Grossesse / accouchement

Grossesse / accouchement

 

SOMMAIRE

1. L'alimentation de la femme enceinte

2. La grossesse normale : le suivi

3. La césarienne  

4. Réduire la mort périnatale

5. La mort subite du nourrisson  

      

      

1. L'alimentation de la femme enceinte

Lors d’une grossesse normale, la prise de poids est en moyenne de 9 à 12 kgs, pour un nouveau-né de 3 à 4 kgs. Le reste est réparti entre le placenta et les autres annexes, plus la constitution d’une réserve en graisse qui sera utilisée lors de l’allaitement.

La surveillance de la prise de poids pendant la grossesse est primordiale. A travers la mesure du poids, elle permet de maintenir un équilibre par un régime alimentaire adapté aux besoins de la grossesse qui peut prévenir des complications de la grossesse elle-même et des problèmes de santé chez l’enfant à naître.

Les besoins : ne pas manger pour deux mais manger deux fois mieux

• Le "coût énergétique" d’une grossesse correspond à un supplément de 150 kcal par jour pendant le 1er trimestre et de 350 kcal lors des 2ème et 3ème trimestres. Il faut aussi tenir compte de la corpulence de la femme avant la grossesse, de son niveau d’activité pendant la grossesse et d’autres facteurs individuels en s’appuyant sur la courbe de poids. Si la ration énergétique est inférieure à 1500 kcal par jour pendant la seconde moitié de la grossesse, il peut y avoir des répercussions sur la croissance du foetus, mais en France la plupart des femmes ont une alimentation convenable pendant leur grossesse et il n’est pas nécessaire d’envisager des suppléments énergétiques.

• Les apports conseillés en protéines sont de 70g par jour chez la femme enceinte. Les apports alimentaires les dépassent largement, sauf chez des femmes appartenant à des groupes "à risque": milieux défavorisés, régimes particuliers (végétalisme). Il faut combiner protéines animales et végétales.

• Le métabolisme des glucides est profondément modifié pendant la grossesse, et le glucose est très important pour les tissus foetaux. Il faut privilégier les sucres lents et bien répartir les glucides au cours des repas, surtout au petit déjeuner car les risques d’hypoglycémie sont très importants après le jeune nocturne. Un petit déjeuner glucidique doit apporter 40 à 50 g d’amidon soit 80 g de pain ou 6 biscottes ou 60g de céréales.

• Outre la contribution des apports lipidiques en apports énergétiques il faut veiller à leur contenu en acides gras essentiels qui conditionnent le statut en du nouveau-né et donc un bon développement des tissus nerveux .

• Les besoins en calcium augmentent d’environ 1200 mg par jour. En plus de la minéralisation osseuse chez le bébé, la consommation de calcium protège la femme enceinte du risque d’hypertension artérielle et de ses graves complications, les crises d’éclampsie. Il enrichit en calcium le lait maternel à venir et aurait un rôle dans la prévention du risque de dépression du post-partum.

• La carence en vitamine D, fréquente en fin de grossesse, favorise les hypocalcémies néo-natales. C’est pourquoi en France on recommande de supplémenter en vitamine D systématiquement les femmes enceintes, au moins pendant le 3ème trimestre.

• Les besoins en fer sont augmentés surtout au cours des 6 derniers mois de grossesse, et demandent des apports de 30 à 50 mg par jour. L’anémie ferriprive, conséquence de la carence en fer, augmente les risques de prématurité et d’hypotrophie foetale. Compte tenu de réserves faibles avant la grossesse, beaucoup de femmes présentent une anémie et doivent recevoir des suppléments en fer pendant leur grossesse. Les femmes les plus à risque sont les adolescentes, les femmes ayant des grossesses rapprochées ou multiples, les végétariennes, les femmes de milieux défavorisés.

• Les besoins en vitamines sont tous accrus pendant la grossesse. Les besoins en vitamines A, C et du groupe B sont facilement couverts par une alimentation suffisamment diversifiée. En revanche, la couverture des besoins en acide folique (vitamine B9) pose un problème, beaucoup de femmes montrant un taux abaissé dès le début de grossesse. La carence en acide folique augmente le risque de prématurité et de retard de croissance foetale, et peut donner des anomalies du tube neural. On conseille à toutes les femmes d’augmenter les apports alimentaires en acide folique, la supplémentation étant indiquée chez les groupes à risque.

