Obstétrique 5
Douleur abdominale aigue chez une femme enceinte
Syndrome pré-éclamptique
Suites de couches pathologiques
Prématurité: voir obstétrique 4
DOULEUR ABDOMINALE AIGUE CHEZ UNE FEMME ENCEINTE
I.DOULEURS DE LA GROSSESSE
II.CONDUITE DE L’EXAMEN
III.DIAGNOTIC
IV.CONDUITE A TENIR
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
-Diagnostiquer une douleur abdominale aigue chez une femme enceinte
-Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
Il faut distinguer les causes obstétricales des autres :
-l’hématome rétroplacentaire : premier diagnostic à éliminer au troisième trimestre ; il tue le fœtus et engage le pronostic vital maternel ;
-l’Hellp syndrome (Chaussier), stéatose hépatique aigue gravidique, hématome sous-capsulaire du foie.
Les autres causes – il peut s’agir d’une urgence :
-digestive : appendicite, cholécystite aigue, occlusion intestinale, pancréatite aigue ;
-gynécologique : torsion d’annexe, nécrobiose aseptique d’un fibrome utérin ;
-urinaire : pyélonéphrite, colique néphrétique.
I.DOULEURS DE LA GROSSESSE
Les douleurs du début de grossesse sont dues à une grossesse extra-utérine (cf grossesse extra-utérine), ou à une pathologie intercurrente dont la symptomatologie n’est pas ou peu modifiée par la grossesse. Seules seront envisagées ici les douleurs survenant dans la seconde moitié de la gestation. Il s’agit :
-d’une urgence obstétricale : l’hématome rétroplacentaire (HRP) ;
-d’une urgence digestive, urinaire ou gynécologique dont l’incidence est, pour certaines, augmentée par la grossesse : pyélonéphrite, cholécystite, nécrobiose d’un fibrome utérin ; et dont la symptomatologie est souvent atypique : appendicite notamment.
En plus des risques propres à ces pathologies, leur survenue pendant la grossesse met en jeu le pronostic obstétrical par un risque :
-de menace d’accouchement prématuré ;
-de souffrance fœtale ;
-de prématurité spontanée ou provoquée.
II.CONDUITE DE L’EXAMEN
L’objectif de l’examen est triple :
-évaluer le degré d’urgence
-orienter le diagnostic étiologique
-évaluer le retentissement obstétrical.
L’interrogatoire relève :
-les antécédents : orientation étiologique (HTA, uropathies, appendicectomie, toxicomanie, âge, parité)
-la douleur : siège, début brutal ou progressif, mode évolutif
-les signes d’accompagnement :
*généraux : fièvre, anorexie
*digestif : nausées et vomissements (insolites au troisième trimestre), troubles du transit
*urinaires : douleurs lombaires, brûlures mictionnelles
*obstétricaux : contractions utérines, hémorragies
-la vitalité fœtale : mouvements actifs ?
L’examen comprend :
-l’examen général : pouls, tension, température
-l’examen obstétrical avec palpation de l’utérus (souple ? contractions ? douleur ?), hauteur utérine, activité cardiaque fœtale, toucher vaginal (modifications cervicales ? douleur dans les culs-de-sac ?)
-palpation de l’abdomen, en décubitus dorsal puis en décubitus latéral gauche, en commençant par les régions présumées indolores
-palpation des fosses lombaires, inspection des urines (troubles ?), bandelette urinaire (nitrites ?).
III.DIAGNOSTIC
A.EN FAVEUR D’UN HEMATOME RETROPLACENTAIRE
Les signes d’appel en faveur d’un HRP sont :
-le contexte vasculaire (âge > 35 ans, HTA, toxicomane, RCIU, primipare)
-la douleur utérine brutale, permanente
-l’hémorragie génitale peu abondante, noirâtre, retardée
-l’état de choc : femme prostrée, tachycardie, mais TA variable, parfois élevée (HTA gravidique)
-la contracture utérine permanente et douloureuse
-et souvent : activité cardiaque fœtale absente.
