Ménopause
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MENOPAUSE
MENOPAUSE (gr.mên, mois ; pausis, cessation) Fin de la fonction menstruelle survenant vers 50 ans. Elle correspond à la cessation de l’activité ovarienne et s’accompagne d’une régression des caractères sexuels, de bouffées de chaleur et parfois, de perturbations psychiques et neuro-endocriniennes. V. préménopause. – m. artificielle : abolition des règles à la suite d’une opération (ablation de l’utérus ou castration bilatérale).
PREMENOPAUSE : Période d’une dizaine d’années environ précédant la ménopause (v. ce terme), caractérisée par la raréfaction des ovulations (et donc une diminution de la fécondité) et un déficit en progestérone.
CASTRATION : Opération ayant pour but de priver un individu de la faculté de se reproduire. Ce terme est souvent employé dans le sens plus restreint d’ablation des deux testicules ou des deux ovaires, ou même d’un seul de ces organes (c. incomplète).
DCEM 2
Objectifs :
•Diagnostiquer la ménopause et ses conséquences pathologiques.
•Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi d'une femme ménopausée.
15.1 Introduction
Les définitions usuelles
On désigne par ménopause le moment où les règles s'arrêtent définitivement. Cependant, il n'est pas toujours aisé de déterminer cet instant puisqu'une ou plusieurs menstruations sporadiques peuvent encore survenir après une période d'aménorrhée de quelques mois. Le diagnostic de ménopause est donc rétrospectif devant la constatation d'une aménorrhée d'une durée supérieure ou égale à 12 mois.
Elle survient vers 51-52 ans en France. Dix millions de femmes sont concernées. L'espérance de vie des femmes est actuellement de 85 ans ; une femme vivra un tiers de sa vie pendant cette période. Il est donc important d'apprécier les manifestations présentes dans cette période afin de juger de l'opportunité d'un traitement préventif et/ou d'explorations particulières. Aujourd'hui, 15-20 % des femmes prennent un traitement hormonal substitutif (THS), 40 % entre 50 et 55 ans mais 50 % abandonnent dans les 2 ans. Il est donc essentiel de bien identifier les avantages et les inconvénients du THS afin d'adapter nos conseils vis-à-vis des femmes ménopausées.
15.2 Comment diagnostiquer la ménopause chez une femme de 52 ans en aménorrhée depuis 5 mois ?
Cliniquement
Il est nécessaire d'attendre 12 mois d'aménorrhée pour parler de ménopause, le plus souvent associée à un syndrome climatérique.
Dans certains cas, on pourra pratiquer un test aux progestatifs.
Biologiquement
La pratique d'examen complémentaire n'est pas systématique sauf dans deux cas :
•ménopause précoce voir cours sur aménorrhée secondaire,
•éventuellement chez une femme prenant encore une contraception orale (prélèvement au 7ème jour après la dernière prise).
Dans ces cas, on pourra doser : FSH : > 20 UI/l et E2 < 30pg/l.
15.3 Quelles sont les conséquences à court terme de la ménopause ?
Elles correspondent à une hypo-oestrogénie. Ces manifestations sont très variables d'une femme à l'autre, dans leur fréquence, intensité, moment d'apparition et durée.
Les bouffées de chaleur :
Elles sont constatées dans plus de 75 % des cas. Leur intensité est variable depuis la simple rougeur de la face jusqu'à la grande bouffée de chaleur vasomotrice. Elles cèdent à une oestrogénothérapie modérée. Les bouffées de chaleur traduisent vraisemblablement un désordre au niveau des amines cérébrales, désordre spécifiquement induit par la carence oestrogénique ménopausique. Elles durent en général quelques mois mais peuvent se poursuivre pendant des années.
D'autres troubles sont parfois ressentis. Ces troubles ne sont pas toujours liés à la carence oestrogénique. Il s'agit de trouble de l'humeur (irritabilité, état dépressif, anxiété, tristesse) chez 40 % des femmes, d'une insomnie, de pertes de mémoire, de sécheresse vaginale pouvant être à l'origine de dyspareunie, de modifications de la libido, de modifications de la voix, etc…
15.4 Quelles sont les conséquences à moyen terme de la ménopause ?
Elles prédominent au niveau des organes cibles des oestrogènes :
Appareil génital
Poids
L'index de masse corporel augmente après 50 ans ; ses causes sont multiples : diminution des dépenses énergétiques, augmentation de l'apport calorique, redistribution de la masse corporelle (augmentation de la masse grasse et diminution de la masse maigre).
15.5 Quelles sont les conséquences à long terme de la ménopause ?
Ostéoporose post-ménopausique
L'ostéoporose par déminéralisation osseuse est un phénomène physiologique lié au vieillissement mais dont le processus s'accélère à la ménopause. La perte osseuse est de 1 à 2 % par an à cette période contre 0,3 % à 30 ans.
Elle constitue un réel problème de santé publique. Elle atteint une femme sur quatre. L'ostéoporose post-ménopausique constitue la complication la plus grave de la carence oestrogénique responsable d'une accélération brutale de la perte osseuse. Elle se manifeste 7 à 10 ans après l'arrêt des règles. Sur les 10 millions de femmes françaises ménopausées, 2,5 millions seront donc atteintes de cette maladie.
L'importance de l'ostéoporose dépend de deux éléments : la vitesse de résorption osseuse et la masse osseuse initiale atteinte à la puberté. Ces deux éléments sont dépendants de facteurs génétiques et de facteurs comportementaux (apport calcique, exercice physique). D'autres facteurs aggravent l'ostéoporose : la malnutrition, le tabac et l'alcool.
En cas d'ostéoporose, peuvent survenir des fractures au niveau des vertèbres et des poignets (os trabéculaire, spongieux) alors que les fractures liées à l'âge sont celles des os longs (os cortical). Par ordre de fréquence, ceux sont les fractures du rachis puis du poignet et enfin du col fémoral (mortalité de 25 %).
Le nombre de fractures du col du fémur double tous les 5 ans après 60 ans chez la femme. 40 % des femmes âgées de 80 ans ont été victimes d'une fracture uni ou bilatérale du col du fémur.
Le risque fracturaire est apprécié par un examen : la densitométrie osseuse.
Athérosclérose coronarienne
Avant la ménopause, les maladies coronariennes sont beaucoup plus fréquentes chez l'homme que chez la femme. Après la ménopause, progressivement la fréquence des coronaropathies féminines va rejoindre celles des hommes. Le rôle respectif de l'âge et de la carence oestrogénique est controversé. Les autres facteurs sont :
•les modifications du métabolisme lipidique (Chlolestérol total, LDL-Cholestérol),
•les modifications de certains facteurs de coagulation (facteur VII, fibrinogène).