• Les besoins en autres micronutriments (magnésium, zinc, iode) sont bien couverts par l’alimentation. Il n’existe pas de preuve qu’une supplémentation en fluor ait un effet sur la future dentition du foetus.

• Le sel peut être consommé normalement pendant la grossesse, soit 10 à 12 g par jour, sauf contre-indication médicale.

S'adapter aux circonstances

L'alimentation de la femme enceinte est souvent déréglée à cause des inconforts de la grossesse:

Les nausées et les vomissements : ils sont fréquents au premier trimestre. Il faut alors fractionner l’alimentation en petites collations à prendre toutes les deux heures, en évitant de tomber dans le grignotage de sucreries qui entraîne vite un déséquilibre alimentaire.

• Les envies impétueuses et les dégoûts alimentaires : il faut les respecter en favorisant les aliments convoités et en proscrivant les objets de dégoût...C’est possible à condition de chercher à équilibrer au mieux l’alimentation.

• Les brûlures d’estomac et les troubles digestifs : ne pas laisser l’estomac vide en fractionnant l’alimentation, éviter les aliments acides, éviter les fibres végétales irritantes (poireaux, asperges, légumes secs, fruits secs), éviter le café, le thé, le poivre, la moutarde et les épices.

• La constipation : consommer des légumes et des fruits frais en abondance, de la compote de pommes, des pruneaux, et des aliments laxatifs doux au petit déjeuner (blé soufflé, jus d’orange), boire beaucoup.

Les situations à risque

• Chez l’adolescente, la grossesse nécessite une surveillance accrue sur le plan nutritionnel à cause des besoins spécifiques de cet âge qui se combinent à ceux de la grossesse.

• L’obésité maternelle multiplie les risques pour la mère et pour l’enfant : hypertension artérielle, toxémie gravidique, diabète, infections urinaires, accidents thrombo-emboliques. Les risques à l’accouchement sont également accrus, avec un pourcentage de césariennes élevé. La prise de poids pendant la grossesse doit être limitée et justifie un suivi médical très régulier

• Les toxi-infections : parmi les maladies transmises par les aliments la toxoplasmose et la listériose sont particulièrement graves chez la femme enceinte. Pour les éviter, on conseille de manger la viande très cuite, d’éviter de consommer certains aliments crus (poissons fumés, lait cru et fromages au lait cru), les charcuteries telles que les rillettes, les pâtés et les produits en gelée, et de retirer les croûtes de fromage. Il faut aussi prendre des précautions d’hygiène pour la conservation et la manipulation des aliments.

• L’alcool: le mieux est de le supprimer complètement ou de le limiter à un verre de vin occasionnel. En dehors du syndrome gravissime d’alcoolisme foetal qui touche les enfants de femmes alcooliques, la consommation de quantités modérées d’alcool favorise la prématurité et un petit poids de naissance, le risque augmentant très rapidement à partir de deux verres de vin par jour.

• Le café : il vaut mieux ne pas en abuser, même si les risques d’avortement spontané ou de petit poids de naissance évoqués pour de fortes consommations ne sont que des hypothèses.

En pratique

• Un rythme alimentaire très régulier : l’idéal est de faire chaque jour 3 repas égaux sur le plan énergétique, plus deux collations légères.
• Toujours respecter l’équilibre alimentaire en insistant sur les apports en glucides, en fer et en calcium.
• Prendre régulièrement les suppléments nutritionnels prescrits, vitamine D et fer mais ne pas prendre n’importe quelle polyvitamines sans consulter son médecin.

L'alimentation de la femme allaitante

Une femme qui allaite produit environ 800 ml de lait par jour, soit un coût énergétique de 500 à 600 kcal dont une bonne partie est prise sur les réserves accumulées lors de la grossesse. L’allaitement favoriserait la perte de poids en post-partum car il stimule la combustion des graisses, même si les apports énergétiques sont augmentés.

Les besoins sont à peu près identiques à ceux de la fin de la grossesse. Un apport supplémentaire en protéines de 20g par jour est recommandé. Il faut veiller à apporter suffisamment d’acides gras insaturés indispensables au développement neurologique de l’enfant et à apporter 1 à 1,2g de calcium par jour.

En pratique, manger :

• Des protéines de bonne qualité
• Des corps gras variés
• Un produit laitier à chaque repas
• Des boissons abondantes : 1,5 à 2 litres par jour
• Eviter l’alcool et ne pas abuser du café ou du thé qui passe dans le lait
• Et...ne pas boire de bière car contrairement aux idées reçues elle ne stimule pas la sécrétion de lait!

