Les fausses couches

Publié le 25 août 2010 par SanteFemme

Les fausses couches

Les avortements spontanés (appelés communément fausses couches) sont la cause la plus courante des complications intervenant pendant la grossesse et entraînant la perte du bébé. Ces complications sont très différentes d'un point de vue physiologique et psychologique, selon qu'elles interviennent au début ou à la fin de la grossesse.

Après une fausse couche, n'attendez pas pour une nouvelle grossesse.

1. L'essentiel sur les fausses couches

Les fausses couches sont techniquement des avortements spontanés survenant jusqu'au 6e mois de grossesse. Après avoir décrit ces différents événements et leurs conséquences, nous nous intéresserons à leur retentissement psychologique chez la femme.

2. Fausses couches : éviter les risques

Les fausses couches sont toujours très difficiles à vivre pour les parents. Mais aujourd'hui, on connaît de mieux en mieux les facteurs de risque de ces "accidents". Pour ne pas mettre votre grossesse en péril, découvrez avec Doctissimo les résultats des dernières études sur ce sujet.

3. Tabac et grossesse : une combinaison à haut risque

L'augmentation du nombre de fumeuses est d'autant plus inquiétante que le tabagisme a des conséquences néfastes avant, pendant et après la grossesse. C'est notamment un facteur de risque important de fausse couche.

4. Le cerclage du col inutile ?

Dans certaines grossesses à risque, on pratique une intervention au nom barbare : le cerclage du col ! Cette technique a pour but d'éviter les fausses couches et les accouchements prématurés. Mais en quoi consiste cet acte médical ? Quelles sont les indications ? Les bénéfices sont-ils certains ? Tour d'horizon...

5. Fausses couches à répétition : évites les traitements inutiles

Une fausse couche est déjà en soit un événement difficile à vivre pour la femme et pour le couple. Mais lorsque ces épisodes se répètent, le traumatisme est important, d'autant plus lorsque leur cause reste inconnue. Pour ces cas, la prise en charge à base de fluidifiants sanguins est désormais remise en cause.

6. Avortement spontané

7. Distilbène : combien de femmes en danger ?

8. Gare aux grossesses rapprochées

1. L'essentiel sur les fausses couches

Les avortements spontanés (appelés communément fausses couches) sont la cause la plus courante des complications intervenant durant la grossesse et entraînant la perte du bébé. Ces complications sont très différentes d’un point de vue physiologique et psychologique, selon qu’elles interviennent au début ou à la fin de la grossesse. Après avoir décrit ces différents événements et leurs conséquences, nous nous intéresserons à leur retentissement psychologique chez la femme.

Selon la terminologie médicale, on parle d’avortements spontanés jusqu’au sixième mois de la grossesse ; au-delà de cette date, on parle d’accouchements prématurés. Une fausse couche est l’expulsion de l’utérus d’un foetus encore incapable de survivre seul.

Fausses couches et avortements spontanés

Certaines études font état d’un tiers des grossesses se terminant par une fausse couche, le plus souvent avant même que la femme ne se sache enceinte. La plupart de ces complications interviennent durant les trois premiers mois. Le risque est deux fois plus important si la femme a dépassé l’âge de 35 ans.

Les symptômes d’une fausse couche sont des saignements très faibles puis beaucoup plus importants, accompagnés de douleurs abdominales.

Mais attention : toutes les pertes de sang ne sont pas assimilables à des fausses couches. Il est en effet possible qu’une femme perde un peu de sang aux dates correspondant à ses périodes de règles et ce, durant les deux ou trois premiers mois de grossesse.

Néanmoins, toute perte de sang durant la grossesse doit être signalée à votre médecin. Par un examen et/ou une analyse de sang et une échographie, lui seul sera capable de déterminer la cause de ces saignements. La période d’anxiété et d’incertitude quant aux résultats peut se prolonger quelques jours si une seconde échographie est nécessaire. Ensuite, deux cas de figure sont possibles :

Si le diagnostic écarte le risque d’avortement spontané, vous pourrez reprendre vos activités habituelles. Là encore, seul le médecin peut vous indiquer la période de repos que vous devrez observer ;
Si le diagnostic confirme l’interruption de grossesse, vous pourrez éprouver des douleurs lors de l’expulsion de l’oeuf. Vous ne serez alors pas nécessairement obligée de subir une intervention médicale. Si une hémorragie importante intervient, vous devrez cependant être hospitalisée d’urgence.

Une fois, l’avortement terminé, il faudra vérifier par une échographie si l’utérus contient encore une partie de l’oeuf. Si tel est le cas, une aspiration (curetage) sous anesthésie sera nécessaire. Elle se pratique en hôpital de jour et vous pourrez rentrer chez vous le soir.

Encore sous le choc, vous vous interrogez sur les causes et sur les moyens d’éviter une nouvelle fausse couche.

Sachez que plus de la moitié de ces avortements spontanés ont pour origine une malformation chromosomique. Au moment de la fécondation de l’ovule par le spermatozoïde, il peut y avoir une anomalie dans la transmission des informations génétiques contenues dans le spermatozoïde et l’ovule. Dans ce cas, l’oeuf ainsi formé s’avère non viable, incapable de se développer. La plupart du temps, une nouvelle fausse couche de ce type n’est pas à craindre, sauf si les anomalies chromosomiques sont héréditaires chez l’un des partenaires.

Les autres causes sont généralement dues à des infections maternelles locales (vagin, col) ou générales (oreillons, grippe), qui n’ont pas de raison d’occasionner une nouvelle fausse couche dès lors qu’elles ont été guéries.