B.EN FAVEUR D’UNE PYELONEPHRITE
Les signes d’appel en faveur d’une pyélonéphrite sont :
-sa fréquence, elle siège le plus souvent à droite
-la notion d’uropathies
-les douleurs lombaires spontanées et provoquées
-la fièvre élevée
-les signes fonctionnels urinaires
-les urines troubles
-la bandelette urinaire positive (nitrites).
Les formes atypiques sont fréquentes : douleurs à expression abdominale prédominante, fièvre modérée, signes fonctionnels urinaires discrets ou de signification banale (pollakiurie) : l’ECBU est systématique.
C.EN FAVEUR D’UNE CHOLECYSTITE AIGUE
Elle est plus fréquente chez la femme enceinte :
-douleur spontanée et provoquée de l’hypochondre droit avec irradiation ascendante et signe de Murphy
-fièvre à 38-39°C
-nausées et vomissements, toujours insolites en seconde partie de grossesse.
D. EN FAVEUR D’UNE APPENDICITE
Son incidence n’est pas modifiée par la grossesse, mais le retard au diagnostic et les formes compliquées sont plus fréquents. L’appendicite et la douleur sont repoussés en haut et en dehors par l’utérus gravide. La contracture abdominale est absente en cas de péritonite.
Les signes fonctionnels sont la douleur du flanc droit, les nausées et vomissements, les troubles du transit, sans douleur lombaire ni signes fonctionnels urinaires.
L’examen général révèle une fièvre discrète, entre 37,5 et 38°C, et une tachycardie en rapport.
Lors de l’examen physique, on retrouve une douleur provoquée +- défense du flanc droit, plus nette en décubitus latéral gauche :
-accentuée par la décompression abdominale et la mobilisation utérine de gauche à droite
-alors que : l’utérus, la fosse lombaire et l’hypochondre sont droits, souples et indolores, les urines claires, la bandelette urinaire négative.
E.AUTRES ETIOLOGIES
La colique néphrétique : il peut s’agir d’une pathologie lithiasique, avec douleurs brutales, ou d’une compression par l’utérus gravide, habituellement à droite, donnant des douleurs plus sourdes et tenaces.
La torsion d’annexe :
-de début brutal, nausées, vomissement, douleurs aigues
-avec une masse latéro-utérine extrêmement douloureuse
-à l’échographie : kyste de l’ovaire hétérogène avec disparition de la vascularisation.
La nécrobiose d’un fibrome utérin se traduit par :
-une douleur utérine localisée
-un fibrome parfois palpable, solidaire de l’utérus, électivement douloureux.
L’occlusion intestinale et la pancréatite aigue sont rares, mais leurs signes cliniques sont modifiés par la grossesse et le retard au diagnostic est fréquent.
L’hématome sous-scapulaire du foie, qui se reconnaît à un contexte de PE, des douleurs épigastriques majeures +- un choc, est mis en évidence à l’échographie. Le traitement est chirurgical.
La stéatose aigue gravidique se traduit par : des vomissements, des céphalées, des douleurs puis un ictère, tachycardie, une polydipsie et un trouble de la conscience. Les examens biologiques indiquent : une hausse de la bilirubine, une hausse des transaminases, une hausse des leucocytoses, un trouble de la coagulation, une hypoglycémie. Si le diagnostic est confirmé à l’échographie, il faut pratiquer une césarienne.
IV.CONDUITE A TENIR
En urgence, on pratique :
-une hospitalisation, un bilan préopératoire, une consultation d’anesthésie
-un enregistrement cardiotocographique et une échographie pour vérifier bien-être fœtal et activité utérine
-éventuellement une corticothérapie (+++) pour prévention de la maladie des membranes hyalines (en dehors de l’HRP : urgence).
Les examens complémentaires à visée étiologiques sont :
-la NFS en sachant que l’hyperleucocytose n’est vraiment significative qu’au-delà de 15 000/mm3
-l’ECBU systématique (+++) en sachant que la bactériurie asymptomatique est fréquente
-les hémocultures si fièvre > 38,5°C
-l’échographie abdominale pour étudier les voies urinaires (mais une dilatation droite modérée est banale), la vésicule biliaire, les annexes et l’utérus
-l’ASP debout (niveaux liquides ?)
-l’amylase.