 

2. La grossesse normale : le suivi

La surveillance de la grossesse s'effectue au cours des examens légalement obligatoires. En réalité, ces examens sont souvent insuffisants et il est préférable que la femme soit examinée tous les mois jusqu'au 7° mois puis tous les 15 jours jusqu'à l'accouchement et plus souvent même en cas de pathologie.

Le poids de la femme enceinte est noté à chaque visite. La prise de poids doit être en moyenne de 8 à 12 kg au total. Cette prise de poids ne se fait pas régulièrement au cours de la grossesse ; pendant le premier trimestre, la femme ne grossit que peu, ou pas du tout ; parfois même elle perd du poids ; à partir du 4è mois, elle prend environ 1,5 kg par mois.

A terme, les kilogrammes se répartissent ainsi :

• la mère : l'utérus a pris 800 à 900 g ; les seins, 400 à 500 g ; le volume sanguin a augmenté de 1 à 1,5 l ; il y a une rétention d'eau physiologique d'environ 1 l ; enfin 2 à 3 kg de graisses ont été mis en réserve.
• l'enfant pèse en moyenne 3 à 3,5 Kg ; le placenta 500 à 700 g ; le liquide amniotique 7 à 800 g.

Si la prise de poids est nettement inférieure à ces chiffres, il y a risque d'accouchement prématuré et d'hypotrophie foetale. Si au contraire, elle est nettement supérieure, il peut apparaître une toxémie gravidique, des troubles veineux ou articulaires ; l'accouchement sera également plus difficile.

La tension artérielle est prise systématiquement à chaque visite. Elle est plus basse pendant la grossesse et doit rester inférieure à 13/8.

La perception des mouvements foetaux par la femme enceinte est un élément important qui témoigne de la vitalité du foetus. La mère sent bouger son bébé à partir du 3° ou 4° mois, plus tôt si c'est une multipare. L'arrêt de perception des mouvements actifs pendant 2 ou 3 jours consécutifs doit l'inquiéter et l'amener à consulter.

La hauteur utérine (HU) est notée régulièrement à partir du 4° mois. On utilise un centimètre de couturière ; la hauteur utérine mesure la distance entre la partie supérieure du pubis et le fond utérin qu'on détermine par la palpation abdominale.

En moyenne les chiffres normaux pour le terme sont :

Terme : 4 mois 1/2 5 mois 6 mois 7 mois 8 mois 9 mois
H.U.: à l'ombilic 20 cm 23,5 cm 26,5 cm 30 cm 33 cm

L'auscultation des bruits du coeur foetaux se fait grâce à un stéthoscope à ultrasons qui repose sur l'effet Dopler:

Les cavités cardiaques sont mobiles et donnent lieu à un signal sonore dès la 10° semaine, parfois la 9° semaine d'aménorrhée. La fréquence cardiaque du foetus est d'environ 190 à 200/mn vers la 9° semaine, et d'environ 130 à 150 à la 14° semaine d'aménorrhée, beaucoup plus rapide que le rythme cardiaque maternel.

Cet examen anodin pour le foetus a l'intérêt de permettre à la mère d'entendre battre le coeur de son bébé dès le début de sa grossesse et de faire partager ce plaisir au père s'il assiste à la consultation.

L'interrogatoire recherche enfin l'existence de contractions utérines, normalement peu fréquentes, irrégulières, non douloureuses. Dans le cas contraire, ces contractions peuvent devenir inquiétantes et faire craindre un accouchement prématuré.

L'examen du 9° mois est plus particulier ; en plus des éléments précédents, il doit permettre d'apprécier le pronostic de l'accouchement.

• Le médecin recherche d'abord si le bassin a été traumatisé (fracture) ou siège d'une maladie (rachitisme, ostéoarthrite tuberculeuse...).
• Il s'enquiert de la durée et du déroulement des accouchements précédents, du poids des enfants à la naissance, d'une difficulté éventuelle au cours du travail.
• Puis il examine l'utérus, sa souplesse, ses dimensions ;
• par la palpation abdominale, il note la position du foetus par rapport à l'utérus et au pelvis. Il évalue la quantité de liquide amniotique.

Le toucher vaginal associé au palper abdominal confirme la présentation (céphalique, en siège, transversal), étudie la qualité du col (long ou court, ferme ou dilaté) et celles du segment inférieur (qui doit être mince et bien formé).