D’autres facteurs moins bien identifiés peuvent également être retenus tels que l’exposition à certains substances dangereuses, des radiations, certains médicaments, un problème de malnutrition et une insuffisance hormonale (bien que ses effets soient actuellement remis en cause).

Cependant, un faible pourcentage de femmes pourrait connaître des fausses couches successives occasionnées par des causes permanentes. Parmi ces dernières, on peut citer :

Les causes locales, comme une malformation congénitale ou un développement insuffisant de l’utérus ou une blessure de la muqueuse empêchant la nidation ou une ouverture anormale de la partie supérieure du col qui conduit à une mauvaise fermeture de l’utérus pendant la grossesse et augment les risques de rejet de l’oeuf ;
Les maladies maternelles importantes comme des maladies rénales, vasculaires, diabétiques peuvent entraîner un avortement ;
Des chercheurs suspectent également des causes immunitaires, qui empêcheraient un bon déroulement de la nidation.

Le cas des enfants morts nés

Les enfants mort-nés présentent un développement complet ; leur décès est intervenu quelques semaines ou quelques heures avant le travail ou même parfois pendant le travail. La plupart du temps, les raisons de ces décès restent difficilement identifiables : elles peuvent être le fait d’une anomalie chromosomique ou d’une asphyxie parfois causée par une mauvaise position du cordon ombilical.

Des facteurs de risque peuvent également avoir leur part de responsabilité, comme la cigarette, l’usage de cocaïne, une mauvaise nutrition ou une forte pression artérielle.

Ces événements étant le plus souvent accidentels, on ne suspecte généralement pas plus de risque de voir se reproduire cette douloureuse expérience chez une femme qui en a déjà été victime que chez une qui en a été exempte.

Après une fausse couche

Après une telle expérience, il est fréquent de sombrer dans des moments de dépression dont la durée varie selon chaque femme. Comme pour l’accouchement, cet état peut en partie s’expliquer par le bouleversement hormonal occasionné par cet avortement involontaire.

L’impact psychologique varie également selon la sensibilité de chacune, éventuellement ses croyances religieuses et sa culture, et l’état d’avancement de la grossesse lors de l’interruption. Espoir brisé, attente déçue, maternité et féminité mises en question, inquiétudes quant à l’avenir… C’est avec ces sentiments que se débat la femme.

Face au médecin qui pourrait avoir tendance à banaliser l’événement, la femme ressent très souvent une profonde tristesse et le besoin de parler de cette terrible expérience. Elle peut parfois même aller jusqu’à éprouver un sentiment de culpabilité qui, s’il n’est pas bien exploré, peut nuire à la relation de couple. La présence du père est donc très importante.

Pour l’aider à surmonter cette épreuve et le deuil de cet enfant perdu, l’entourage devra faire preuve de compréhension et d’attention, se montrer à l’écoute de la femme en clarifiant ce qui n’a pu être la cause de cette perte de manière à endiguer ce sentiment de culpabilité, sans la presser outre mesure d’oublier ses sentiments de profonde tristesse.

Certains services hospitaliers proposent des consultations avec un psychologue afin d’aider la femme à surmonter l’événement avant de reprendre pied pour une prochaine grossesse. Surmonter l’événement suppose de "faire le deuil" de l’enfant attendu et perdu, ce qui réclame parfois du temps et toujours une grande attention de l’entourage.

Une fausse couche, si difficile soit-elle à vivre, n’est, la plupart du temps, qu’un accident de parcours. Vous pourrez à nouveau concevoir un enfant un à six mois plus tard, selon les conseils de votre médecin.

David Bême - Mis à jour le 24 avril 2009

2. Fausses couches : éviter les risques

Les problèmes à l'origine des fausses couches sont de mieux en mieux connus. Si des techniques telles que la procréation médicalement assistée sont innocentées, on découvre des problèmes liés à l'aspirine ou au sexe du premier enfant !

Pas de risque avec la PMA !

Contrairement à une croyance bien ancrée, l'origine de la procréation n'a pas d'incidence sur les risques de fausses couches. Ainsi, pratiquer une fécondation in vitro n'est pas plus dangereux qu'une fécondation naturelle. C'est ce que confirme du moins une étude américaine¹ menée sur plus de 62 228 grossesses. Les taux de fausses couches après transfert d'embryons étaient d'environ 10 % vers 20 ans, et montaient à 30 à 40 % après 40 ans. Selon les scientifiques, ces pourcentages sont similaires à ceux observés dans la population générale. Ils notaient juste une légère hausse lorsque la fécondation était réalisée à partir d'embryons préalablement congelés. De même, il semblerait curieusement y avoir un risque plus important lorsqu'une femme utilise ses propres ovules et non ceux d'une donneuse.

Amniocentèse : pas de stress

De plus en plus d'amniocentèses sont pratiquées en France au cours du 2^etrimestre de grossesse. Il s'agit souvent de déterminer d'éventuelles anomalies génétiques du foetus (on fait un caryotype, c'est-à-dire un examen des chromosomes). Or cet examen est possible grâce à un prélèvement de liquide amniotique grâce à une seringue, au travers de la paroi abdominale. Et l'amniocentèses a toujours été accusé d'augmenter le risque de fausse couches. Mais comme le souligne une étude récente², il ne faut pas exagérer : l'augmentation serait d'un peu moins de 1 %. Or cet examen reste essentiel, pour déterminer notamment les risques de trisomie 21.