Il existe un doublement de la fréquence des accidents coronariens après la ménopause. L'impact des traitements oestrogéniques chez la femme ménopausée sur le risque cardiovasculaire est actuellement controversé (étude HERS-WHI). Actuellement, les maladies cardiovasculaires sont la première cause de mortalité chez la femme en France.
Troubles cognitifs et qualité de vie
La qualité de vie peut être appréciée par le bien être physique, mental et social. Sous THS, on observe une amélioration de tous les aspects de la qualité de vie.
L'impact favorable des oestrogènes sur la maladie d'Alzheimer ainsi que sur les fonctions cognitives des patientes âgées est actuellement controversé (étude WHI).
15.6 Quelles sont les conditions pour envisager un THS ?
Qui traiter ?
Il doit être proposé à toutes les femmes après une information précise et adaptée sur les avantages, les inconvénients et les risques éventuels. On aura au préalable vérifier l'absence de contre-indications de ce type de traitement substitutif. Actuellement, moins de 25 % des femmes ménopausées sont traitées.
Toutefois, seront traitées en priorité les femmes ayant des troubles climatériques, un risque d'ostéoporose ou de maladies cardio-vasculaires et celles ayant une ménopause précoce.
Examen préalable avant instauration d'un THS
Il comporte
Interrogatoire
•Vérifie l'existence d'une aménorrhée,
•Apprécie l'importance des troubles climatériques,
•Vérifie l'absence de contre-indications (voir chapitre suivant).
Examen clinique
•Général (poids, TA, état veineux,…),
•Gynécologique (seins, frottis,…).
Des examens complémentaires systématiques
•Biologique : cholestérol, triglycérides, glycémie,
•Mammographie (si non réalisée récemment).
Une information
sur les conséquences de la ménopause et sur THS.
Les principales contre-indications sont réparties en :
•Contre-indications absolues : cancer du sein, maladies thrombo-emboliques (antécédents de phlébite profonde inexpliquée, d'embolie pulmonaire, d'accidents emboligènes inexpliqués) et des maladies plus rares (lupus, tumeur hypophysaire, porphyrie, affections hépatiques graves et évolutives, hyperlipidémie sévères, HTA grave)
•Contre-indications relatives : elles nécessitent une discussion en fonction de leur sévèrité et du contexte (désir de THS, possibilités de surveillance). Ceux sont : fibrome, endométriose, mastopathies bénignes, HTA, Diabète insulino-dépendant, antécédents familiaux de cancer du sein, de l'endomètre, otospongiose, cholestase, …
15.7 Quels sont les principaux traitements de la ménopause ou T.H.S. (traitement hormonal substitutif) ?
Le traitement a pour objet de d'éviter les effets secondaires de la carence hormonale. Il simule un cycle naturel et comporte donc un traitement substitutif associant un oestrogène naturel à un traitement progestatif. Le schéma thérapeutique est le plus souvent séquentiel afin de permettre une desquamation de l'endomètre et d'éviter la survenue d'une hyperplasie de l'endomètre.
Le choix de la durée optimale du traitement et de la voie d'administration préférable n'est pas clairement établi. La plupart des études ont été réalisées avec des oestrogènes utilisées par voie orale.
Les principales molécules sont :
•Des oestrogènes : des oestrogènes naturels ou des oestrogènes de synthèse (estérifiés ou conjugués) utilisés par voie orale, par voie cutanée (patch, gel) ou par voie nasale.
Les principaux composés sont :
•Par voie orale : 17 B OEstradiol ou le valerianate de 17 B oestradiol (Estrofem, Progynova, Oromone, Provames, Estreva),
•Par voie cutanée :
•patch de : Estraderm, Dermestril, OEsclim, Systen, Thaïs, Climara, Femsept, Menorest,
•gel : oestrogel, Estréva.
•par voie nasale : Aerodiol.
La voie d'administration transdermique pourrait avoir un intérêt dans la mesure où elle permet d'éviter le premier passage hépatique ; ceci entraîne une augmentation plus modérée de la synthèse des VLDL et HDL - Cholésterol, l'augmentation des TG, de l'angiotensinogène et des facteurs de coagulation.
La dose d'oestrogènes efficace sur la prévention de l'ostéoporose est de 1-2 mg de 17 B OEstradiol ou de 50 à ug par voie transdermique. L'effet sur l'ostéoporose est prédominant au niveau du rachis plus incertain au niveau du col fémoral. La réduction des fractures reste à démontrer. La prescription de faible dose est actuellement privilégiée.
La durée d'administration du traitement oestrogénique est du 1er au 25ème jour. Le traitement peut-être prescrit en continu. Il est nécessaire d'y associer un traitement progestatif pendant au moins 12 jours par cycle sauf en cas d'hystérectomie (oestrogènes seuls). Dans ce type de schéma thérapeutique (séquentiel), des règles surviennent dans la période d'interruption entre deux traitements.
Dans certains schémas thérapeutiques, sont associés oestrogènes et progestatifs en continu. Dans ce cas, il n'existe pas de règles.
•Des progestatifs : ce sont la progestérone naturelle (utrogestan), les dérivés de la 17 hydroxyprogestérone, les dérivés norprégnanes, les prégnanes : duphaston, surgestone, lutenyl, luteran, colprone, …
Voie d'administration
La principale voie d'administration est orale.
Les modalités de prise dépendent du désir de persistance de règles par la femme :
•Si elle ne souhaite pas de règles, la prise sera continue,
•Si elle désire conserver des règles, la prise sera discontinue : oestrogène puis association oestrogène et progestatifs.
15.8 Quels sont les principaux traitements de la préménopause ?
Il faut pallier le déficit en progestérone par un traitement progestatif en phase lutéale.
Les modalités de prescription sont de deux principaux types :
•Correction simple de la phase lutéale => prise du 15 au 25ème jour du cycle,
•Correction avec contraception => prise du 5 au 25ème jour du cycle,
•Freinage-substitution => prise du 5 au 25ème jour du cycle associé à une supplémentation en oestrogènes les 7 à 10 derniers jours du traitement.
Ce traitement sera poursuivi tant qu'il existe une hémorragie de privation, témoignant d'une imprégnation oestrogénique.
15.9 Quels sont éléments de surveillance ?
La surveillance comporte :
La recherche d'un sur ou sous-dosage :
•En cas de surdosage en oestrogènes, les seins sont tendus et les règles sont abondantes. Dans cette situation, on diminuera la dose d'oestrogènes,
•En cas de sous-dosage, les bouffées de chaleur peuvent ré-apparaître. Dans cette situation, on augmentera la dose d'oestrogènes.
Un examen clinique est réalisé à 3 mois puis tous les 6 mois, des dosages de cholestérol, TG, glycémie tous les ans, et une mammographie tous les 2 ans.