• Il étudie l'état des parties molles, la dimension du périnée, la largeur de la vulve ; il cherche une infiltration oedémateuse, un état cicatriciel éventuel ; enfin, il explore le bassin, c'est-à-dire la filière génitale osseuse.

Cet examen clinique pourra en cas de doute être utilement complété par une radiopelvimétrie.

Examens complémentaires

L'examen des urines recherche une protéinurie et une glycosurie

A chaque visite prénatale, la femme urine dans un petit flacon stérile ; grâce à des bandelettes réactives, il est possible de déceler la présence de protéines (en particulier l'albumine) ou de sucres réducteurs dans les urines. Normalement, cette recherche doit rester négative. En cas de positivité de l'un de ces deux examens, un dosage plus précis est demandé au laboratoire.

Une protéinurie vraie témoigne d'une altération de la fonction rénale : les glomérules lésés laissent filtrer ces grosses molécules . Le médecin doit trouver la cause de cette protéinurie pour la traiter.

Il doit toutefois se méfier car il existe des fausses protéinuries qui ne font que refléter l'existence d'une infection urinaire reconnue sur l'examen cytobactériologique des urines.

Une glycosurie (sucre dans les urines) peut être normale chez la femme enceinte. Le dosage précis doit être fait par le laboratoire. En cas d'anomalie, le médecin pratiquera un bilan plus poussé.

Le groupe sanguin et le facteur rhésus sont systématiquement demandés sauf si la femme porte sur elle une carte de groupe attestant qu'elle a déjà subi deux examens pour cette détermination.

Si la femme est rhésus positif, il n'y a aucun problème ; elle devra seulement apporter avec elle sa carte de groupe le jour de l'accouchement pour le cas où une transfusion serait nécessaire.

Par contre, si elle est rhésus négatif, elle devra subir tous les mois la recherche d'agglutinines irrégulières dans son sang.

La sérologie de la syphilis et des autres MST (maladies sexuellement transmissibles : sida, hépatite B) est effectuée lors du premier examen prénatal. La recrudescence actuelle de la syphilis comme celle des autres MST explique l'augmentation des avortements spontanés précoces et des malformations congénitales. Dépistée avant le 5° mois, et correctement traitée, la syphilis n'aura pas de conséquence sur le foetus

Le sérodiagnostic de toxoplasmose permet de savoir si la femme a déjà contracté cette maladie souvent inapparente cliniquement. La toxoplasmose est en effet une maladie sans danger pour la mère mais qui présente un très grand risque de malformation pour le foetus

Le sérodiagnostic de rubéole permet de savoir si la femme est protégée ou non contre cette maladie bénigne pour elle mais très grave pour le foetus.

Une NFS (Numération Formule sanguine) est pratiquée lors du premier examen. Elle permet de dépister une anémie qui sera corrigée par la prescription de fer et d'acide folique.

Des frottis cervicovaginaux peuvent être pratiqués pour dépister un éventuel cancer du col. Ils permettront de vérifier par ailleurs la bonne imprégnation progestative du col au début de la grossesse.

L'échographie obstétricale est l'examen fondamental du suivi de la grossesse.

L'amniocentèse (ponction amniotique) consiste à ponctionner sous échographie le liquide amniotique contenu dans la cavité amniotique à l'aide d'une aiguille qui traverse la peau, la paroi abdominale et la paroi utérine de la mère.

Le liquide amniotique dans lequel baigne le foetus contient des éléments qui proviennent de sa peau et ses urines. En particulier, on y retrouve des cellules cutanées desquamées et certains métabolites.

Le médecin repère le placenta et l'embryon par échographie. Il introduit l'aiguille à travers le segment inférieur de l'utérus en prenant garde de ne pas blesser le foetus.

15 à 20 ml de liquide sont prélevés et envoyés dans un laboratoire spécialisé.

Les indications varient selon le terme

L'amniocentèse précoce peut être pratiquée à partir de la 16° ou 17° semaine d'aménorrhée, en raison d'une pathologie préexistante ou quand la mère est âgée de plus de 38 ans, 35 ans pour certains médecins ; après culture des cellules, on établit le caryotype (carte chromosomique) du foetus afin de dépister des anomalies chromosomiques (trisomie 21 par exemple) et quelques maladies héréditaires liées au sexe.