Gare à l'aspirine

Un geste très courant pourrait menacer la grossesse : la simple prise d'aspirine ! C'est ce que souligne une étude américaine³ menée sur plus de 1 000 femmes. Selon les scientifiques, la prise de cet anti-inflammatoire augmenterait de 80 % les risques de fausse couche. Il faudrait ainsi éviter de prendre ce médicament dans les jours qui suivent la conception ou durant des périodes prolongées. En fait, l'aspirine pourrait empêcher l'embryon de s'implanter dans la paroi de l'utérus. Outre l'aspirine, tous les anti-inflammatoires non-stéroidiens seraient à proscrire. En revanche, le paracétamol ne serait pas concerné.

La papa en cause ?

Il ne faut pas toujours chercher chez la mère des facteurs à l'origine des fausses couches. En effet, le père peut aussi être en cause... C'est ce que souligne une étude américaine⁴menée sur 24 hommes dont la femme souffrait de fausses couches multiples. Les scientifiques ont constaté que, chez ceux-ci, les spermatozoïdes avaient plus souvent un nombre anormal de chromosomes. Lorsque l'ovule est fécondé, il n'est pas viable et aboutit à une fausse couche. Ainsi, il faudrait parfois recourir à des techniques de procréation médicalement assistée, afin de sélectionner les "bons" spermatozoïdes.

L'importance du premier-né

Plus curieux et certainement plus anecdotique, une étude danoise⁵ a montré que le risque de fausses couches était augmenté lorsque le premier enfant était… un garçon ! En effet, cela favoriserait l'apparition d'une réaction immunitaire dirigée contre les prochains bébés.

L'organisme développerait des anticorps qui s'attaqueraient aux nouveaux embryons, surtout si ce sont à nouveau des garçons. En bloquant cette réaction à l'aide d'autres anticorps, il serait possible d'augmenter le taux de naissances, ce qui accrédite la thèse de la réaction immunitaire. Une affaire à suivre…

Des facteurs connus

Indépendamment de ces nouvelles études, les facteurs susceptibles d'entraîner des fausses couches sont maintenant bien connus : tabac, alcool et même café sont ainsi à éviter. En revanche, les relations sexuelles ne semblent pas avoir d'effets délétères. Dans tous les cas, n'hésitez pas à demander conseil à votre médecin.

Louis Asana

1 - Obstetrics and Gynecology, juillet 2003 ; vol. 101 : p. 959-967.
2 - Prenat Diagn, avril 2002 ; vol. 22 : p. 1036-1039.
3 - BMJ, août 2003 ; vol. 327 : p. 368-371.
4 - Obstetrics and Gynecology, juin 2003 ; vol. 101 : p 1229-35.
5 - Hum Reprod, mars 2002 ; vol. 17 : p. 809-16.

3. Tabac et grossesse : une combinaison à haut risque

L'augmentation du nombre de fumeuses est d'autant plus inquiétante que le tabagisme a des conséquences néfastes avant, pendant et après la grossesse.

Avant la grossesse, le tabac entraîne une baisse de la fertilité. Le taux de fécondité chez la femme fumant quotidiennement 20 cigarettes n’est que de 8 % contre 22 % chez les non-fumeuses.

Tabac et pilule : un dangereux cocktail

Les femmes qui fument et prennent la pilule sont beaucoup plus sujettes à des risques cardiovasculaires : infarctus du myocarde et thromboses. En effet, la nicotine favorise la formation de caillots, abîme et rétrécit les parois des vaisseaux. La diminution de la production d’oestrogènes (hormones féminines) qu’entraîne la cigarette augmente les risques cardiovasculaires et peut provoquer une survenue précoce de la ménopause.

Fumer met en péril votre grossesse

Continuer à fumer pendant la grossesse implique de nombreux risques désormais identifiés par les médecins :

- Un risque accru de fausses couches

Pendant la grossesse, le risque de grossesse extra-utérine est multiplié par 1,5 pour une femme fumant quotidiennement jusqu’à 10 cigarettes, par 3 pour 20 cigarettes quotidiennes et par 5 pour 30 cigarettes quotidiennes.
Le taux d’avortement spontané est multiplié par trois en cas de tabagisme maternel. Le tabagisme passif entraîne également un risque de fausse couche.¹

- Une augmentation de la fréquence des naissances prématurées

En cas de tabagisme maternel, le risque d'accouchement prématuré est multiplié par deux même lorsque les membranes sont intactes. Enfin, le risque de rupture prématurée des membranes est multiplié par deux avant terme, et par trois avant la 34^ème semaine d'aménorrhée^2,3,4.

- Un poids à la naissance insuffisant et un développement retardé

Le poids moyen d'un nouveau-né de mère fumeuse est de près de 300 g inférieur à celui d’un nouveau-né de mère non-fumeuse. De plus, le retard de croissance intra-utérine est deux à trois fois plus fréquent chez la femme fumeuse^5,6,7.

- Un risque accru de complications à l'accouchement

- Une diminution des défenses immunitaires (notamment en cas d'infection)

Une étude américaine⁸ a démontré que des mutations génétiques sont induites in utero par le tabagisme. Les mères exposées à la fumée de cigarette de leur conjoint durant la grossesse mettent au monde des nouveaux nés présentant plus fréquemment que les autres une "défaillance" génétique de leurs cellules immunitaires.

- Un risque accru du syndrome de la mort subite du nourrisson

La nicotine, le monoxyde de carbone et d’autres substances nocives contenues dans une cigarette franchissent la barrière placentaire. Cette transmission entraîne également une réduction de son apport en oxygène et en nutrition à l’enfant⁹.

Enfin, la fumée entraîne une accélération des battements de coeur, l’élévation de la pression artérielle. De plus, certaines substances issues de la combustion du tabac sont nocives pour l’enfant.