15.10 Quels sont les principaux effets bénéfiques ?
•Prévention ou traitement des complications à court et moyen termes : bouffées de chaleur, troubles de l'humeur, troubles de la trophicité vaginale.
•Prévention des complications à long terme : ◦Ostéoporose : diminution de 50 % des fractures ostéoporotiques (rachis),
15.11 Quelles sont les principales complications à rechercher ?
Les deux principales complications sont :
•les maladies thrombo-emboliques : le risque est multiplié par 2 à 4,
•les cancers hormono-dépendants :
Cancer du sein
Il n'existe pas encore pour le cancer du sein d'évidence épidémiologique incontestable. En revanche, un certain nombre de facteurs de risque sont actuellement établis permettant de déterminer les catégories de femmes nécessitant une surveillance particulièrement étroite.
Des études ont mis en évidence une augmentation du risque de cancer du sien de 2,3 % par an chez des femmes sou THS, soit 2 cancers pour 1000 femmes traitées pendant 5ans et 6 cancers pour 10000 femmes traitées pendant 10 ans. Ce risque se normalise 5 ans après arrêt du traitement. De plus, une oestrogénothérapie pouvant aggraver l'évolution du cancer du sein lorsqu'il existe déjà, il importe donc d'examiner soigneusement les seins de toute candidate à un éventuel traitement et de discuter l'utilité de certaines investigations complémentaires.
Cancer de l'endomètre
Le cancer de l'endomètre est relativement fréquent en période post-ménopausique. Rappelons simplement qu'une imprégnation estrogénique isolée et persistante, endogène ou exogène, favorise incontestablement l'apparition d'une hyperplasie de l'endomètre et peut-être de cancer.
L'adjonction d'un progestatif empêche de toute façon toute prolifération intempestive de la muqueuse utérine. Toutes les statistiques actuellement disponibles montrent une diminution de la fréquence du cancer de l'endomètre chez les femmes traitées par cycles artificiels, par rapport aux femmes non traitées. Il semble admis aujourd'hui que la durée d'administration du progestatif constitue un facteur important. 12 jours semblent le minimum indispensable au cours d'un cycle comportant 25 jours d'oestrogènes et 10 jours pour un cycle de 21 jours.
Les cancers non hormono-dépendants
(col utérin et ovaire) ne sont pas majorés.
15.12 Quelles sont les alternatives thérapeutiques ?
Elles sont actuellement envisagées en cas de contre-indications du THS ou lorsqu'il n'est pas souhaité par la femme.
Il s'agit de :
•Sédatifs pour le bouffées de chaleur (Abufène,Centralgol),
•Biphosphonates (Didronel et Fosamax) actif sur la minéralisation au stade fracturaire,
•et de nouveaux produits : ◦SAS (Stéroide à action sélective) : Livial (tibolone) : actif sur l'ostéoporose, les bouffées de chaleur et sans action sur les seins, l'endomètre. Dose : 2,5 mg/j, non remboursé,
◦SERM (analogue sélectif des oestrogènes) : Evista (raloxiféne) : actif sur l'ostéoporose, et action préventive sur la survenue d'un cancer du sein ; n'a pas d'action sur les bouffées de chaleur, non remboursé sauf en cas d'ostéoporose confirmée ; dose : 60mg/j.
15.13 Que signifie le terme « Ménopause précoce », et quels sont les éléments distinctifs par rapport à la ménopause ?
Définition : c'est une ménopause survenant avant 40 ans c.f. ménopause précoce voir cours sur aménorrhée secondaire.
Les causes sont multiples.
La symptomatologie et les complications sont plus sévères justifiant un THS.
Le THS est souvent bien accepté dans ce contexte.
15.14 Points essentiels
•La ménopause est une période physiologique de la vie des femmes,
•La prescription d'oestrogènes corrige les troubles climatériques,
•Les conséquences à long terme sont les coronaropathies et l'ostéoporose,
•Les effets bénéfiques sont supérieurs aux effets secondaires en terme de qualité de vie et de survie,
•Le principal problème du traitement préventif est la mauvaise observance,
•Les contre-indications absolues sont réduites (cancer du sein et maladies thrombo-emboliques),
•L'information est essentielle dans ce domaine où doivent se mettre en balance les avantages et les risques du THS.
AMENORRHEE
AMENORRHEE PRIMAIRE
AMENORRHEE SECONDAIRE
I.DEFINITION
II.DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
III.DEMARCHE ETIOLOGIQUE
OBJECTIF PEDAGOGIQUE
I.DEFINITIONS
II.DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
III.DEMARCHE ETIOLOGIQUE
A.AMENORRHEES SECONDAIRES PERIPHERIQUES
1.D’ORIGINE UTERINE
2.D’ORIGINE OVARIENNE
Les dosages des gonadotrophines sont perturbés.
a.Ménopause précoce ou physiologique
Elle est provoquée par l’épuisement prématuré du capital ovarien ou par un dysfonctionnement ovarien. La ménopause est dite précoce (ou insuffisance ovarienne prématurée) lorsqu’elle s’installe avant 40 ans. Sa prévalence est d’environ 2 % dans la population.
Selon le mécanisme en cause l’arrêt du dysfonctionnement ovarien n’est pas toujours définitif d’où le terme de plus en plus utilisé d’insuffisance ovarienne prématurée.
Des antécédents identiques sont parfois retrouvés dans la famille. L’aménorrhée s’accompagne de bouffées de chaleur dans 50 % des cas et l’examen clinique peut retrouver une hypo-oestrogénie clinique. Le test aux progestatifs est négatif. Le diagnostic est affirmé par un taux de FSH très élevé confirmé par deux dosages faits à un mois d’intervalle.
Plusieurs causes sont invoquées : chirurgicales (ovariectomie), toxiques (chimio-thérapie, radiothérapie, la galactosémie, le tabac), auto-immunité, génétiques.
Un traitement substitutif oestroprogestatif est nécessaire pour éviter des troubles trophiques, une involution des organes génitaux, des troubles sexuels et une ostéoporose.
MENOPAUSE
I.DIAGNOSTIC
II.EXAMEN CLINIQUE
III.CONSEQUENCE DE LA MENOPAUSE
IV.CONDITIONS POUR ENVISAGER UN THM
V.MENOPAUSE PRECOCE
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
- Diagnostiquer la ménopause et ses conséquences pathologiques
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi d’une femme ménopausée.
On désigne par ménopause le moment où les règles s’arrêtent définitivement. Cependant, il n’est pas toujours aisé de déterminer cet instant puisqu’une ou plusieurs menstruations sporadiques peuvent encore survenir après une période d’aménorrhée de quelques mois.
Le diagnostic de ménopause est donc rétrospectif devant la constatation d’une aménorrhée d’une durée supérieure ou égale à 12 mois.
Elle survient vers 50-52 ans en France. Dix millions de femmes sont concernées.