On peut découvrir également certaines maladies héréditaires du métabolisme ou certaines anomalies du système nerveux central. Le résultat est obtenu en deux ou trois semaines. L'amniocentèse précoce n'est pratiquée que lorsque des éléments permettent de craindre ces anomalies et qu'un avortement thérapeutique est envisagé en cas d'affirmation d'un diagnostic péjoratif. L'amniocentèse tardive au cours du troisième trimestre surveille l'évolution d'une grossesse à risques élevés (incompatibilité rhésus etc...).

• le taux des cellules orangées témoigne de la maturité des téguments
• le taux de créatinine témoigne de la maturité des reins
• les rapports lécithine/sphingomyéline ou acide palmitique/ acide stéarique témoignent de la maturité des poumons.

Elle permet de dépister aussi certaines malformations (neurologiques, digestives etc...) et de rechercher une souffrance foetale.

Les limites de l'amniocentèse

Quand le placenta est localisé à l'avant de l'utérus, l'examen est difficile, avec un risque de passage de globules rouges foetaux dans la circulation sanguine maternelle. Chez la femme rhésus négatif, une ponction amniotique doit toujours être suivie d'une injection intraveineuse de gammaglobulines anti-D dans un délai d'une demi-heure à deux heures après l'examen. La fiabilité des résultats est excellente mais pas totale : il existe un risque d'erreur.

Les risques de l'amniocentèse

La ponction peut être blanche et ne pas ramener de liquide. Elle peut être sanglante et alors ininterprétable. L'aiguille peut toucher le placenta, le cordon ou le foetus. Elle peut même provoquer un avortement même si c'est exceptionnel.
Elle peut favoriser une infection amniotique et quand elle est tardive, provoquer un accouchement prématuré. Après une amniocentèse, une grossesse normale devient une grossesse à risques. C'est donc un geste dont il faut bien peser les indications.

L'amnioscopie est pratiquée lorsque l'obstétricien craint une souffrance foetale. Il s'agit d'un examen simple, pratiqué dans certains cas en fin de grossesse, après 41 semaines d'aménorrhée.

Il permet de voir à travers les membranes transparentes le liquide amniotique (couleur etc) et la présentation (tête ou siège).

Un tube rigide, coiffé d'un mandrin mousse, est passé à travers le vagin, puis à travers l'orifice cervical jusqu'au pôle inférieur de l'oeuf. Le médecin regarde au travers de ce tube.

La présence de liquide teinté témoigne d'un souffrance foetale.

La radiographie des poumons n'est plus obligatoire.

L'hormone chorionique gonadotrophique (HCG ) est à la base des réactions immunologiques de grossesse.

La quantité d'HCG augmente du début de la grossesse à la fin de la 12° semaine d'aménorrhée. Elle diminue ensuite très rapidement. C'est donc une hormone du premier trimestre

Son étude s'avère particulièrement utile dans le diagnostic et la surveillance d'une grossesse môlaire où son taux est généralement très augmenté.

L'HCG est également élevée dans les grossesses gémellaires.

Le dosage est intéressant également pour le diagnostic précoce de la grossesse extra-utérine.

Dr L. Rossant, Dr J. Rossant-Lumbroso.  

 

 

 

3. La césarienne

 

Lors de l’accouchement, la césarienne est indiquée s’il y a un obstacle au passage de l’enfant par "voie basse", lorsqu’il faut interrompre la grossesse avant terme ou lorsque la vie du bébé est menacée. Découvrez les principales causes du recours à une césarienne, ainsi qu’une description de cette intervention chirurgicale et de ses conséquences.

 

Cette opération est pratiquée dans certaines conditions pour la sécurité de la mère et de l’enfant. Généralement, elle intervient lorsqu’il y a impossibilité d’un accouchement par voie basse, c’est à dire par les voies naturelles :

• en cas de disproportion entre le bassin et la taille de l’enfant : si les dimensions du bassin de la mère sont insuffisantes ou si l’enfant présente un volume trop important,
• si le bébé se présente en mauvaise   position (présentation du front ou transversale, voire dans certains cas présentation du siège entraînant trop de complications),
• dans le cas d’un enfant prématuré (d’un poids trop faible – hypotrophie), qui souffrirait d’un accouchement par les voies naturelles,
• si le col reste insuffisamment dilaté malgré l’augmentation des contractions et l’emploi de médicaments dilatateurs,
• si la mère présente un fibrome, un kyste ovarien ou un placenta praevia (placenta recouvrant interdisant le passage du foetus par voie basse).