La prise en charge ultérieure dépend de l’étiologie retenue :
-hématome rétroplacentaire : cf principales complications de la grossesse
-pyélonéphrite : cf principales complications de la grossesse
-cholécystite : le traitement sera discuté avec un chirurgien viscéral. Habituellement, on tente un traitement médical en essayant de repousser le traitement chirurgical après l’accouchement
-appendicite : le doute autorise une surveillance, mais le retard au traitement augmente le risque de complication. Après exclusion des diagnostics différentiels, la persistance des symptômes justifie l’exploration chirurgicale.
POINTS CLES
*La première étiologie à rechercher en raison de la gravité fœtale est l’hématome rétroplacentaire.
*La pyélonéphrite et la colique néphrétique droite sont fréquentes en raison de la dextrorotation de l’utérus.
*L’appendicite est plus souvent atypique aux deuxième et troisième trimestres de la grossesse. La douleur est plus externe et plus haute, dans le flanc droit, parfois sous-costale. Les complications sont plus fréquentes.
*La cholécystite est assez fréquente pendant la grossesse. Au troisième trimestre, il faut évoquer une stéatose hépatique aigue gravidique, exceptionnelle mais gravissime.
*La nécrobiose aseptique d’un fibrome se manifeste par une douleur utérine très localisée avec perception fréquente d’un fibrome douloureux électivement.
*La torsion d’annexe apparaît comme un tableau d’abdomen aigu avec une masse annexielle. C’est une urgence chirurgicale.
*La rupture utérine survient le plus souvent en cas d’utérus cicatriciel en europe. C’est une pathologie de la période de l’accouchement.
SYNDROME PRE-ECLAMPTIQUE
I.DEFINITION DE LA PREECLAMPSIE
II.EVOLUTION NATURELLE DE LA PREECLAMPSIE
III.DONNEES DE L’EXAMEN CLINIQUE : TROIS OBJECTIFS
IV.CONDUITE A TENIR EN CAS DE PREECLAMPSIE
V.SIGNES DE GRAVITE JUSTIFIANT UNE EXTRACTION IMMEDIATE
VI.PRINCIPES DE LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
VII.PRINCIPES THERAPEUTIQUES EN CAS D’ECLAMPSIE
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
-Diagnostiquer un syndrome pré-éclamptique (cf principales complications de la grossesse)
-Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
I.DEFINITION DE LA PRE-ECLAMPSIE
La pré-éclampsie est l’association à partir de 20 SA d’une HTA > 140/90 et d’une protéinurie > 300 mg/24 heures. Elle peut être associée à des signes fonctionnels (neurologiques ou digestifs), ou des signes biologiques (anémie, thrombopénie et augmentation des transaminases qui constitue le HELLP syndrome).
La pré-éclampsie lorsqu’elle est sévère impose l’hospitalisation dans un milieu adapté au niveau des soins exigé par le risque maternel et néonatal.
La pré-éclampsie est sévère lorsque pression artérielle systolique (PAS) > 160 mmHg et pression artérielle diastolique (PAD) > 110 mmHg), ou bien lorsque l’HTA gravidique s’associe à certains des signes suivants :
-douleurs épigastriques en barre, nausées, vomissements
-céphalées violentes, phosphènes, acouphènes, réflexes ostéotendineux vifs, voire polycinétiques
-protéinurie > 3,5 g/j
-créatininémie > 100 µmol/L
-oligurie avec diurèse < 20 ml/h
-HELLP syndrome : hémolyse ; ASAT > 3 fois les normes ; thrombopénie < 100 000/mm3.
II.EVOLUTION NATURELLE DE LA PREECLAMPSIE
Elle met en jeu le pronostic vital maternel et fœtal à court terme.
La complication la plus sévère est la crise d’éclampsie : crise convulsive généralisée tonico-clonique simulant une crise d’épilepsie sans signes neurologiques en foyer. Le début est en général brutal.
D’autres complications sont possibles :
-maternelles :
*l’hématome rétroplacentaire, (cf principales complications de la grossesse hémorragies)
*la CIVD
*le HELLP syndrome (cf principales complications de la grossesse HTA gravidique)
*l’insuffisance rénale aigue avec, dans les cas extrêmes, une nécrose corticale
*l’hématome sous-capsulaire du foie
*le tableau d’ischémie cérébrale : cécité corticale
-fœtales :
*le RCIU
*la mort fœtale in utero
*la prématurité induite.