L’espérance de vie des femmes est actuellement de 85 ans ; une femme vivra un tiers de sa vie pendant cette période. Il est donc important d’apprécier les manifestations présentes dans cette période afin de juger de l’opportunité d’un traitement préventif et/ou d’explorations particulières.
Aujourd’hui, 15-20% des femmes prennent un traitement hormonal substitutif de la ménopause (THM), 40 % entre 50 et 55 ans mais 50 % abandonnent dans les 2 ans. Il est donc essentiel de bien identifier les avantages et les inconvénients du THM afin d’adapter nos conseils vis-à-vis des femmes ménopausées.
I.DIAGNOSTIC DE MENOPAUSE
Classiquement les signes d’appel associent une aménorrhée vers l’âge de 50 ans à des signes climatériques :
-bouffées de chaleur
-crises de sueur nocturne
-sécheresse vaginale.
D’autres signes seront recherchés : troubles du sommeil, céphalées, douleurs articulaires, troubles de l’humeur et du caractère.
Il est théoriquement nécessaire d’attendre 12 mois d’aménorrhée pour parler de ménopause.
En fait la prise en charge se justifie si les signes climatériques gênent la qualité de vie.
II.EXAMEN CLINIQUE
L’interrogatoire :
-aborde les antécédents familiaux et personnels (phlébite, cancers, fractures, HTA, diabète, dyslipidémie)
-vérifie l’existence d’une aménorrhée
-apprécie l’importance des troubles climatériques.
L’examen général comprend : le poids, la TA, l’état veineux, etc. La mesure de la taille est nécessaire. Une perte de plus de 3 cm est une indication à l’ostéodensitométrie.
L’examen gynécologique contrôle :
-les seins
La vulve (trophicité)
-le col utérin : la présence de glaire témoigne de l’imprégnation oestrogénique (vérification du FCV)
-un toucher pelvien : recherche de pathologies utérines et annexielles.
Les examens complémentaires sont réalisés :
-pour confirmer le diagnostic de ménopause :
*s’il existe des difficultés pour diagnostiquer l’aménorrhée (hystérectomie)
*si ce tableau est incomplet ou survient à un âge inhabituel (<40 ans) cf. chapitre 17 « Aménorrhée »
*éventuellement chez une femme prenant encore une contraception orale (prélèvement au 7ème jour après la dernière prise de pilule)
*dans ce cas, on pourra doser : FSH > 30 UI/L et E2 < 30 pg/L
-pour évaluer les risques et bénéfices du traitement éventuel :
*biologique : cholestérol, triglycérides, glycémie
*mammographie (si non réalisée depuis plus de 2 ans)
*frottis à faire si non réalisé depuis plus de 3 ans
*la densitométrie minérale osseuse par technique biphotonique est demandée devant les facteurs de risque d’ostéoporose ou systématiquement pour évaluer la DMO pour certains
*l’échographie pelvienne devant des signes d’appel.
Une information sur les conséquences de la ménopause et sur le THM doit être dispensée.
REMARQUE
En cas d’aménorrhée de moins de 12 mois ou si l’examen clinique révèle une imprégnation oestrogénique (présence de glaire cervicale), on pourra pratiquer un test aux progestatifs. S’il est négatif (pas d’hémorragie de privation après la prise de 10 à 12 jours de progestérone ou d’un progestatif), ce test permet de vérifier qu’il existe bien une hypo-oestrogénie (ménopause). Au contraire, la survenue de règles témoigne d’une persistance d’un fonctionnement ovarien avec sécrétions d’oestrogènes.
III.CONSEQUENCES DE LA MENOPAUSE
A.SYNDROME CLIMATERIQUE
Il correspond aux conséquences de l’hypo-oestrogénie. Ces manifestations sont très variables d’une femme à l’autre, dans leur fréquence, intensité, moment d’apparition et durée.
1.BOUFFEES DE CHALEUR
Elles sont constatées dans plus de 65 % des cas vers 50-55 ans. Leur intensité est variable depuis la simple rougeur de la face jusqu’à la grande bouffée de chaleur vasomotrice défigurant la femme : la rougeur monte du tronc vers la face et s’accompagne de sueurs profuses. Elles cèdent à une oestrogénothérapie modérée. Les bouffées de chaleur traduisent vraisemblablement un désordre au niveau des amines cérébrales, désordre spécifiquement induit par la carence oestrogénique ménopausique. Elles durent en général quelques mois mais peuvent se poursuivre pendant des années : 15% des femmes de 75 ans peuvent encore se plaindre de bouffées de chaleur.
2.AUTRES TROUBLES CLIMATERIQUES
D’autres troubles sont parfois ressentis par les femmes en période ménopausique. Ces troubles ne sont pas toujours liés à la carence oestrogénique. Il s’agit de troubles de l’humeur (irritabilité, état dépressif, anxiété, tristesse) chez 40 % des femmes, d’une insomnie, de pertes de mémoire, de sécheresse vaginale pouvant être à l’origine d’une dyspareunie, de modifications de la libido, de modifications de la voix, etc.
3.VULVE, VAGIN, UTERUS
L’atrophie de la vulve et du vagin survient plus ou moins rapidement après la ménopause.
Grandes et petites lèvres s’amincissent, se dépigmentent, deviennent moins saillantes, le repli des petites lèvres pouvant disparaître totalement.
L’orifice vulvaire se rétrécit, la lumière vaginale se réduit également, la muqueuse devenant sèche, fragile, saignant facilement au moindre contact.
Les culs-de-sacs vaginaux s’estompent, le col utérin ne se remarquant, dans les cas extrêmes, que par un orifice punctiforme au fond de la cavité vaginale.
La flore de protection vaginale diminue, entraînant une sensibilité plus grande de l’épithélium (aminci) aux infections.
L’atrophie du col utérin est marquée par une diminution de la taille du col. Les lèvres du col se rapprochent et l’orifice cervical tend à se fermer, voire à disparaître.
La jonction épithélium cylindrique-épithélium pavimenteux recule à l’intérieur du canal cervical, devenant en général inaccessible à la colposcopie, rendant parfois difficile la pratique d’un frottis au niveau de la zone de jonction.
4.AUTRES CONSEQUENCES
a.TROUBLES URINAIRES
Sur le plan urinaire, l’atrophie peut favoriser les troubles urinaires, dysurie, incontinence urinaire, impériosité mictionnelle.
b.POILS ET CHEVEUX
Ils tendent à se clairsemer dans les zones dépendant des oestrogènes.
c.PEAU
Au niveau de la peau, la carence oestrogénique est responsable d’un amincissement de la peau.
d.POIDS
L’index de masse corporelle augmente après 50 ans ; ses causes sont multiples : diminution des dépenses énergétiques, augmentation de l’apport calorique, redistribution de la masse corporelle (augmentation de la masse grasse abdominale et diminution de la masse maigre).
