Inducteurs d'ovulation
INDUCTEURS D’OVULATION
DEFINITION
QUAND SONT-ILS UTILISES ?
PRINCIPES GENERAUX
STIMULER L’OVULATION
a.STIMULER L’HYPOPHYSE
b.STIMULER DIRECTEMENT LES OVAIRES
c.AGIR EN RELATION AVEC L’HYPOTHALAMUS
DEROULEMENT DE L’INDUCTION
a.SURVEILLER L’OVULATION
b.DECLENCHER L’OVULATION
SOUTENIR LA DEUXIEME PARTIE DU CYCLE
DEFINITION
Les inducteurs de l’ovulation sont des médicaments qui permettent de stimuler plusieurs ovocytes au cours d’un même cycle et de prévoir leur maturité afin de la déclencher.
Selon les médicaments, l’action est centrale (hypophyse) ou périphérique (ovaire).
L’induction de l’ovulation se fait en plusieurs étapes : stimulation des ovocytes puis éventuellement déclenchement de l’ovulation.
QUAND SONT-ILS UTILISES ?
L’ovulation est déclenchée par l’hormone hypophysaire LH. Elle est constatée par la courbe de température, les dosages hormonaux et la qualité de la glaire cervicale.
Si ces conditions ne sont pas remplies, une stimulation de l’ovulation est nécessaire.
Les principales indications sont :
-l’anovulation et les troubles de l’ovulation
-toutes les techniques d’AMP (insémination artificielle, FIV, ICSI intra cytoplasmic sperm injection).
PRINCIPES GENERAUX
Ces traitements, qu’ils agissent au niveau de l’hypophyse ou au niveau des ovaires, ont pour but de produire des ovocytes de qualité.
Ils sont administrés pendant la première partie du cycle.
Si une AMP est prévue, ils seront suivis d’un déclenchement de l’ovulation.
STIMULER L’OVULATION
Trois types de stimulation existent du fait que l’ovulation résulte de la stimulation de trois glandes : l’hypothalamus, l’hypophyse et les ovaires.
a.STIMULER L’HYPOPHYSE
En stimulant l’hypophyse on stimule les ovaires par une production accrue de FSH et LH.
Le citrate de clomifène (Clomid, Pergotine) est le médicament le plus utilisé en première intention. Il se prend en début de cycle.
Comme il a un effet anti-œstrogènes sur la glaire du col de l’utérus, on lui associe souvent des oestrogènes à petite dose.
-Il est utilisé dans les troubles de l’ovulation. Il est moins efficace en cas d’aménorrhée.
-Les réponses peuvent être de trois types :
*soit aucune réponse
*soit sécrétion d’oestrogènes par l’ovaire
*soit ovulation.
-L’ovulation survient à une date imprévisible : soit très tôt, soit jusqu’à 18 jours après la prise du médicament. Cela explique qu’il faille « encadrer » cette période par des rapports sexuels.
-Des effets secondaires peuvent exister : bouffées de chaleur, vision floue, mouches devant les yeux, nausées, maux de tête. Ces signes sont très variables selon les personnes, sans gravité, et disparaissent à l’arrêt du traitement.
Le citrate de tamoxifène (Tamoxifène) agit aussi sur les récepteurs aux oestrogènes. Son indication habituelle est le cancer du sein. Ce médicament provoque des effets secondaires allant jusqu’au cancer de l’endomètre.
b.STIMULER DIRECTEMENT LES OVAIRES
On utilise pour cela un mélange de FSH et de LH. Les premières associations étaient extraites d’urine de femmes ménopausées (Menopur, Fostimon). Des hormones synthétisées par génie génétique sont maintenant commercialisées (GonalF, Puregon). Ces dernières se présentent sous forme de stylos injecteurs préremplis, ce qui permet aux femmes de faire elles-mêmes leurs injections.
-Elles agissent directement sur l’ovaire comme les gonadotrophines normales. Elles provoquent la maturation des ovocytes et l’ovulation lorsque les ovules sont matures.
-On les utilise dans le cas de certaines infertilités féminines, notamment dans certaines anovulations.
-Les doses sont choisies par le médecin au cas par cas. La surveillance de l’efficacité du traitement se fait comme précédemment.
-Ces médicaments peuvent stimuler l’ovaire de façon excessive et entraîner des douleurs au bas-ventre. Il existe également un risque de grossesses multiples.
c.AGIR EN RELATION AVEC L’HYPOTHALAMUS
La GnRH est une hormone sécrétée de façon intermittente par la glande hypothalamique et elle agit sur l’hypophyse.
Les médicaments qui reproduisent son action sont appelés agonistes de la GnRH (Décapeptyl, Enanthone, Zoladex), et sont administrés par voie nasale, intramusculaire ou sous-cutanée. Ils libèrent les stocks disponibles de FSH et LH hypophysaires et ainsi au bout d’un certain temps les ovaires sont au repos.