Fumer pendant la grossesse entraîne des risques encore plus importants si la femme attend des jumeaux. C’est ce que met en évidence une étude¹⁰ menée par des chercheurs de l’Université du Michigan.

Pour l’enfant, les risques de mort subite sont multipliés :

par 4 si la mère a fumé pendant la grossesse,
par 3,4 si la mère fume 20 cigarettes par jour après l'accouchement et si le père ne fume pas,
par 7,4 si les deux parents fument plus de 20 cigarettes par jour.

Les enfants présentent également des risques d'infections respiratoires et ORL et des risque d'asthme plus élevés.

Après la grossesse apparaissent d’autres conséquences de l’intoxication tabagique. En effet, la quantité moyenne quotidienne de lait maternel produite par une fumeuse est de 690 ml contre 960 ml pour une non-fumeuse. De plus, on retrouve une corrélation entre le nombre de cigarettes fumées et la quantité de nicotine dans le lait.

Une motivation supplémentaire

"Il est vrai que les femmes enceintes ont une motivation plus forte pour arrêter. Néanmoins, 25 % d’entre elles continuent à fumer malgré leur grossesse" nous confie le Professeur Gilbert Lagrue, responsable du Centre de Tabacologie de l’Hôpital Chenevier (Créteil). "Pour ces femmes, nous utilisons les même méthodes que pour les autres fumeurs : même si il y a une contre-indication à la nicotine pour le bébé, une méthode de substitution comme le timbre est préférable à la fumée de cigarette, qui contient des centaines d’autres substances toxiques."

Cependant, la moitié des femmes qui parviennent à arrêter la cigarette pendant leur grossesse reprend après l'accouchement. Il vous faudra ainsi vous battre afin de vous délivrer de la dépendance de la cigarette pour le bien de votre enfant mais également pour le vôtre.

David Bême

1 - Centers for Disease Control, Center for Health Promotion and Education,
Office on Smoking and Health, 1988.
2 - Bull WHO 1987;663-737
3 - Epidemiol Rev 1993;15:414-443.
4 - Am J Obstet Gynecol 1998;179:1051- 1055.
5 - N Engl J Med 1985;312:82-90.
6 - Pediatrics 1990;86:176- 183.
7 - BMJ 1994 October;309:901
8 - Nature Medicine, vol. 4, p. 1144-51.
9 - BMJ 1992;304:265-266
10 - Am J Public Health. 2000 Mar;90(3):395-400.

4. Le cerclage du col inutile ?

Le cerclage du col est une intervention classique en gynécologie pour les femmes à risque.

Béance du col : qui est à risque ?

La principale indication du cerclage est un problème appelé "béance du col". Comme son nom l'indique, il s'agit d'une ouverture trop grande du col de l'utérus, qui l'empêche de remplir son rôle de barrière mécanique lors de la grossesse. Cela peut donc entraîner des fausses couches dans les premiers mois et des accouchements prématurés par la suite. L'origine de ce problème est souvent congénitale : le col de l'utérus présente naturellement chez certaines femmes ce problème de béance. Mais il peut aussi être la conséquence d'une opération, d'une interruption volontaire de grossesse, etc. Dans quelques cas plus rares, il peut être lié à un agent chimique tel que l'exposition de la mère au Distilbène (lire l'article 7. Distilbène : combien de femmes en danger ?).

Cerclage : comment ça marche ?

Pour résoudre ce problème, le traitement proposé est donc le cerclage du col. Bien sûr, seul votre médecin pourra vous dire si cette méthode est la plus adaptée à votre cas. Concrètement, on place une sorte de fil dans la paroi du col de l'utérus, de manière à former une boucle fermée. Cela empêche ainsi l'ouverture durant la grossesse. Cette opération est réalisée par voie vaginale, sous anesthésie locale. Le fil sera enlevé à la fin de la grossesse, pour permettre l'accouchement. Attention bien sûr : si l'on a un cerclage, cela ne dispense pas de respecter les conseils de son médecin, notamment le mode de vie, pour éviter le risque d'accouchement prématuré.

Un traitement inutile ?

Si le cerclage du col est souvent préconisé, il reste controversé. En effet, certains médecins remettent en cause son efficacité dans la prévention des accouchements prématurés. C'est d'ailleurs ce que concluent les auteurs de l'analyse(*) de six études différentes regroupant 2175 femmes à risque de prématurité. Les résultats semblent montrer que le cerclage ne diminue pas les risques de fausses couches et d'accouchements précoces. Plus rassurant, cette étude a souligné que cette opération n'a pas d'effets secondaires notables. Les auteurs soulignent que le cerclage doit être réservé à celles qui présentent des antécédents sérieux de fausses couche ou de naissances prématurées. Il ne devrait pas se baser uniquement sur la mesure de la longueur du col, parfois utilisée.

Dans tous les cas, n'hésitez pas à demander à votre médecin les avantages et les inconvénients de cette méthode. Il pourra vous indiquer les meilleurs choix pour une grossesse sans nuage !

Alain Sousa

(*) Obstetrics and Gynecology, septembre 2003 ; vol. 102 : p. 621-627.

5. Fausses couches à répétition : évites les traitements inutiles

Une fausse couche est en soi déjà un événement difficile à vivre pour la femme et pour le couple. Mais lorsque ces épisodes se répètent, le traumatisme est important, d'autant plus lorsque leur cause reste inconnue. Pour ces cas, la prise en charge à base de fluidifiants sanguins est désormais remise en cause.