III.DONNEES DE L’EXAMEN CLINIQUE : TROIS OBJECTIFS
L’examen clinique permet d’évaluer la gravité maternelle :
-TA, signes fonctionnels, notion de prise rapide de poids et oedèmes (face, membres supérieurs et inférieurs, ascite), réflexes ostéotendineux vifs et polycinétiques
-fonctions vitales : conscience, pouls, respiration, bilan entrées-sorties, diurèse quotidienne, voire horaire dans les formes très sévères (> 20 ml/h).
L’examen clinique permet d’évaluer le retentissement fœtal :
-mouvements actifs ?
-rythme cardiaque fœtal
-hauteur utérine (RCIU ?).
L’examen clinique permet d’évaluer les conditions obstétricales pour une extraction fœtale par césarienne ou déclenchement du travail :
-âge gestationnel
-présentation fœtale
-conditions locales : parité, utérus cicatriciel ?, contractions utérines ? modifications cervicales (TV) ?
IV.CONDUITE A TENIR EN CAS DE PRE-ECLAMPSIE
Il faut :
-évaluer la gravité et organiser la surveillance et/ou la naissance
-réaliser une consultation d’anesthésie (+ bilan pré-opératoire).
L’évaluation de la gravité de la pré-éclampsie se fait par :
-le bilan sanguin : NFS, plaquettes
-la recherche d’une hémolyse (haptoglobine, schizocytes, LDH)
-une coagulation : TP, TCA, fibrinogène, D-Dimères
-une uricémie, une créatininémie
-un bilan hépatique (ASAT, ALAT)
-une protéinurie quantitative sur échantillon puis sur 24 heures
-une échographie hépatique à la recherche d’un hématome sous-capsulaire du foie en cas d’HELLP syndrome ou de barre épigastrique
-dans les cas les plus sévères, un scanner ou une IRM cérébrale pour mettre en évidence un éventuel diagnostic différentiel (hémorragie méningée, hématome intracérébral) en cas de crise d’éclampsie.
L’évaluation de la vitalité fœtale se fait par :
-un enregistrement du rythme cardiaque fœtal
-une échographie obstétricale : estimation pondérale, quantité de liquide amniotique, vitalité fœtale, Doppler ombilical et cérébral fœtal, et Doppler utérins (si non connu).
V.SIGNES DE GRAVITE JUSTIFIANT UNE EXTRACTION IMMEDIATE
Ils sont cliniques et biologiques :
-HTA instable, élevée (> 16/11) et non contrôlable par le traitement médical avec au moins deux traitements associés
-signes fonctionnels francs et permanents (céphalées violentes, barre épigastrique, etc.)
-troubles visuels, crise d’éclampsie
-OAP (conséquence de l’insuffisance rénale et de l’hypertension non contrôlée)
-perturbations biologiques sévères et/ou évolutives : CIVD, cytolyse hépatique, insuffisance rénale sévère avec créatininémie > 2,0 mg/dl
-altérations du rythme cardiaque fœtal alors que le fœtus est vivant et présumé viable
-altérations sévères prolongées ou évolutives des Doppler fœtaux.
Ces éléments exigent l’extraction fœtale, la naissance.
En leur absence, et en cas de grande prématurité, il est parfois possible de temporiser et de prévenir les complications d’une prématurité induite notamment en administrant des corticoides pour prévenir la maladie des membranes hyalines avant 34 SA (le bénéfice complet du traitement corticoide nécessite un intervalle de 48 heures).
Dans les cas les plus sévères et à un terme < 26 SA, une interruption médicale de grossesse pour sauvetage maternel peut être discutée.
VI.PRINCIPES DE LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
Dans tous les cas, on recommande en cas de pré-éclampsie sévère :
-l’hospitalisation immédiate
-la réalisation du bilan préopératoire et de la consultation d’anesthésie
-la pose d’une voie d’abord veineuse de gros calibre, d’une sonde urinaire
-l’administration immédiate de corticoides (à visée de maturation pulmonaire fœtale) si > 24 SA et < 34 SA
-la surveillance constante des fonctions vitales : conscience, pouls, TA, respiration, diurèse, ROT, etc.
