HTA de la femme enceinte

HYPERTENSION ARTERIELLE (HTA) DE LA FEMME ENCEINTE

HYPERTENSION ARTERIELLE

IV. ASPECTS PARTICULIERS DE L’HTA

B. HTA DE LA FEMME ENCEINTE 

Première cause de morbidité maternelle et néonatale dans les pays occidentaux, l’HTA au cours de la grossesse pose en premier lieu un problème de définition, en raison de la baisse tensionnelle physiologique. Une pression diastolique égale ou supérieure à 90 mmHg à deux examens successifs est le critère habituellement retenu. Selon l’existence ou non de protéinurie et de la date d’apparition de l’HTA, plusieurs classes ont été définies (tableau 26. VI).

Tableau 26. VI. Classification internationale des formes d’HTA gravidique

HTA avant grossesse Protéinurie significative (> 130 mg/24 h)

Non Oui

Non HTA gravidique transitoire Pré-éclampsie ou toxémie gravidique

Oui HTA chronique HTA chronique + pré éclampsie

Le mécanisme de l’HTA de la grossesse est bien différent de l’HTA essentielle : à l’origine de la pré éclampsie, il semble bien que la réduction de la perfusion placentaire dès les premières semaines de grossesse soit l’élément causal, ayant pour origine soit la compression mécanique de l’aorte ou des artères utérines par l’utérus gravide, soit une pathologie vasculaire préexistante. On a également incriminé un défaut de tolérance immunitaire par histocompatibilité père/mère ou une origine génétique.

On distingue ainsi :

- L’hypertension transitoire isolée survenant au cours de la première grossesse, disparaissant après l’accouchement et récidivant habituellement au cours de chaque grossesse, avec le risque d’hypotrophie fœtale ;

La pré-éclampsie (autrefois toxémie gravidique) apparaissant le plus souvent au troisième trimestre de gestation, définie par l’association HTA et protéinurie >= 0,50 g/l, de mauvais pronostic avec risque d’hématome rétroplacentaire, d’éclampsie, de mort fœtale ;

L’HTA chronique, le plus souvent découverte dès le premier trimestre de la grossesse et qui se complique éventuellement de pré-éclampsie.

1. SURVEILLANCE EN COURS DE GROSSESSE

Les risques encourus sont majeurs : l’éclampsie qui complique 1 % des HTA gravidiques, et ses complications, oedèmes ou hémorragie cérébrale, hématome rétroplacentaire, souffrance fœtale aigue, hémolyse (HELLP syndrome), mort maternelle et fœtale. La surveillance clinique et paraclinique doit donc être draconienne, avec MAPA, proteinurie, créatinine, fonctions hépatiques, hémostase avec PDF, fibrinogène, écho-doppler fœtal, etc…

2. THERAPEUTIQUE

L’abaissement des chiffres tensionnels doit être obtenu de manière très progressive afin de ne pas diminuer plus encore le débit placentaire. C’est pourquoi le traitement anti-hypertenseur n’est pas impératif dans un premier temps. Des mesures hygiéno-diététiques, l’arrêt de travail et le repos, en décubitus latéral gauche sont indispensables mais le régime sans sel est contre indiqué car il aggrave l’hypovolémie. Si un traitement pharmacologique est nécessaire, on s’adressera de préférence aux alpha bloquants, aux anti hypertenseurs centraux et aux beta bloquants. Sont contre indiqués les diurétiques responsables d’hypovolémie et les IEC rendus responsables de mortalité et de malformations fœtales. Devant une HTA menaçante, l’arrêt de la grossesse reste en réalité le seul traitement curatif pour la mère, décision facile au-delà de la 37 ème semaine. La décision d’une césarienne ou du déclenchement de l’accouchement tiendra compte de la date de la grossesse, de l’état du col, de la présentation fœtale, des signes éventuels de souffrance fœtale, etc.

L’aspirine à doses antiagrégantes représente le seul traitement préventif de la pré éclampsie.