On estime que 1 à 3 % des femmes peuvent souffrir de fausses couches récurrentes^1,2. Face à ce problème vécu de manière dramatique par les couples, les causes ne sont identifiées que dans la moitié des cas. Pour les cas mystérieux, un traitement à base de fluidifiants sanguins était jusqu’alors préconisé. Une prise en charge aujourd’hui remise en cause.

La moitié des fausses couches à répétition reste inexpliquée

Les fausses couches à répétition sont des événements extrêmement traumatisants pour les femmes qui en sont victimes. Une sur cinq présente ainsi des niveaux d’anxiété similaires à celui des patients traités spécifiquement pour ce trouble psychiatrique. Face à cette détresse, la prise en charge nécessite tout d’abord d’identifier la cause du problème. Ainsi, différents examens peuvent être réalisés :

- Caryotype des deux parents pour rechercher des anomalies ;

- Hystérosalpingographie ou hystéroscopie pour rechercher des malformations utérines (en vue d’une chirurgie réparatrice) ;

- Recherche de problèmes immunitaires (si la présence dans le sang de la mère de cellules cytotoxiques pour l’embryon est détectée, l’administration de corticoïdes peut empêcher la récidive) ;

- Recherche d’anomalies de la coagulation (protéine C réactive et facteur V de Leyden) qui favorisent la formation de caillots sanguins dans la circulation placentaire. L’administration d’aspirine ou d’anticoagulants est préconisée dans ce cas.

Mais dans près de 50 % des cas, la cause de ces fausses couches à répétition reste inconnue. Ce qui entraîne chez le couple la peur de ne pouvoir avoir d’enfant, a un impact sur leur qualité de vie, affecte leur relation jusque dans l’intimité³. Mais alors que les couples sont dans l’attente de traitements, les gynécologues n’ont que peu de flèches à leur arc.

Un traitement proposé par défaut

Certains praticiens pensent que la survenue de caillots sanguins dans les vaisseaux qui nourrissent le placenta sont responsables de nombreuses fausses couches, même en l’absence de trouble de la coagulation retrouvé. Ils ont donc plaidé pour l’utilisation d’aspirine et de faible doses d’héparine, qui sont tous les deux des fluidifiants sanguins utilisés pour prévenir l’apparition de caillots. Ainsi, si aucune cause n’est mise en évidence, l’administration d’aspirine combiné ou non avec une héparine est considérée comme bénéfique. Mais jusqu’alors, les preuves d’efficacité de cette hypothèse restaient faibles.

Mais une absence d'efficacité démontrée

Pour tester l’efficacité controversée de ces traitements, une équipe de chercheurs hollandais⁴ a conduit un essai clinique multicentrique incluant 364 femmes de 18 à 42 ans, ayant l’intention d’avoir un enfant ou étant dans leurs 6 premières semaines de grossesse. Toutes avaient connu au moins deux fausses couches avant la 20e semaine de grossesse. Un tiers d’entre elles ont reçu de l’aspirine (80 mg d’aspirine), un tiers l’aspirine et de la nadroparine (un anti-coagulant injectable de la famille des héparines) et le dernier tiers un placebo (composé sans effet thérapeutique).

Résultat : aucune différence significative n’a été constatée entre les trois groupes : 54,5 % des femmes traitées par aspirine et nadroparine ont donné naissance à un bébé (67 femmes), comparé à 50,8 % des femmes traitées par aspirine (61 femmes) et 57 % des femmes ayant reçu un placebo (69 femmes). Les effets secondaires, principalement cutanés, surviennent plus souvent chez les femmes traitées par la combinaison des deux médicaments.

Epargner aux femmes des traitements inutiles

"Cette étude démontre clairement que l’aspirine combinée à l’héparine ou l’aspirine seule ne préviennent pas la récurrence de fausses couches inexpliquées et que nous ne devrions pas inutilement confronter ces femmes à l’inconfort et aux risques associés à ces médicaments", déclare le principale auteur de l’étude Stef P. Kaandorp, du département de gynécologie et d’obstétrique de l’Academic Medical Center d’Amsterdam.

Cette conclusion veut-elle dire qu’on ne dispose d’aucun traitement possible pour ces femmes ? Non, la recherche avance et plusieurs pistes sont explorées, mais ces résultats peuvent déjà épargner à ces femmes des traitements inutiles et potentiellement dangereux.

David Bême, le 6 décembre 2009

1 - Hum Reprod Update. 2008 Jul-Aug;14(4):293-307.
2 - Lancet. 2006 Aug 12;368(9535):601-11.
3 - Psychol Psychother. 2006 Dec;79(Pt 4):585-94.
4 – "Aspirin and Aspirin Combined with Low-Molecular-Weight Heparin in Women with Unexplained Recurrent Miscarriage: a Randomized Controlled Multicenter Trial (ALIFE Study) ", Congrès de l’ASH – Abstract 488 – 6 décembre 2009

6. Les avortements spontanés

Qu'est-ce que c'est ?

Un avortement spontané est l'expulsion non provoqué du produit de conception avant le terme de 28 semaines d'aménorrhée (moins de 6 mois après la fécondation ou moins de 180 jours de grossesse) ; c'est ce qu'on appelle une fausse couche.

En raison des progrès de la réanimation néonatale, l'OMS propose de définir l'avortement spontané comme l'expulsion de produits ovulaires pesant moins de 500 g.

Après ce terme on parle d'accouchement prématuré.
Environ 10 à 20 % des grossesses se concluent par un avortement spontané.

Les signes de la maladie

La menace d'avortement se manifeste par un écoulement vaginal séro-sanguinolent, plus ou moins abondant, parfois accompagné de contractions utérines (douleurs, proches de celles ressenties pendant les règles).