B.RISQUES DE LA MENOPAUSE
1.OSTEOPOROSE POST-MENOPAUSIQUE
Elle se définit par un état du squelette caractérisé par une diminution de la solidité osseuse exposant la femme à un risque accru de fracture.
L’ostéoporose par déminéralisation osseuse est un phénomène physiologique lié au vieillissement mais dont le processus s’accélère à la ménopause. La perte osseuse est de 1 à 2 % par an à cette période contre 0,3% à 30 ans.
Elle constitue un réel problème de santé publique. Elle atteint une femme sur quatre.
L’ostéoporose post-ménopausique constitue la complication la plus grave de la carence oestrogénique responsable d’une accélération brutale de la perte osseuse. Elle se manifeste 7 à 10 ans après l’arrêt des règles. Sur les 10 millions de femmes françaises ménopausées, 2,5 millions seront donc atteintes de cette maladie.
L’importance de l’ostéoporose dépend de deux éléments : la vitesse de résorption osseuse et la masse osseuse initiale atteinte à la puberté. Ces deux éléments sont dépendants de facteurs génétiques et de facteurs comportementaux (apport calcique, exercice physique).
D’autres facteurs aggravent l’ostéoporose : la malnutrition, le tabac et l’alcool.
L’ostéoporose favorise la survenue de fractures pour des traumatismes minimes.
Les fractures sont la conséquence d’une diminution de la solidité osseuse. Cette solidité doit intégrer la masse osseuse et la qualité osseuse (micro-architecture, remodelage, minéralisation). Les fractures les plus fréquentes siègent au niveau des vertèbres et des poignets (os trabéculaire, spongieux) alors que les fractures liées à l’âge sont celles des os longs (os cortical). Par ordre de fréquence, ce sont les fractures du rachis puis du poignet et enfin du col fémoral.
Ces fractures grèveront lourdement l’avenir des femmes concernées par ce problème avec 40 % de complications et une mortalité de 25%.
Le nombre de fractures du col du fémur double tous les 5 ans après 60 ans chez la femme, contre tous les 7 ans chez l’homme. Quarante pour cent des femmes âgées de 80 ans ou plus ont été victimes d’une fracture uni- ou bi-latérale du col du fémur.
Le risque fracturaire est apprécié par l’analyse :
-de l’âge
-des antécédents : fractures ostéoporotiques dans la famille, antécédents de fractures personnelles
-des risques de chute
-et pas un examen : la densitométrie osseuse.
RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE
La densitométrie minérale osseuse par technique biphotonique est demandée devant des facteurs de risque d’ostéoporose : période d’hypo-oestrogénie, corticothérapie au long cours, âge < 60 ans, antécédents de fracture > 40 ans, antécédents familiaux de fracture ou d’ostéoporose, immobilisation prolongée, IMC < 19, hyperthyroidie et hyperparathyroidie, ménopause précoce.
L’ostéoporose densitométrique se définit par un T-score inférieur à -2,5.
Toute diminution d’un écart-type de la densité minérale osseuse est associée à un doublement du risque de fracture ostéoporique.
2.ATHEROSCLEROSE CORONARIENNE
Avant la ménopause, les maladies coronariennes sont beaucoup plus fréquentes chez l’homme que chez la femme. Après la ménopause, progressivement la fréquence des coronaropathies féminines va rejoindre celles des hommes. Le rôle respectif de l’âge et de la carence oestrogénique est controversé. Les autres facteurs sont :
-les modifications du métabolisme lipidique (cholestérol total, LDL-cholestérol)
-les modifications de certains facteurs de coagulation (facteur VII, fibrinogène) ; la glycémie ne varie pas physiologiquement à cette période.
Il existe un doublement de la fréquence des accidents coronariens après la ménopause.
Actuellement, les maladies cardiovasculaires sont la première cause de mortalité chez la femme en France. Un certain nombre d’études semble confirmer l’effet favorable des traitements oestrogéniques chez la femme ménopausée sur le risque cardiovasculaire si ce traitement est administré précocement en prévention de l’athérosclérose (données de l’étude française E3N) avec l’oestradiol par voie transdermique (patch) et des molécules progestatives non thrombogènes (progestérone orale micronisée). L’étude WHI (Women Health Initiative 2002) a montré que l’administration orale d’une association oestrogènes conjugués équins et acétate de médroxyprogestérone entraînait une augmentation significative des accidents cardiovasculaires et cérébrovasculaires (mais âge moyen des femmes traitées : 63 ans, plus de 10 ans après l’installation de la ménopause).
IV.CONDITIONS POUR ENVISAGER UN THM
A.QUI TRAITER ?
Le THM doit être proposé à toutes les femmes présentant un syndrome climatérique après une information précise et adaptée sur les avantages, les inconvénients et les risques éventuels (balance bénéfices/risques). On aura au préalable vérifié l’absence de contre-indications de ce type de traitement substitutif. Actuellement, moins de 25% des femmes ménopausées sont traitées.
Le traitement pour prévenir les conséquences à long terme fait l’objet de discussion.
B.CONTRE-INDICATIONS
Les principales contre-indications sont réparties en :
-contre-indications absolues : cancer du sein, maladies thromboemboliques (antécédents de phlébite profonde inexpliquée, d’embolie pulmonaire, d’accidents emboligènes inexpliqués pour la voie orale du THM) et des maladies plus rares (lupus, tumeur hypophysaire, porphyrie, affections hépatiques graves et évolutives, hyperlipidémies sévères, HTA grave)
-contre-indications relatives : elles nécessitent une discussion en fonction de leur sévérité et du contexte (désir de THM, possibilités de surveillance). Ce sont : fibromes, endométriose, mastopathies bénignes, HTA, diabète insulino-dépendant, antécédents familiaux de cancer du sein, de l’endomètre, cholestase, etc.
C.TRAITEMENT
Parmi les principaux traitements de la ménopause, on distingue le THM (traitement hormonal de la ménopause) et les traitements non hormonaux.
Le traitement a pour objet d’éviter les effets secondaires de la carence hormonale.
Le THM simule l’imprégnation hormonale de l’âge de procréation et comporte donc un traitement substitutif associant un œstrogène naturel à un traitement progestatif. Le schéma thérapeutique peut être :
-séquentiel (il induit des hémorragies de privation)
-ou combiné dit « sans règles ».
Le choix de la durée optimale du traitement n’est pas clairement établi. Elle doit être ajustée aux objectifs du traitement. Il est cependant recommandé de le limiter à 5 ans et d’évaluer tous les ans la balance bénéfice/risques.
La voie d’administration doit privilégier les formes non orales pour diminuer les risques thrombotiques.
