abondance et leur durée sont très variables d’une femme à l’autre. C’est leur mode évolutif qui signe la physiologie : les lochies s’éclaircissent en quelques jours et leur volume décroît régulièrement.
6.COAGULATION
Les deux ou trois premières semaines sont marquées par un état physiologique d’hypercoagulabilité qui augmente le risque thromboembolique.
B.SURVEILLANCE DES SUITES DE COUCHES
Mis à part les troubles psychiques (cf. chap. 26 Troubles psychiques de la grossesse), les pathologies principales sont utérines (endométrite), mammaires (engorgement, lymphangite), urinaires (infections) et thromboemboliques. La surveillance du post-partum porte notamment sur :
-les signes généraux : pouls, TA, température
-la surveillance des seins
-l’involution du globe utérin : hauteur et consistance de l’utérus
-les lochies : abondance, aspect, odeur
-la surveillance des cicatrices (périnée, césarienne)
-les membres inférieurs : recherche de signes de phlébite
-l’appareil urinaire : signes fonctionnels, aspect des urines.
La prévention du risque thromboembolique s’opère par :
-un lever précoce
-le port de bas de contention en présence d’un mauvais terrain veineux
-la discussion d’un traitement anticoagulant préventif chez les femmes à risque
L’examen de sortie de la maternité doit prévoir la contraception du post-partum :
-en cas d’allaitement maternel, on préfère une contraception locale (spermicides, préservatifs) ou un microprogestatif ;
-en l’absence d’allaitement, on peut prescrire une pilule oestroprogestative en préférant une pilule faiblement dosée et en la débutant au plus tôt au 21 ème jour du post-partum (risque thromboembolique).
C.CONSULTATION POSTNATALE
Elle a lieu au cours du deuxième mois. Elle comporte :
-un interrogatoire pour :
*apprécier l’évolution depuis la sortie de la mère et de son enfant
*évaluer le psychisme. La fatigue est normale, mais pas la tristesse ni les pleurs. C’est à cette consultation qu’on peut déceler des signes évocateurs de dépression postnatale et des troubles de la relation mère-enfant ;
*rechercher une incontinence urinaire d’effort et anale
*discuter de la contraception ultérieure ;
-un examen gynécologique pour :
*vérifier le retour à la normale de l’appareil génital
*recherche une incontinence urinaire d’effort et anale et évaluer la qualité des muscles releveurs ;
-des prescriptions :
*contraception en fonction des désirs de la femme
*+- rééducation périnéale
*consignes concernant le dépistage du cancer du col par FCV.
POINTS CLES
-Le travail consiste en l’expulsion de l’enfant à travers la filière génitale après avoir franchi deux obstacles : le col utérin (0 à 10 cm) et le bassin (3 détroits) sous l’influence des contractions utérines
-Les éléments du pronostic de l’accouchement dépendront donc du fœtus (poids et position), du bassin et de la dynamique utérine (contractions utérines)
-Le diagnostic de début de travail repose sur l’association de contractions utérines et de modifications cervicales en rapport avec celles-ci
-L’accouchement se déroule en trois phases : dilatation jusqu’à 10 cm, descente de la présentation avec expulsion fœtale pus délivrance placentaire.
-La délivrance est une période au cours de laquelle le risque d’hémorragie est fréquent (3-4,5% d’hémorragie de plus de 500 ml)
-En l’absence de décollement au bout de 30 minutes, on recommande de réaliser en urgence une délivrance artificielle
-La surveillance maternelle en salle de naissance doit être d’au moins 2 heures
-Les quatre éléments à apprécier en cas d’appel pour un accouchement à domicile sont la distance par rapport à la maternité la plus proche, la parité (multipare est souvent synonyme d’accouchement rapide), le terme de la grossesse (permet d’évaluer la prise en charge de l’enfant) et l’imminence de l’accouchement.
-La visite postnatale a pour objet de faire le point sur la relation mère-enfant, les séquelles de l’accouchement (IUE, IA), la demande de contraception et le point sur le dépistage du cancer du col de l’utérus.