L'examen au spéculum vérifie que le sang vient de la cavité utérine ; le corps utérin est augmenté de volume, ramolli, le col parfois déhiscent et un peu ouvert ; l'état général de la femme est bon. Il existe souvent, mais pas toujours, la notion de retard de règles, ou du moins d'irrégularités menstruelles.

L'échographie confirme l'évolution de la grossesse et vérifie l'absence de grossesse extra-utérine : les mouvements actifs disparaissent, le rythme cardiaque ne présente pas ses variations normales de fréquence, la quantité de liquide amniotique est insuffisante (oligoamnios) ou au contraire excessive (hydramnios).

L'avortement proprement dit est annoncé par une augmentation des métrorragies (pertes de sang) pouvant retentir sur l'état général, des contractions utérines nettes et au toucher vaginal un col modifié raccourci, dilaté.

L'échographie montre des anomalies majeures : il n'y a plus aucune activité cardiaque, ni mouvements actifs ; l'embryon est tombé au fond du sac gestationnel qui est affaissé ; parfois, on a une image d'oeuf clair : l'embryon a totalement disparu.

Après l'avortement, si l'expulsion est totale, l'évolution est rapide et simple. Le retour des règles a lieu environ un mois après l'accident. Deux complications précoces sont possibles : les hémorragies graves mettant en jeu la vie de la femme et les infections. Les risques sont faibles si l'avortement est survenu tôt (pendant les 3 premiers mois de grossesse).

Causes et facteurs de risque

Elles sont multiples. Des examens spécialisés (caryotype des parents, dosages hormonaux etc...) sont mis en route à la suite d'avortement à répétition. Un avortement isolé ne les justifie pas en général.

L'avortement, surtout lorsqu'il est précoce, est souvent dû à une cause ovulaire

Aberration chromosomique provoquant une malformation de l'oeuf ;
Infection ovulaire (listériose, toxoplasmose, virus etc...) ;
Dans ce cas une nouvelle grossesse pourra tout à fait être menée à son terme.

Les fausses couches à répétition sont dues en général à une cause maternelle. Dans ce cas il faut rechercher la cause et la traiter, pour éviter la récidive :

Anomalie morphologique de l'utérus dépistée par hystérographie après la gestation (fibrome, malformation, synéchie, hypoplasie, béance du col) ;
Anomalie de l'endomètre (endométrite) ;
Insuffisance hormonale ;
Exposition in utero au diéthystilbestrol (médicament pris par la mère de la patiente lors de sa grossesse) ;
Anémie ou de grandes carences nutritionnelles ;
Infections vaginales (mycoplasmes, chlamydiae) ;
Maladie maternelle : diabète, syphilis, maladie infectieuse.

Traitement

En cas de menace d'avortement, le médecin impose à la patiente :

Le repos au lit ;
Des antispasmodiques ;
Des antalgiques ;
De la progestérone en fonction des résultats hormonaux.

Le médecin apprécie la vitalité de l'oeuf par échographie. Si la grossesse est arrêtée, il peut attendre l'expulsion spontanée ou pratiquer l'évacuation utérine par aspiration ou curetage.

La béance du col (béance cervico-isthmique) est une anomalie très fréquente qui peut être dépistée tôt et traitée efficacement.

C'est une déchirure du col propagée à l'isthme.

Elle peut être congénitale et se manifeste alors dès la première grossesse ou bien acquise (après un accouchement, ou une dilatation forcée du col lors d'un avortement provoqué).
Elle entraîne souvent un avortement tardif ou un accouchement prématuré.

Le traitement de la béance du col est simple et repose sur le cerclage du col dans les trois premiers mois de grossesse. On place à l'aide d'une aiguille un fil non résorbable de gros calibre dans les couches superficielles du col. Les deux extrémités du fil sont nouées afin de rétrécir l'ouverture du col. Le fil du cerclage est enlevé soit au début du 9^ème mois soit au début du travail si l'accouchement est prématuré.

Dr L. Rossant, Dr J. Rossant-Lumbroso.

7. Distilbène : combien de femmes en danger ?

"Votre mère a-t-elle pris du distilbène pendant sa grossesse ?"… Sophie, après trois fausses couches ne sait que répondre. Pourtant ce produit prescrit jusqu’en 1977 a provoqué des malformations gynécologiques et des cancers chez les enfants des femmes traitées. Alors que se déroule le premier procès sur le sujet, Bernard Kouchner annonce des mesures en faveur des femmes exposées.

Prescrit contre les fausses couches à des millions de femmes dans le monde depuis 1948, le distilbène a été interdit aux femmes enceintes aux Etats-Unis en 1971. Ce n’est qu’en 1977 que cette même décision est prise en France. Six ans pour traverser l’Atlantique…

Des répercussions dramatiques au-delà de 2010

Découverte en 1938 par un chimiste anglais, le diéthylstilbestrol (DES) allait passer de l’anonymat à la prescription de masse en seulement dix ans. Durant ce délai, aucune étude scientifique n’a démontré une quelconque efficacité. Bien au contraire dès 1953, la première étude effectuée par le scientifique Dieckman conclut à une totale inefficacité du produit. Mais il en fallait bien plus pour enrayer l'essor du Distilbène (nom commercial) qui atteint l’Europe, où il connaît un franc succès¹.