Le traitement médical est prioritaire et urgent :
-traitement antihypertenseur administré à la seringue électrique (nicardipine, labétalol, dihydralazine, clonidine). L’objectif du traitement antihypertenseur est de diminuer le plus lentement possible la TA en raison de l’adaptation fœtale. On peut parfois tolérer 140-150 mmHg de systolique et 90-100 mmHg de diastolique mais il faut tenter d’obtenir < 140/90.
-si possible, il faut éviter l’association sulfate de magnésium et inhibiteurs calciques.
Le traitement obstétrical est la naissance :
-par césarienne le plus souvent, sinon par déclenchement du travail en cas de forme modérée proche du terme ou de mort fœtale in utero ;
-quand ?
*immédiatement si signes de gravité ou proche du terme (>37 SA)
*après 48 heures de corticothérapie, si grande prématurité et en l’absence de signes de gravité immédiate.
Des complications y compris un HELLP syndrome ou une crise d’éclampsie, sont encore possibles dans les jours qui suivent (jusqu’à 1 semaine) et nécessitent de poursuivre la surveillance et le traitement médical pendant plusieurs jours.
Il ne faut pas oublier le bilan étiologique à distance (cf. principales complications de la grossesse).
Un traitement préventif par aspirine est à proposer pour la prochaine grossesse (cf. HTA gravidique).
VII.PRINCIPES THERAPEUTIQUES EN CAS D’ECLAMPSIE
Deux éléments sont nécessaires :
-réanimation médicale et traitement de la crise en urgence puis prévention par le sulfate de magnésium. Le sulfate de magnésium est le traitement de référence en prévention de la récidive de l’éclampsie au décours de la première crise. Il agit sur la lutte contre le vasospasme cérébral et la neuroprotection. Les dihydropyridines sont une alternative d’avenir, d’autant que la nicardipine peut être également utilisée dans un but antihypertenseur. A la phase aigue de la crise, l’emploi d’une dose unique de diazépam ou de clonazépam est recommandé, sous couvert de l’assurance d’une ventilation efficace et de l’instauration au décours du traitement préventif. L’intérêt d’un traitement préventif systématique en l’absence de crise est discuté selon les circonstances et fait appel au sulfate de magnésium ;
-extraction fœtale en urgence.
POINTS CLES
*C’est la deuxième cause de mortalité maternelle d’origine obstétricale en France.
*La fréquence de la pré-éclampsie est de 1,5 % en France.
*Définition : association à partir de 20 SA d’une HTA > 140/90 et d’une protéinurie > 300 mg/24 heures.
*La découverte d’une pré-éclampsie sévère impose l’hospitalisation avec naissance en milieu adapté au niveau de soins requis par le terme.
SUITES DE COUCHES PATHOLOGIQUES : PATHOLOGIE MATERNELLE DANS LES 40 JOURS
I.ELEMENTS CLINIQUES DE SURVEILLANCE PENDANT LES SUITES DE COUCHES
II.PRINCIPALES CAUSES DE FIEVRE PENDANT LES SUITES DE COUCHES ET SIGNES CLINIQUES D’ORIENTATION
III.PRISE EN CHARGE D’UNE ENDOMETRITE DU POST-PARTUM
IV.PRINCIPALES CAUSES D’HEMORRAGIE GENITALE PENDANT LES SUITES DE COUCHES ET SIGNES CLINIQUES D’ORIENTATION
V.PRINCIPALES FORMES DE THROMBOSE VEINEUSE DU POST-PARTUM ET SIGNES CLINIQUES D’ORIENTATION
OBJECTIF PEDAGOGIQUE
-Diagnostiquer les principales complications maternelles des suites de couches : complications hémorragiques, infectieuses, thromboemboliques.