1.PRINCIPALES MOLECULES
a.OESTROGENES
Des oestrogènes naturels ou des oestrogènes de synthèse (estérifiés ou conjugués) utilisés par voie orale ou par voie cutanée (patch, gel).
Les principaux composés sont :
-par voie orale : 17 beta oestradiol (Estrofem, Progynova, Oromone, Provames, Estréva)
La voie d’administration transdermique pourrait avoir un intérêt dans la mesure où elle permet d’éviter le premier passage hépatique ; ceci entraîne une augmentation plus modérée de la synthèse des VLCL et HDL-cholesterol, l’augmentation des TG, de l’angiotensinogène et des facteurs de coagulation et surtout l’absence de modification de l’hémostase.
La dose d’oestrogènes efficace sur la prévention de l’ostéoporose est de 1 à 2 mg de 17 oestradiol ou de 25 à 50 µg par voie transdermique. L’effet sur l’ostéoporose est prédominant au niveau du rachis, plus incertain au niveau du col fémoral. La prévention des fractures a été démontrée (WHI 2002).
b.PROGESTATIFS
Sont utilisés la progestérone naturelle (Utrogestan, Estima, Menaelle) et les progestatifs de synthèse.
Le progestatif est ajouté au traitement oestrogénique pour éviter le risque de cancer de l’endomètre (12 j/mois au minimum).
Chez la femme hystérectomisée, il n’est pas nécessaire d’ajouter au traitement oestrogénique de la progestérone micronisée ou un progestatif.
2.VOIE ET DUREE D’ADMINISTRATION
La principale voie d’administration est orale ou intra-utérine pour le progestatif par l’intermédiaire d’un DIU (Miréna).
Les modalités de prise dépendent du désir de persistance de règles par la femme :
-si elle ne souhaite pas de règles, la prise sera combinée
-si elle désire conserver des règles, la prise sera séquentielle : oestrogènes puis association oestrogènes et progestatifs.
Le traitement est dit continu lorsqu’il n'y a aucun arrêt.
Il est dit discontinu en cas de période d’arrêt (ex : 25 j/mois, ou 4 semaines/5).
3.ELEMENTS DE SURVEILLANCE
La surveillance comporte :
-la recherche d’un sur- ou sous-dosage :
*en cas de sous-dosage, les bouffées de chaleur peuvent réapparaître. Dans cette situation, on augmentera la dose d’oestrogènes
*en cas de surdosage en oestrogènes, les seins sont tendus et les règles sont abondantes. Dans cette situation, on diminuera la dose d’oestrogènes. Les progestatifs peuvent être également responsables de mastodynies.
-un examen clinique est réalisé à 3 mois puis tous les 6 à 12 mois. La pratique des frottis, des dosages de cholestérol, TG, glycémie peuvent être réalisés tous les 3 ans en l’absence de risque particulier. Le dépistage organisé recommande une mammographie tous les 2 ans. La DMO ne doit pas être répétée avant 2 à 3 ans.
PRINCIPAUX EFFETS BENEFIQUES
Prévention et traitement des complications à court et moyen termes : bouffées de chaleur, atrophie vaginale, troubles de l’humeur, troubles de la trophicité vaginale.
Prévention des complications à long terme :
-ostéoporose : diminution de 50% des fractures ostéoporotiques (rachis)
-risques cardiovasculaires : l’effet du THM est, depuis l’étude de WHI, contesté en prévention des risques cardiovasculaires, en particulier lors d’une prescription trop à distance de l’installation de la ménopause
-troubles cognitifs : diminution probable de l’incidence de la maladie d’Alzheimer
-cancer du côlon : diminution probable de l’incidence.
4.PRINCIPALES COMPLICATIONS
Les principales complications :
-les maladies thromboemboliques : le risque est multiplié par 2 à 4 lorsque le THM comporte l’administration des oestrogènes par voie orale et en fonction du type de progestatif (progestérone micronisée et acétate de chlormadinone ont peu d’effets sur l’hémostase)
-les cancers hormonaux-dépendants :
*cancer du sein. La WHI a montré une augmentation de 8/10 000 AF (Années Femmes) du risque de cancer du sein. En 1997, la méta-analyse d’Oxford avait mis en évidence une augmentation du risque de cancer du sein de 2,3 % par an chez des femmes sous THS, soit 2 cancers pour 1000 femmes traitées pendant 5 ans, 6 cancers pour 1000 femmes traitées pendant 10 ans et 12 pour 15 ans de traitement. Ce risque se normalise 5 ans après arrêt du traitement. De plus, une oestrogénothérapie pouvant aggraver l’évolution du cancer du sein lorsqu’il existe déjà, il importe donc d’examiner soigneusement les seins de toute candidate à un éventuel traitement et de discuter l’utilité de certaines investigations complémentaires. Compte tenu du risque, l’Afssaps a demandé de limiter le traitement à la posologie active la plus faible possible (dose minimale efficace) et de limiter la durée du THM avec une réévaluation annuelle de son intérêt,
*cancer de l’endomètre. Le cancer de l’endomètre est relativement fréquent en période post-ménopausique. Rappelons simplement qu’une imprégnation oestrogénique isolée et persistante, endogène ou exogène, favorise incontestablement l’apparition d’une hyperplasie de l’endomètre et peut-être de cancer. L’adjonction d’un progestatif empêche de toute façon toute prolifération intempestive de la muqueuse utérine. Il semble admis aujourd’hui que la durée d’administration du progestatif constitue un facteur important : 12 jours semblent le minimum indispensable au cours d’un cycle comportant 25 jours d’oestrogènes et 10 jours pour un cycle de 21 jours.
-les cancers non-hormonaux dépendants (col utérin et ovaires) font l’objet de discussions.
Les enseignements à tirer des différentes études réalisées et publiées dans la dernière décennie sont :
-respect des contre-indications à la prescription du THM
-utilisation des doses minimales efficaces
-instauration d’un traitement court (5 ans) et débuté au plus près de l’installation de la ménopause
-préférer un THM comportant des oestrogènes par voie transdermique et de la progestérone naturelle selon un schéma séquentiel.
5.ALTERNATIVES THERAPEUTIQUES
Dans tous les cas, il faut recommander une bonne hygiène de vie :
-activités physiques (30 à 45 min de marche rapide par jour) pour la prévention des risques cardiovasculaires et osseux
-hygiène alimentaire : calcium 1200 à 1500 mg/j et vitamine D (correction de l’hypovitaminose D)
-les phyto-oestrogènes (ex. : isoflavone) sont des compléments alimentaires (n’ont pas l’AMM des médicaments : vigilance et information !).
Leur efficacité est discutée, tout est question de dose. Des réserves ont été émises par l’Afssaps.