Entre 1950 et 1976, on estime que près de 160 000 femmes ont été traitées par DES pendant leur grossesse. "On peut évaluer ainsi que 80 000 filles et autant de garçons âgés aujourd’hui de 25 à 50 ans ont été exposés in utero. Le pic de prescription de cette molécule se situant autour des années 1970. Les derniers patients exposés auront quarante ans en 2016 !" précise Anne Levadou, présidente de l’association Réseau DES.

Les "filles DES" plus exposées

Après de nombreuses années de silence, il est aujourd’hui clairement établi que l’exposition in utero au distilbène peut provoquer des atteintes de l’appareil génital des femmes. Les malformations qui en résultent ont des conséquences dramatiques sur la reproduction. Les femmes ne peuvent généralement pas mener leur grossesse à terme ou ont des bébés prématurés. Les risques de cancer du vagin² et du col de l’utérus sont également plus important.

Pour les hommes, cette exposition in utero peut entraîner l’apparition de kystes au niveau de l’épididyme (longs canaux assurant le stockage des spermatozoïdes nouvellement formés), des anomalies des testicules et de la position du méat urinaire. Un risque de cancer des testicules^3,4 a également été noté mais reste controversé.

Toutes ces données ont conduit à préconiser chez la femme un suivi médical sur le plan gynécologique, pour le dépistage du cancer du col, et lors d’une grossesse.

Premier procès contre le distilbène

Fin mars 2002, le tribunal de grande instance de Nanterre examinait les plaintes de deux "filles DES", comme on les appelle. Atteintes d’un cancer, elles demandent réparation auprès du laboratoire UCB Pharma. C’est le premier procès d’une action en justice débutée en mars 1990… Attendu le 24 mai 2002, le jugement du tribunal de Grande Instance de Nanterre a estimé qu’"UCB Pharma doit répondre d’une responsabilité sans faute", quant à l’exposition au DES et la survenue d’une forme très rare de cancer chez ces jeunes femmes. Annoncé comme une grande victoire par le Réseau DES, cet avis pourrait avoir d’importantes répercussions sur d’autres procédures actuellement en cours.

De son côté, le laboratoire se dit "conscient de la gravité de la situation que connaissent certaines jeunes femmes". Mais selon le communiqué, "Le débat qui se poursuit depuis plusieurs années reste toujours ouvert, la mise en évidence d’une association statistique n’étant pas synonyme d’implication causale (…) Les symptômes constatés existent aussi avec la même fréquence dans des pays où le produit n’a pas été commercialisé comme en Norvège". UCB Pharma devra verser, à chaque plaignante, une somme de 15 244 €uros à titre de provision et une expertise sera diligentée à ses frais pour déterminer le montant exact du préjudice. Les demandes devraient se multiplier…

Les "petits fils DES" également exposés ?

Malgré les nombreuses années de recul, de nombreux mystères demeurent quant au mécanisme et aux conséquences de l’exposition in utero de ce produit. "Il semble qu’à ce jour les conséquences de cette exposition demeurent encore méconnues par une partie du corps médical. Ainsi très peu d’effets indésirables liés à une exposition au distilbene in utero ont été notifiés au Système National de Pharmacovigilance" déplore le Ministre de la Santé lors d’un bilan sur sécurité sanitaire et santé publique, le 9 avril 2002.

Une nouvelle étude néerlandaise⁵ suggère que les fils des femmes exposées au DES in utero, ("les petits fils DES" si l’on peut dire) présentent plus d’anomalies de l’appareil urinaire appelées hypospadias. Chez les victimes, l’orifice externe ou méat urétral est positionné sur la face inférieure de la verge voire au niveau du scrotum. Selon l’équipe du Pr. Helen Klip de l’Institut néerlandais du cancer, le risque de malformations serait vingt fois supérieur à la normale. Néanmoins, bien que l’étude porte sur un échantillon de 8 934 fils nés de 16284 mères ayant des problèmes de fertilité, seuls 205 ont été exposées in utero au DES. Seule une douzaine de cas de malformations a ainsi pu être recensée. "Notre conseil scientifique a souligné que l’échantillon restait limité. Mais il existe un registre néerlandais de plus de 20 000 filles DES. On peut justement espérer que de plus larges études feront prochainement la lumière sur le sujet. De tels registres n’existent pas en France" précise Anne Levadou de l’Association réseau D.E.S. France

Des mesures en faveur des victimes

Face au manque d’information du grand public et du corps médical, le réseau DES rencontrait l’Agence Française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) en septembre 2001. "A l’issue de cette réunion, il a été considéré qu’une nouvelle information des professionnels de santé et du public sur les modalités de dépistage et de prise en charge des patients était nécessaire. Cette information est actuellement en cours de rédaction à l’Afssaps et sera revue par les experts et l’Association Réseau DES France" précise Bernard Kouchner.

"Intimement associés au travail de l’Afssaps, nous sommes heureux qu’une campagne d’information sur le distilbène puisse aboutir dès le deuxième trimestre de cette année" précise Anne Levadou.

Le Ministre a, par ailleurs, ajouté "qu’il a été constaté que la prise en charge des femmes exposées in utero au DES, reste souvent inappropriée, en particulier lors de leur grossesse". Il a ainsi saisi le directeur général de l’Agence Nationale d’Accréditation en Santé (ANAES) pour que soient élaborées des recommandations de bonnes pratiques en la matière. Ces travaux devront faire la lumière sur l’hystéroplastie d’agrandissement, technique qui vise à corriger les particularités de l’utérus des filles DES.

Anne Levadou pense que "cette démarche est louable et nécessaire, néanmoins on sait que la tenue d’une conférence de consensus peut parfois prendre du temps. Notre conseil scientifique se réunira dès septembre prochain pour faire le point sur les pratiques de prise en charge des filles DES pendant la grossesse".