La césarienne est également pratiquée lorsque l’accouchement ne doit pas être effectuée par les voies naturelles, ou lorsque la grossesse doit être interrompue avant terme, pour des raisons de sécurité pour l’enfant ou la mère :

• en cas d’hémorragie maternelle,
• en cas de souffrance foetale trop importante,
• lors de naissance multiple : plus de deux enfants,
• si la mère est malade,
• en cas d’incompatibilité de rhésus,
• si la mère, trop fatiguée ou présentant des affections cardiovasculaires importantes, n’est plus à même de mener l’accouchement à son terme, et si la poursuite du travail représente un danger pour la vie de l’enfant.

Selon les cas, la césarienne peut être programmée dès la fin de la grossesse ou décidé au cours de l’accouchement. Si une anesthésie par péridurale est déjà administrée à la patiente, aucun autre mode d’anesthésie ne sera nécessaire pour recourir à une césarienne en cours d’accouchement (cf. fiche péridurale).

 

Une césarienne doit-elle obligatoirement succéder à une autre ?

Si la césarienne a été indiquée pour une cause permanente (comme un bassin trop étroit), alors une nouvelle césarienne sera nécessaire pour un prochain accouchement.

En revanche, si le premier recours à une césarienne a été motivé par des causes accidentelles (hémorragie, souffrance foetale, présentation par le siège qui n’est pas lié à une malformation utérine, etc.), il n’est pas obligatoire de devoir recourir à une nouvelle césarienne.

Il faut cependant noter qu’une césarienne antérieure augmente le risque d’un nouveau recours à cette pratique pour une raison principale : la cicatrice de la première opération peut se rompre sous l’effet des contractions utérines et ainsi exposer la mère et l’enfant à des complications très importantes.

 

Une intervention chirurgicale

Se déroulant au bloc opératoire, cette intervention chirurgicale consiste à inciser l’abdomen puis l’utérus pour faciliter la mise au monde. Dans un premier temps, les poils pubiens sont rasés, puis une sonde urinaire est posée pour vider la vessie évitant ainsi un risque de perforation lors de l’incision. La peau est soigneusement désinfectée. Le médecin peut inciser dans un premier temps la peau horizontalement, puis les muscles et enfin la paroi abdominale et l’utérus. Le bébé est extrait par l’ouverture pratiquée généralement de manière transversale juste au-dessus du pubis. L’incision par médiane (verticale), plus rare, s’applique dans le cas de femmes fortes ou d’une nécessité d’extraire rapidement le bébé.

Juste après l’extraction de l’enfant, le chirurgien retire le placenta. Ensuite la plaie est suturée avec du fil ou des agrafes, qui seront retirées 5 à 7 jours plus tard. La durée de l’intervention varie de 1h30 à 15 mn avec les dernières techniques. Le type d’anesthésie le plus approprié est la péridurale. Privant la mère d’assister à l’accouchement et impliquant des effets postopératoires plus importants, l’anesthésie générale n’est plus pratiquée que dans les cas où la nécessité d’une anesthésie se fait immédiate (l’effet de la péridurale est décalé de 10 à 15 minutes).

Conséquences après l'accouchement

La fatigue occasionnée par l’opération s’ajoute à celle de l’accouchement. La montée de lait peut être un peu plus tardive du fait de cette fatigue supplémentaire. La cicatrisation peut être douloureuse, surtout à l’occasion des contractions de l’après-naissance. Des douleurs abdominales peuvent accompagner la reprise du transit intestinal. Dans ces cas un régime spécial peut être envisagé. Le préjudice esthétique est très faible car l’incision sera cachée par les poils pubiens, il conviendra cependant de ne pas l’exposer au soleil avant plusieurs mois. Si pour le bébé l’accouchement par césarienne est moins dangereux que l’accouchement naturel, c’est l’inverse qui se produit pour la mère. En effet, les complications infectieuses sont trois fois plus fréquentes que lors d’un accouchement naturel. Des risques de phlébite, d’embolie pulmonaire et d’hémorragies tardives bien qu’exceptionnelles peuvent apparaître. Le recours à la césarienne peut handicaper les premiers stades émotionnels de la relation entre la mère et l’enfant. Enfin, bien que très faible, le taux de mortalité des femmes pendant l’accouchement avec césarienne serait de quatre à cinq fois plus important que lors d’un accouchement par les voies naturelles Ainsi, il convient de limiter l’utilisation d’une telle opération à des accouchements pathologiques.