D’autres alternatives doivent être connues :
-traitements pour les bouffées de chaleur (Abufène, Agréal)
-les SERM (modulateur sélectif des récepteurs des oesrogènes) : Evista, Optruma (raloxifène) : actifs sur l’ostéoporose et ayant une action préventive sur la survenue d’un cancer du sein ; ils n’ont pas d’action sur les bouffées de chaleur, ils ne sont pas remboursés sauf en cas d’ostéoporose confirmée (dose : 60 mg/j)
-biphosphonates (Actonel et Fosamax) : actifs sur la minéralisation. Le remboursement est obtenu en cas d’antécédents de fractures
-d’autres traitements sont disponibles pour l’ostéoporose (en général fracturaire) : la parathormone (Forsteo), le ranelate de stromium (Proletos)
-le tibolone (Livial) est un stéroide actif sur l’ostéoporose, le vagin, les bouffées de chaleur, dont les actions sur les seins et l’endomètre sont en cours d’évaluation.
V.MENOPAUSE PRECOCE
Certaines formes cliniques sont particulières telle que la « Ménopause précoce », ou l’insuffisance ovarienne primitive.
Définition : c’est une ménopause survenant avant 40 ans.
Les causes sont multiples : iatrogènes (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie) ou génétique.
La symptomatologie et les complications sont plus sévères, justifiant un THM.
Le traitement hormonal est dans ce cas authentiquement substitutif. Il doit être le plus souvent prolongé et est bien accepté dans ce contexte.
POINTS CLES
*La ménopause est une période physiologique de la vie des femmes.
*La prescription d’oestrogènes corrige les troubles climatériques.
*Les conséquences à long terme sont les coronaropathies et l’ostéoporose.
*Les effets bénéfiques du THM sont supérieurs aux effets secondaires en termes de qualité de vie et de survie.
*Les contre-indications absolues sont réduites (cancer du sein et maladies thromboemboliques).
*L’information est essentielle dans ce domaine où doivent se mettre en balance les avantages et les risques du THM (avec une initiation au traitement rapidement après l’installation de la ménopause et une durée recommandée de moins de 5 ans) et une réévaluation de la balance bénéfice/risques tous les ans.
*Chez les femmes en bonne santé qui ne présentent pas de syndrome climatérique, ni de facteurs de risque d’ostéoporose, l’administration d’un THM n’est pas recommandée en raison d’un rapport bénéfice/risque défavorable.
*Le rapport bénéfice/risque du THM reste favorable dans les troubles du climatère perçus parla patiente comme altérant sa qualité de vie.
MENOPAUSE
La ménopause est une cessation physiologique ou iatrogène des menstruations (aménorrhée) due à la diminution de la fonction ovarienne. Les manifestations comprennent des bouffées de chaleur, la vaginite atrophique et l’ostéoporose. Le diagnostic est clinique : absence de règles pendant 1 an. Ces manifestations peuvent être traitées par un traitement hormonal ou par ISRS (inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine).
La ménopause physiologique est établie en l’absence de règles pendant 1 an. Aux USA, la moyenne d’âge de la ménopause physiologique est de 51 ans. La périménopause se rapporte aux années précédant (la durée varie beaucoup) et à la première année suivant les dernières règles. La périménopause est généralement caractérisée initialement par une augmentation, suivie d’une diminution de la fréquence des règles (oligoménorrhée), mais tous les schémas sont observables ; la survenance d’une grossesse est possible pendant la périménopause. Le climatère se réfère à une phase plus longue pendant laquelle la femme perd sa capacité reproductrice ; elle débute avant la périménopause.
Lorsque les ovaires vieillissent, leur sensibilité aux gonadotrophines hypophysaires, à l’hormone folliculo-stimulante (FSH) et à l’hormone lutéinisante (LH) baisse, entraînant au début un raccourcissement de la durée des phases folliculaires (avec des cycles plus courts et plus irréguliers), une réduction du nombre des ovulations et donc une baisse de la sécrétion de progestérone (voir fig. 243-5 p 2073). Finalement, les follicules ne répondent pas, produisant peu d’œstradiol. Les œstrogènes (principalement l’oestrone) circulent encore ; elles sont produites par les tissus périphériques (par ex. tissu graisseux, peau) à partir d’androgènes (par ex. androsténédione, testostérone). Cependant le taux d’œstrogène diminue nettement. Autour de la ménopause, les taux d’androsténedione diminuent de moitié, mais la diminution des taux de testostérone, qui débute progressivement chez les jeunes adultes, ne s’accélère pas pendant la ménopause car le stroma de l’ovaire et la glande surrénale continuent à en sécréter des quantités substantielles. Des taux diminués d’inhibine et d’œstrogène ovariens, qui inhibent la libération hypophysaire de LH et de FSH, entraînent une augmentation substantielle des taux de LH et de FSH circulantes.
La ménopause précoce (insuffisance ovarienne prématurée (voir p 2079) est l’arrêt des règles dû à
SYMPTOMATOLOGIE
Les modifications des menstruations pendant la périménopause débutent vers la quarantaine chez la femme. Le flux menstruel et la durée du cycle peuvent varier. Les règles sont irrégulières, puis disparaissent. Les grandes fluctuations journalières des taux d’oestrogènes débutent au moins un an avant la ménopause et on pense qu’elles sont à l’origine des symptômes de la périménopause. Les symptômes peuvent durer de 6 mois à près de 10 ans et sont d’intensité variable de nulle à sévère.
Les bouffées de chaleur (flashs) et les sudations dues à l’instabilité vasomotrice concernent 75% à 85% des femmes et débutent généralement avant que les menstruations ne cessent. Les bouffées de chaleur continuent pendant plus d’un an chez la plupart des femmes et pendant plus de 5 ans chez 50%. Le patient a une sensation de chaleur, parfois intense, et peut même transpirer, parfois abondamment ; la température interne augmente. La peau, en particulier au niveau de la tête et du cou, peut devenir rouge et chaude. La bouffée de chaleur dure de 30 sec à 5 min, et elle peut être suivie de frissons. Les bouffées peuvent se manifester pendant la nuit sous la forme de sudations nocturnes. Le mécanisme des bouffées de chaleur est inconnu, mais elles peuvent être favorisées par le tabagisme, les boissons chaudes, les aliments contenant des nitrites ou des sulfites, la nourriture épicée, l’alcool et parfois la caféine.
Des modifications neuropsychiatriques (par ex. difficultés de concentration, perte de mémoire, dépression anxiété) peuvent accompagner la ménopause mais ne sont pas directement liées à la diminution des œstrogènes. Des sudations nocturnes récidivantes, qui peuvent altérer le sommeil, contribuent à l’insomnie, à la fatigue, à l’irritabilité et aux difficultés de concentration.