David Bême

1 - Contracept Fertil Sex 1993 Sep ;21(9):658-72
2 - Eur J Cancer 1992;28A(6-7) :1182-9
3 - Int J Epidemiol 1989 Jun;18(2) : 462-3
4 - IARC Sci Publ 1989;(96) : 335-48
5 - Lancet 2002; 359: 1102-07

Des sites pour aller plus loin

L’association Réseau DES vise à :

Informer pour organiser la prévention et établir le diagnostic précoce des complications ;
Soutenir par un fort réseau de solidarités ;
Coopérer avec les professionnels et les responsables de la santé, les groupes D.E.S-Action dans le monde, et des associations partenaires.

Réseau D.E.S. France
Centre Administratif
12 rue Martinon
40000 Mont de Marsan

Tél : 05 58 75 50 04

Mail : reseaudesfrance@wanadoo.fr

Site web : www.des-france.org

8. Gare aux grossesses rapprochées

Pour éviter de trop grandes différences d'âge, les parents ont souvent envie de donner rapidement un petit frère ou une petite soeur à un jeune enfant. Mais attention, les grossesses trop rapprochées pourraient présenter des risques pour le bébé. Y a-t-il un intervalle idéal ?

Après un premier enfant, combien de temps attendre avant le suivant ? Pas de précipitation !

De nombreuses menaces pour la santé

La plupart des médecins considèrent que les grossesses trop rapprochées présentent un risque pour la maman comme pour le bébé. Cela semble d'ailleurs avoir été prévu par mère nature, puisque (théoriquement) l'allaitement d'un bébé empêche de tomber enceinte, espaçant ainsi naturellement les naissances. Et plusieurs études semblent confirmer que les grossesses à intervalles trop proches peuvent être dangereuses pour la santé. Ainsi, plusieurs études^{1, 2, 3} soulignent les risques de faible poids de naissance et de retard de croissance des petits frères et soeurs trop vite mis en route.

Un risque de prématurité avéré

En août 2003, des chercheurs américains⁴ ont cherché à faire le point sur l'intervalle entre deux grossesses et le risque de prématurité. Ils ont donc repris les dossiers de plus de 89 000 femmes de l'Etat de l'Utah qui avaient donné naissance à un 2^e enfant entre 1992 et 1998. Résultat : chez celles qui avaient un intervalle court entre deux grossesses (moins de 6 mois entre la naissance et les dernières règles avant la nouvelle grossesse), les risques pour le bébé étaient élevés : plus de 2 fois plus de risques de grands prématurés et 1,6 fois plus de prématurés. Plus inquiétant, le risque de décès à la naissance était multiplié par 3,6. La force de cette étude est d'avoir corrigé ces estimations en fonction des autres facteurs de risque. Car souvent, les femmes qui ont des grossesses très rapprochées cumulent les facteurs de risques environnementaux : faibles revenus, fumeuses, âgées de moins de 20 ans. Difficile donc de savoir si les grossesses trop rapprochées présentent un risque en soi, ou si simplement ces mères ont plus de risques de complications. Cette étude a donc corrigé les données en fonction de ces autres facteurs, et confirme le risque intrinsèque de ces grossesses rapprochées.

N'attendez pas trop !

A l'inverse, il faut souligner que plusieurs études ont trouvé un risque lié. à un trop grand intervalle entre deux naissances ! Ainsi, le risque de fausses couches, et même de décès à la naissance était augmenté si l'intervalle entre les enfants était supérieur à 6 ans⁵. De manière générale, les risques de faibles poids de naissance et de fausses couches semblent plus élevés au-delà de 4 ans d'intervalle⁶. Enfin, des études soulignent que plus l'intervalle entre deux grossesses augmente, plus le risque de préeclampsie est grand.

Entre 18 et 23 mois : l'écart idéal !

Mais alors existe-t-il un délai idéal entre deux grossesses ? La réponse semble être oui : entre 18 et 23 mois entre le premier accouchement et la conception de l'enfant suivant. C'est le résultat de l'une des plus grosses études réalisées sur le sujet. Des scientifiques américains se sont penchés sur 173 205 extraits de naissance aux Etats-Unis. Et ils ont montré que les taux de faible poids de naissance, de prématurité, de petite taille du bébé étaient les plus bas pour les bébés conçus entre 18 et 23 mois après leurs frères ou soeurs. Selon ces données, les risques de problèmes étaient réellement élevés si l'intervalle entre naissance et conception était inférieur à 6 mois ou supérieur à 10 ans.

Bien sûr, ces chiffres sont des évaluations statistiques. Si vous-même envisagez une 2^eou 3^e grossesse, il est préférable de demander conseil à votre médecin. Celui-ci pourra vous dire s'il faut laisser la cigogne reprendre son souffle.

Alain Sousa - Mis à jour le 24 juin 2009

1 - Obstet Gynecol, mars 2000 ; vol. 95 : p. 383-90.
2 - Am J Obstet Gynecol, décembre 2001 ; vol. 185 : p. 1403-1410.
3 - Matern Child Health J, septembre 200 ; vol. 7 : p. 169-178.
4 - BMJ, août 2003 ; vol. 327 : p. 313-319.
5 - Obstet Gynecol, juillet 2003 ; vol. 102 : p. 101-108.
6 - Paediatr Perinat Epidemiol, janvier 1997 ; vol. 11 : p. 48-62.
7 - Epidemiology, novembre 2001 ; vol. 12 : p. 624-629.
8 - NEJM, février 1999 ; vol. 340 : p. 589-594.