Il est alors plus facile de les stimuler avec les médicaments des deux catégories ci-dessus.
[Etudes complémentaires : on peut aussi utiliser les antagonistes de la GnRH (Cétrotide) qui provoquent une diminution plus rapide de la FSH et de la LH en prévention de l’ovulation prématurée. Dans les études cliniques, Cetrotide a été associé à la gonadotrophine de femme ménopausée (HMG). Cependant, l'expérience plus réduite acquise avec l'hormone folliculo-stimulante (FSH) recombinante suggère une efficacité équivalente.]
La stimulation des ovaires est alors démarrée.
DEROULEMENT DE L’INDUCTION
-Le traitement commence au 2è ou 3è jour du cycle puis est poursuivi pendant quelques jours. Il s’agit de citrate de clomifène en comprimés ou de gonadotrophines en injections sous-cutanées.
a.SURVEILLER L’OVULATION
-Une surveillance très étroite associe :
*échographies
*dosages hormonaux
*surveillance de la glaire qui doit être transparente, abondante et filante.
Le monitorage de l’ovulation par échographie pelvienne permet de surveiller la croissance folliculaire (follicules contenant les ovocytes susceptibles d’être prêts) et la survenue d’une ovulation. Le monitorage permet l’adaptation du dosage du traitement et le choix de la date de déclenchement de l’ovulation. Il permet également la recherche d’une ovulation prématurée (pic prématuré de LH) :
*Une prise sang a lieu le matin pour un dosage hormonal. Le taux du 17 beta oestradiol reflète le degré de maturité folliculaire. Le taux de LH sert à détecter un pic prématuré de LH afin de prévoir la date d’ovulation. On peut aussi connaître le taux d’oestradiols. (On peut aussi connaître le taux de progestérone).
*Une échographie pelvienne endovaginale permet le comptage des follicules ovariens, la mesure de la taille de chaque follicule et la mesure de l’épaisseur de l’endomètre.
*Le gynécologue adapte la dose du traitement, fixe le prochain rendez-vous de monitorage et fixe la date de déclenchement de l’ovulation.
-Le risque d’hyperstimulation existe surtout si les ovaires sont polykystiques. Elle se manifeste par des douleurs violentes au bas-ventre en liaison avec des ovaires qui ont développé trop de follicules. Il faut consulter. Le syndrome d’hyperstimulation ovarienne apparaît chez 10-20% des patientes. Les ovaires peuvent augmenter de taille massivement, et la fuite du liquide intravasculaire vers la cavité péritonéale peut entraîner dans les cas les plus graves (0,1-1%) une ascite et une hypovolémie potentiellement mortelle.
-Le risque de grossesses multiples existe, mais ce risque est moindre qu’au cours des premières années de ces traitements car les protocoles sont beaucoup mieux précisés.
b.DECLENCHER L’OVULATION
-Le déclenchement de l’ovulation se fait par une injection de gonadotrophines chorioniques (HCG Human Chorionic Gonadotropin) qui a les mêmes effets que la LH. On obtient l’ovulation d’un ou plusieurs follicules matures 36 à 40 heures plus tard. On attend que les follicules atteignent une taille de 17 à 18 mm, sans qu’ils ne dépassent le nombre de 3 afin d’éviter une grossesse multiple, que le taux d’oestradiol atteigne 250 pg/ml par follicule, et que l’endomètre ait une épaisseur supérieure à 8 mm le jour du déclenchement de l’ovulation afin de permettre une bonne implantation embryonnaire.
-L’HCG est fabriquée en grande quantité par le placenta humain, au cours des trois premiers mois de la grossesse. Elle est utilisable en injection intramusculaire ou en ampoules de 500, 1500 ou 5000 UI.
-Elle est utilisée dans les anovulations après stimulation des ovaires, et parfois pour renforcer l’activité sécrétoire du corps jaune.
-Le moment optimal pour un rapport sexuel fécondant est le lendemain du déclenchement.
-Au cours des AMP l’ovulation est systématiquement déclenchée afin de pouvoir prévoir le prélèvement des ovocytes chez la femme et l’insémination artificielle ou la FIV.
SOUTENIR LA DEUXIEME PARTIE DU CYCLE
Il est nécessaire de favoriser le maintien de la grossesse après ces stimulations.
-La progestérone naturelle en comprimés ou par voie vaginale pallie à une sécrétion de progestérone qui pourrait être insuffisante.
-On peut aussi utiliser des injections de HCG.
Les traitements inducteurs d'ovulation font partie des facteurs de risque des cancers ovariens:
http://santefemme.over-blog.org/article-gynecologie-3-110620925.html