Avertissement : conformément au programme officiel du second cycle des études médicales, ce cours n’envisage que les complications infectieuses, hémorragiques et thromboemboliques survenant au cours des 40 premiers jours du post-partum. Il complète les chapitres Accouchement, délivrance et suites de couches normales, Allaitement et complications et Troubles psychiques de la grossesse et post-partum. Les complications de l’allaitement maternel ne sont évoquées que dans le cadre du diagnostic étiologique d’une fièvre du post-partum.
I.ELEMENTS CLINIQUES DE SURVEILLANCE PENDANT LES SUITES DE COUCHES
Les pathologies les plus fréquentes sont utérines (endométrite, hémorragies), mammaires (engorgement, lymphangite), urinaires (infections), thromboemboliques (phlébite surale ou pelvienne) et cicatricielles (surinfection et lâchage de la cicatrice d’épisiotomie ou de césarienne).
Il convient de surveiller :
-le pouls, la TA, la température, l’état général
-les seins : tension, douleur, crevasses
-l’involution du globe utérin : hauteur et consistance de l’utérus
-la cicatrisation périnéale ou pariétale
-les lochies : abondance, aspect, odeur
-les membres inférieurs : recherche de signes de phlébite
-l’appareil urinaire : signes fonctionnels, aspect des urines.
II.PRINCIPALES CAUSES DE FIEVRE PENDANT LES SUITES DE COUCHES ET SIGNES CLINIQUES D’ORIENTATION
Si l’allaitement est artificiel, les principales causes de fièvre sont l’endométrite (+++), l’infection urinaire et les phlébites. L’infection d’une cicatrice d’épisiotomie donne plutôt une désunion de la cicatrice. En cas d’abcès de la paroi après césarienne le diagnostic clinique conduit à une mise à plat après ouverture de la cicatrice sur quelques centimètres.
A.ENDOMETRITE
C’est la première cause de fièvre post-partum.
Les facteurs favorisants sont : la rupture prématurée des membranes, l’accouchement dystocique, les manœuvres endo-utérines (délivrance artificielle, révision utérine).
Le début est souvent précoce, 3 à 5 jours après l’accouchement.
Les signes d’appel sont : une fièvre modérée à 38°C, des douleurs pelviennes peu intenses, des lochies abondantes et malodorantes.
A l’examen : l’utérus est mal involué avec une stagnation de la hauteur utérine et un col béant ; la douleur à la mobilisation utérine est présente ; les lochies sont abondantes et malodorantes.
Le diagnostic est clinique. L’examen bactériologique vaginal a surtout pour but d’identifier le germe en cause pour adapter si besoin le traitement antibiotique.
B.INFECTION URINAIRE
Les signes d’appel sont : une pollakiurie, des brûlures mictionnelles, des douleurs lombaires.
A l’examen : les urines sont troubles, les douleurs lombaires provoquées présentes, et la bandelette urinaire positive (leucocytes, nitrites).
L’ECBU confirme le diagnostic. Les principes du traitement sont les mêmes qu’en dehors de la grossesse.
C.PHLEBITE DES MEMBRES INFERIEURS ET THROMBOPHLEBITE PELVIENNE
Cf infra.
D.COMPLICATIONS DE L’ALLAITEMENT
Des douleurs mammaires chez une femme qui allaite orientent vers une complication de l’allaitement (cf allaitement et complications).
1.ENGORGEMENT MAMMAIRE
L’événement est précoce, au 2è-3è jour, contemporain de la montée laiteuse.
Les signes d’appel sont : une simple fébricule à 38°C, associée à des douleurs mammaires bilatérales.
A l’examen, les seins sont durs, tendus, très douloureux.
2.LYMPHANGITE
Le début est brutal, d’un jour à l’autre, souvent 5 à 10 jours après l’accouchement, parfois plus tardif.
Les signes d’appel sont : une fièvre élevée à 39-40°C avec des frissons et des douleurs mammaires unilatérales.
A l’examen, on retrouve un placard rouge, chaud, douloureux de la face externe du sein avec une traînée rosâtre vers l’aisselle et une adénopathie axillaire douloureuse. Le lait recueilli sur un coton est propre, sans trace de pus.
3.GALACTOPHORITE
C’est un accident plus tardif, au moins 10-15 jours après l’accouchement, parfois après une lymphangite incomplètement guérie.