La diminution des œstrogènes entraîne la sécheresse ainsi que l’atrophie vaginale et vulvaire, pouvant se compliquer d’une inflammation de la muqueuse vaginale (vaginite atrophique). L’atrophie peut entraîner une irritation, une dyspareunie, une dysurie et peut augmenter le pH vaginal. La taille des petites lèvres, du clitoris, de l’utérus, des ovaires, diminue. Des vertiges, des paresthésies et des palpitations intermittentes peuvent être observées. Nausées, constipation, diarrhée, arthralgie, myalgie et froideurs des extrémités peuvent se produire. La prise de poids, l’augmentation de l’adiposité centrale et une diminution de la masse musculaire sont également fréquentes mais peuvent provenir en partie du vieillissement.
Bien que la ménopause soit normale, des problèmes de santé peuvent se produire et chez certaines, la qualité de vie peut diminuer. Le risque d’ostéoporose est accru du fait de la diminution des œstrogènes, responsable d’une augmentation de la résorption osseuse par les ostéoclastes (voir p 305). La perte la plus rapide se situe pendant les 2 premières années après le début de la baisse du taux d’oestrogènes.
DIAGNOSTIC
Le diagnostic est clinique. La ménopause est probable si les règles ont progressivement diminué en fréquence et sont absentes depuis 6 mois. La femme présentant une aménorrhée est examinée afin d’exclure une grossesse si elle a plus de 50 ans et est toujours examinée pour exclure le diagnostic de tumeurs ovariennes (pour le bilan de l’aménorrhée, voir p 2075). Les masses pelviennes anormales sont explorées (voir p 2065). Chez une femme de la cinquantaine ayant des antécédents d’irrégularités menstruelles suivies de l’interruption des cycles, avec ou sans symptômes de carence oestrogénique et ne présentant aucune autre anomalie, aucun examen diagnostique n’est nécessaire.
Il est possible de mesurer les taux de FSH, mais c’est rarement nécessaire. Des taux suffisamment élevés annoncent la ménopause et la précèdent de plusieurs mois à un an.
Un dépistage de l’ostéoporose doit être effectué chez la femme postménopausée qui a des facteurs de risque d’ostéoporose et toutes les femmes de plus de 65 ans (voir p 306).
TRAITEMENT
Il est important de discuter avec la patiente des causes physiologiques ainsi que des symptômes possibles de la ménopause. Le traitement est symptomatique.
Pour les bouffées de chaleur, il peut être utile d’éviter les substances favorisantes et de porter des vêtements superposés qui peuvent être enlevés autant que nécessaire. L’herbe de Saint Christophe, qui pourrait avoir des effets oestrogéniques, présente une certaine efficacité, mais sa sécurité à long terme est inconnue. La protéine de soja a été utilisée, mais son efficacité n’a pas été confirmée. Les autres herbes médicinales, la vitamine E et l’acupuncture ne semblent pas efficaces. L’exercice régulier, l’éviction du stress et les techniques de relaxation peuvent améliorer le sommeil et réduire l’irritabilité ; les techniques de relaxation peuvent également réduire les symptômes vasomoteurs. Les traitements médicamenteux non hormonaux pour les bouffées de chaleur comprennent les ISRS (inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine) (par ex. fluoxétine, paroxétine à libération prolongée, sertaline), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (par ex. venlafaxine) et la clonidine 0,1 mg transdermique 1 fois / j. Les posologies d’inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine (ISRS) varient ; les doses de départ peuvent être plus basses que celles utilisées pour traiter les états dépressifs et augmentées autant que nécessaire.
Des lubrifiants vaginaux et des hydratants permettent de soulager la sécheresse vaginale. Des mesures visant à prévenir et à traiter l’ostéoporose sont mises en place (voir op 307).
TRAITEMENT HORMONAL : L’hormonothérapie peut être utilisée pour les symptômes de la ménopause modérés à sévères. Pour la femme qui a subi une hystérectomie, les œstrogènes doivent être utilisés seuls, par voie orale ou en patch, lotion ou gel transdermiques. Pour la femme qui a conservé son utérus, la prescription d’œstrogènes doit être associée à un progestatif (traitement combiné) car l’oestrogénothérapie isolée augmente le risque de cancer de l’endomètre. Chez la plupart des femmes, les risques du traitement hormonal oral surpassent ses bénéfices. Les bénéfices comprennent la réduction des bouffées de chaleur, des sudations nocturnes (et des troubles du sommeil qui en résultent) et la sécheresse vaginale. Les thérapeutiques combinées diminuent l’incidence annuelle (pour 10 000 femmes traitées) de l’ostéoporose (15-10) et du cancer colorectal (16-10). Pour la femme asymptomatique, les effets globaux du traitement sur la qualité de la vie ne sont pas très significatifs.
Les risques des traitements combinés sont représentés par l’augmentation de l’incidence annuelle (pour 10 000 femmes traitées) du cancer du sein (30-38), des accidents vasculaires cérébraux ischémiques (21-29), des embolies pulmonaires (1—34), de démence (22-45) et des maladies coronariennes (30-37). Le risque de maladie coronarienne double presque pendant la première année de traitement et est particulièrement élevé pour la femme qui a des taux préthérapeutiques élevés de lipoprotéines de basse densité ; l’aspirine et les statines ne préviennent pas l’augmentation du risque. De plus, les cancers du sein qui se développent sont de taille plus importante et sont plus susceptibles d’être métastatiques, et les faux positifs de la mammographie sont plus fréquents.
Un traitement par œstrogènes seuls n’affecte pas l’incidence des maladies coronariennes mais augmente l’incidence (pour 10 000 femmes traitées) de l’AVC ischémique (32-44) et diminue l’incidence des fractures de hanche (17-11) ; les effets sur le cancer du sein, la démence, le cancer colorectal et l’embolie pulmonaire sont moins clairs.
Pour la sécheresse vaginale ou l’atrophie, les traitements locaux d’œstrogènes (par ex. crèmes, comprimés ou anneaux vaginaux) sont également efficaces que les formes orales. Lorsqu’une crème oestrogénique est utilisée, la femme qui a un utérus est également sous traitement par un progestatif. L’hormonothérapie n’est pas recommandée pour la prévention et le traitement de l’ostéoporose car d’autres mesures efficaces (par ex. biphosphonates) sont disponibles.
Les progestatifs (par ex. acétate de mégestrol 10-20 mg PO 1 fois / jour ou en injection retard 150 mg IM 1 fois / mois) peuvent soulager les bouffées de chaleur mais pas la sécheresse vaginale. Ces progestatifs peuvent avoir des effets indésirables (par ex. météorisme abdominal, mastodynies, augmentation de la densité du sein, céphalées, augmentation des lipoprotéines de haute densité) ; la progestérone micronisée semble avoir moins d’effets indésirables. Il n’existe aucune donnée à long terme de sécurité concernant l’utilisation de progestatifs.
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Par SanteFemme -Publié dans : GYNECOLOGIE