En 1997, une publication conjointe de l’Unicef (Fond des Nations Unies pour l’enfance), l’OMS (Organisation mondiale de la santé) et l’UNFPA (Fond des Nations Unies pour la population) (Guidelines for Monitoring the Availability and Use of Obstetric Services, October 1997) indique qu’une limite maximale de 15 % du taux de césarienne doit être respectée. Au-delà de ce chiffre, le recours à la césarienne est jugé comme abusif et aurait un impact plus négatif que positif, si l’on considère les risques de cette opération.

L’augmentation de ces chiffres depuis une vingtaine d’années peut s’expliquer, en partie, par les progrès de la médecine chirurgicale et anesthésique, une augmentation du nombre des grossesses à risque (intervenant plus tard chez la femme) et une meilleure prise en compte de la souffrance foetale grâce au monitoring.

Malgré ces conditions, les experts s’accordent aujourd’hui à considérer des taux de césarienne supérieurs à 25 % comme anormaux. Or de nombreuses maternités dépassent aujourd’hui ce chiffre. Découvrez sur notre guide des maternités le taux exact de césariennes par établissement. 

David Bême - Mis à jour le 20 avril 2009

 * Le palmarès des maternités (Le Figaro Magazine du 29 janvier 2000)   

            

            

4. Réduire la mort périnatale

Le décès du bébé dans l’utérus est un véritable drame pour les futurs parents. Drame d’autant plus aigu que l’absence fréquente d’explications engendre souvent chez ces derniers un sentiment de culpabilité. Pourtant, il est actuellement possible de faire baisser le taux de mortalité foetale intra-utérine, comme le montre l’expérience menée en Seine-Saint-Denis (Région Parisienne). Entretien avec le professeur Emile Papiernik, ancien chef de service de gynécologie obstétrique des maternités de Cochin (Paris), enseignant à l’université René Descartes (Paris).

Doctissimo : Quelle est la situation en France en matière de mort foetale ?

Emile Papiernik : En France, le taux de mortalité périnatale est de 7 à 8 pour mille. Notre pays est parmi les plus avancés, même si ce taux nous place au 13^ème ou 14^ème rang mondial. Nous sommes également parmi les pays qui ont les taux les plus bas en matière de mort néonatale (jusqu’à 27 jours) et mort infantile (avant un an). S’il existe des différences de taux entre les départements, tout est fait actuellement pour que les femmes bénéficient d’un service adéquat. Seules 3 à 4 % des femmes n’ont pas un suivi suffisant. La majorité des médecins ont un nombre adapté de consultations. Plus de 90 à 95 % des femmes ont trois échographies durant leur grossesse. Toutes profitent de la reconnaissance des malformations au deuxième trimestre.

Doctissimo : Comment peut-on faire baisser ce taux de mortalité foetale dans les départements au-dessus de la moyenne ?

Emile Papiernik : Améliorer la situation d’un département avec de mauvais résultats est un challenge compliqué. Cela a néanmoins pu être réalisé en Seine-saint-Denis. En 1986, ce département avait un taux de mortalité, très supérieur à la moyenne nationale, de 12,6 pour mille naissances. A la demande des pouvoirs politiques, j’ai proposé la mise en place d’un système afin d’améliorer cette situation. Le but était de transformer un ensemble de professionnels isolés en un groupe de travail. Des discussions impliquant tous les intervenants ont permis d’analyser jusqu’au bout les erreurs. Le principe était l’inverse d’une démarche juridique : nous ne recherchions pas un coupable pour chaque mort foetale mais quel dysfonctionnement dans l’équipe avait permis qu’une erreur soit commise. Les accidents étaient examinés sur une base scientifique, avec l’analyse de chaque décès. Cette démarche a ainsi réduit de 50 % les morts périnatales et fait baisser de manière conséquente les morts intra-utérines. Elle a permis de diminuer la tolérance à l’inattention et à l’approximation. Les professionnels de Seine-Saint-Denis ont d’ailleurs conservé cette méthode. Aujourd’hui, toutes les maternités de France se sont mises en réseau et ont initié des groupes de discussion chargés d’évaluer les résultats. On peut donc espérer une baisse générale du taux de mortalité au niveau national.

Doctissimo : Quelle sont les actions entreprises pour aider les femmes qui ont perdu un bébé ?