Le début est progressif, sur plusieurs jours.
Les signes d’appel sont : une fièvre modérée à 38-38,5°C et des douleurs mammaires unilatérales.
A l’examen, on retrouve des douleurs de l’ensemble du sein, qui est plus ferme que l’autre. Le lait recueilli sur un coton est mélangé à du pus (signe de Budin).
III.PRISE EN CHARGE D’UNE ENDOMETRITE DU POST-PARTUM
Elle comprend :
-l’hospitalisation
-une NFS, un examen bactériologique vaginal et urinaire, une hémoculture en présence d’une fièvre > 38,5°C
-une antibiothérapie à large spectre et compatible avec l’allaitement, type amoxicilline + acide clavulanique intraveineuse puis relais per os après normalisation de la température adaptée secondairement aux résultats de l’ECB vaginal
-éventuellement, des utérotoniques pour favoriser la rétraction utérine : ocytocine (Syntocinon IM) ou méthylergométrine (Methergin per os)
-discuter un traitement anticoagulant préventif, surtout en cas de mauvais terrain veineux
-surveiller la température, la hauteur, la tonicité et la sensibilité de l’utérus, l’aspect des lochies
-l’évolution est en général rapidement favorable. Dans le cas contraire il faut rechercher :
*rétention de débris placentaires par échographie pelvienne (cf infra)
*des signes de thrombophlébite pelvienne suppurée (cf infra).
IV.PRINCIPALES CAUSES D’HEMORRAGIE GENITALE PENDANT LES SUITES DE COUCHES ET SIGNES CLINIQUES D’ORIENTATION
On distingue les hémorragies précoces, en rapport avec une inertie utérine, une endométrite ou une rétention placentaire, et les hémorragies tardives, réalisant un retour de couche hémorragique, en rapport avec une anomalie transitoire de la réceptivité aux oestrogènes.
A.INERTIE UTERINE ISOLEE
Elle donne plutôt une hémorragie de la délivrance mais peut n’apparaître qu’après la période de la délivrance ou succéder à une hémorragie de la délivrance en apparence maîtrisée.
Les facteurs favorisants sont : la multiparité, un accouchement dystocique, une surdistension utérine (grossesse multiple, macrosomie, hydramnios), une rupture prématurée des membranes.
Le début est très précoce, pendant les trois premiers jours.
A l’examen, l’utérus est non rétracté, mou, dépassant l’ombilic, mais sans signe d’endométrite ; la température est normale ; les lochies sont non malodorantes ; les douleurs pelviennes spontanées ou provoquées à la mobilisation utérine sont absentes.
Les principes du traitement sont le massage utérin et les utérotoniques (ocytocine ou analogues des prostaglandines en l’absence de contre-indication).
B.ENDOMETRITE HEMORRAGIQUE
Les facteurs favorisants sont : la rupture prématurée des membranes, l’accouchement dystocique, les manœuvres endo-utérines.
Début plus tardif, trois jours ou plus après l’accouchement.
A l’examen, l’utérus est non involué et mou ; la fièvre à 38-38,5°C, les lochies malodorantes, les douleurs pelviennes spontanées et provoquées à la mobilisation utérine.
Les principes de traitement sont les mêmes que précédemment, mais les ocytociques sont ici indispensables.
C.RETENTION PLACENTAIRE
C’est une rétention partielle de débris placentaires ou de membranes. Elle peut être isolée ou entraîner une inertie utérine ou une endométrite.
Il faut vérifier le compte rendu de l’examen macroscopique du placenta et des membranes, obligatoirement mentionné dans le dossier d’accouchement.
Il n’y a pas de signes cliniques spécifiques. Le diagnostic repose sur l’échographie pelvienne, indispensable devant une hémorragie sévère ou mal expliquée ou rebelle au traitement médical.
Les principes du traitement sont la révision utérine prudente (utérus très fragile) au doigt ou à la grosse curette mousse et sous contrôle échographique. Une antibiothérapie est généralement associée, même en l’absence d’infection utérine patente.
D.RETOUR DE COUCHES HEMORRAGIQUE
Il réalise une hémorragie tardive survenant brutalement plusieurs semaines après l’accouchement.