Emile Papiernik : Pour les femmes, la mort foetale est toujours difficile à gérer. Plus la mort survient tardivement en cours de grossesse, moins elles l’acceptent. Elles le vivent d’autant plus mal que la loi actuelle ne permet pas de déclarer une naissance à l’état civil en dessous de 28 semaines de grossesse. Lors d’une mort périnatale avant ce délai, les femmes éprouvent généralement de la colère face à cette non-reconnaissance par la collectivité. De plus, l’enfant ne peut bénéficier d’obsèques avant ce délai de 28 semaines, ce qui n’aide pas le processus de deuil du bébé. A cela s’ajoute les problèmes de droits sociaux (pas de congé maternité, pas d’inscription sur le livret de famille…). Il faut absolument baisser ce délai légal et le ramener au moins à 24 semaines. Outre cet aspect, l’idée de soutenir la femme et de l’aider à faire le travail de deuil est maintenant bien répandue, même si elle n’est pas forcément mise en place dans toutes les maternités. Il est également important de posséder des outils d’analyse des accidents. Pour l’instant, seuls quelques services disposent d’une feto-pathologie. Actuellement, lorsque le médecin ne dévoile pas la cause de la mort, c’est tout simplement parce qu’il ne la connaît pas ! Pour les professionnels de la santé, l’analyse des accidents permet de connaître les causes exactes du décès afin de mieux gérer le suivi de la patiente et la prochaine grossesse. Pour la femme, connaître la vérité est nécessaire au deuil et atténue le sentiment de culpabilité. Cette approche est essentielle lors d’un accident lié à une première grossesse.

Propos recueillis par Alain Sousa, le 9 juin 2000

             

                

                

5. La mort subite du nourrisson

Prévention de la mort subite du nourrisson

Les morts subites de nourrissons demeurent difficiles à expliquer. Depuis 1990, leur nombre diminue grâce à des campagnes de prévention en faveur du couchage des nouveau-nés sur le dos.

Intolérable, la mort subite du nourrisson survient chez un enfant en bonne santé pendant son sommeil et, lors de sa première année de vie, le plus souvent entre deux et quatre mois. Elle laisse des parents en proie à une souffrance extrême et à un sentiment de culpabilité.

S'il est impossible de consoler une famille touchée par ce drame, il convient de rappeler que, petits et grands, nous sommes menacés chaque jour par la mort. Elle peut survenir au cours du sommeil (les personnes âgées décèdent fréquemment pendant la nuit) mais aussi au volant d'une voiture ou au cours d’activités domestiques... Le risque zéro n'existe pas.

La communauté médicale ne considère pas pour autant la mort subite du nourrisson comme une fatalité mais s'efforce au contraire de comprendre ce phénomène. L'autopsie et l'étude des circonstances ont permis de distinguer les morts inexpliquées des morts dites explicables. Ces dernières ne relèvent pas d'une cause unique. Elles sont provoquées par un ensemble de facteurs de risques : une immaturité du système de contrôle des fonctions vitales, des pathologies (infections respiratoires, reflux gastro-oesophagien, troubles cardiaques...) et certains facteurs environnementaux (la position du couchage sur le ventre, la saison hivernale, la température ambiante, le tabagisme, exceptionnellement les sévices - un cas sur 100).

Les campagnes de prévention lancées en France depuis 1994 en faveur du "dodo sur le dos" ont permis de réduire ce phénomène. Le nombre de morts subites du nourrisson est passé de 1 464 cas déclarés (en 1991) à 539 (en 1995). Ce nombre pourrait encore diminuer jusqu'à moins de 250 cas par an. La sensibilisation de la population doit donc se poursuivre.

sauf avis médical, il convient de coucher bébé sur le dos, le visage dégagé, le corps enveloppé dans un surpyjama, une gigoteuse ou une turbulette. Il peut ainsi respirer librement, réguler sa température. Proscrire oreillers, couettes, couvertures et matelas mou afin d’éviter qu’il enfouisse sa tête. On recommande une température de la chambre de 18°C à 20°C (mais pas davantage) l'hiver et une aération quotidienne d’au moins dix minutes. Par ailleurs, ne pas exposer le nourrisson à la fumée de cigarette. Par ailleurs, gardez-le en position verticale un quart d'heure après la tétée et signalez au médecin tout signe suspect : régurgitation, vomissement, gêne respiratoire ou somnolence...

A l'évocation du danger de mort subite du nourrisson, les jeunes parents ressentent une frayeur bien légitime. Sans doute doivent-ils considérer les mesures de prévention comme le moyen de limiter un risque et non comme une source d'angoisse qui pourrait perturber leur relation à l'enfant.

Claire Manicot

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