L’examen clinique est pauvre, avec une absence de fièvre et de douleurs pelviennes, un utérus involué, un col utérin fermé, des pertes non malodorantes.
A l’échographie, l’utérus est involué et vide avec un endomètre fin. L’objectif de l’examen est surtout d’éliminer une endométrite ou une rétention placentaire, rares à ce stade mais encore possibles.
Les principes du traitement sont l’administration d’oestrogènes en l’absence de contre-indication.
V.PRINCIPALES FORMES DE THROMBOSE VEINEUSE DU POST-PARTUM ET SIGNES CLINIQUES D’ORIENTATION
Les suites de couches sont une période à haut risque de thrombose veineuse.
On distingue les thromboses veineuses superficielles, les thromboses veineuses profondes et les phlébites pelviennes.
Les facteurs favorisants sont : l’âge > 40 ans, la multiparité, l’obésité, les varices, l’accouchement dystocique ou par césarienne, les affections cardiaques, les antécédents thromboemboliques.
La prévention est essentielle : avec un lever précoce chez toutes les accouchées, une contention veineuse en cas de mauvais état veineux, éventuellement un traitement préventif par héparine en fonction de l’importance des facteurs de risque.
A.THROMBOSE VEINEUSE SUPERFICIELLE
Elle réalise un cordon induré et douloureux sur le trajet d’une veine superficielle.
Elle est par elle-même sans danger mais peut être associée à une thrombose veineuse profonde – exploration écho-Doppler systématique.
Les principes thérapeutiques sont les anti-inflammatoires locaux et la contention veineuse.
B.THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE
Elle expose au risque d’embolie pulmonaire et engage le pronostic vital.
Le début est progressif, souvent au cours de la deuxième semaine.
Les signes d’appel sont : une fièvre modérée (37,5-38°C) et inconstante, une accélération du pouls, une douleur unilatérale du mollet, du pli de l’aine ou une sensation de jambes lourdes.
A l’examen bilatéral et comparatif, on retrouve un discret œdème (mesure du périmètre de la jambe), une chaleur du mollet, une douleur provoquée au niveau du mollet à la palpation profonde et à la dorsiflexion du pied (signe de Homans).
Au moindre doute, il faut demander une étude écho-Doppler des membres inférieurs.
Les principes thérapeutiques sont l’héparine et la contention veineuse, le relais par les antivitamines K après la régression de la thrombose, la surveillance régulière du bilan de coagulation.
C.PHLEBITE PELVIENNE
Elle complique une endométrite. Il faut y penser devant une endométrite sévère et rebelle au traitement antibiotique.
Les éléments du diagnostic ne sont pas spécifiques : signes urinaires (dysurie, pollakiurie, rétention d’urines), signes intestinaux (ballonnement, ténesme), douleur d’un paramètre au toucher vaginal. C’est leur association à l’endométrite qui est évocatrice. L’échographie et le TDM permettent de contribuer au diagnostic.
Les principes thérapeutiques sont héparine et antibiotiques.
POINTS CLES
*Les principaux éléments de surveillance sont : le pouls, la TA, la température, l’état général, l’examen des seins, l’involution du globe utérin, la cicatrisation périnéale, les lochies, les membres inférieurs.
*Les principales causes d’hyperthermie sont : l’endométrite, l’engorgement mammaire, la lymphangite, la galactophorite, l’infection urinaire, la phlébite.
*L’endométrite est la première cause de fièvre du post-partum.
*Chronologiquement, les manifestations mammaires possibles sont les suivantes : engorgement mammaire (2è-3è j), lymphangite (5è-10è j), galactophorite (10è-15è jour).
*Le retour de couches hémorragique survient brutalement plusieurs semaines après l’accouchement. Après élimination d’une rétention ou d’une endométrite, le diagnostic est celui d’atrophie de l’endomètre par carence en oestrogènes (ou secondaire à une prescription d’une contraception précoce microprogestative).
*Les thromboses veineuses profondes exposent au risque d’embolie pulmonaire et engagent le pronostic vital ; leur début est progressif, souvent au cours de la deuxième semaine post-partum.