Stérilité

STERILITE

La stérilité est l’incapacité d’un couple à concevoir après 1 an de rapports sexuels non protégés.

Des rapports sexuels fréquents et non protégés, pour un âge féminin de 25 ans, induisent une grossesse chez 50% des couples dans les 3 mois, chez 75% des couples dans les 6 mois et chez 90% des couples dans l’année. L’incidence de la stérilité est en augmentation, en partie en relation avec l’âge plus tardif de la grossesse. Les causes primitives de stérilité sont les troubles spermatiques (35% des couples), une diminution de la réserve ovarienne ou des dysfonctionnements ovulatoires (20%), les altérations tubaires et les lésions du pelvis (30%), les anomalies du mucus cervical (moins de 5%) et des facteurs non identifiés (10%). L’incapacité à concevoir entraîne souvent des sentiments de frustration, de colère, de culpabilité, d’amertume et d’inutilité.

Les couples désirant avoir un enfant sont encouragés à avoir des rapports sexuels fréquents pendant les quelques jours où l’ovulation est la plus probable, celle-ci se déroulant environ 14 jours avant la date des règles suivantes. Une prise matinale journalière de la température corporelle peut aider à déterminer la période d’ovulation chez la femme avec des cycles menstruels réguliers. Une baisse de la température corporelle indique une ovulation imminente, et son augmentation de plus de 0,5°C évoque le début de l’ovulation. Les tests prédictifs de l’ovulation disponibles dans le commerce qui identifient le pic de l’hormone lutéinisante (LH) peuvent également permettre la détermination de la période d’ovulation. La consommation de caféine et de tabac peut altérer la fertilité et est déconseillée.

Le diagnostic repose sur les antécédents, l’examen clinique et l’entretien avec les deux partenaires. On vérifie que l’homme n’est pas atteint de troubles spermatiques et que la femme n’est pas porteuse de troubles ovulatoires et tubaires ni de lésions pelviennes.

Les groupes de soutien pour les couples peuvent aider. Si la probabilité d’avoir un enfant est faible, le médecin doit mentionner l’adoption.

TROUBLES SPERMATIQUES

Etiologie

Diagnostic

Traitement

MUCUS CERVICAL ANORMAL

Les anomalies du mucus cervical peuvent diminuer la fertilité en augmentant la destruction des spermatozoides.

Normalement, le mucus cervical se modifie sous l’effet de l’augmentation des taux d’oestradiol pendant la phase folliculaire du cycle menstruel. Un mucus cervical anormal peut rester imperméable aux spermatozoides autour de l’ovulation ou favoriser la destruction des spermatozoides en favorisant l’afflux de bactéries vaginales (cervicite) ou, parfois, en contenant les Ac antispermatozoides. Un mucus anormal altère rarement la fertilité de manière importante, sauf chez la femme atteinte de cervicite chronique ou de sténose cervicale dues à des traitements antérieurs pour néoplasie intra-épithéliale du col utérin.

La femme est examinée afin d’exclure toute cervicite et sténose cervicale. A moins qu’elles ne soient atteintes d’une de ces pathologies, un examen post-coital du mucus cervical, traditionnellement inclus lors du bilan de la stérilité, est généralement utile.

DIMINUTION DE LA RESERVE OVARIENNE

La diminution de la réserve ovarienne est une diminution de la quantité ou de la qualité des ovocytes aboutissant à une diminution de la fertilité.

La réserve ovarienne peut commencer à se réduire à partir de 30 ans ou même plus tôt et diminue rapidement après 40 ans. Des lésions ovariennes peuvent réduire également la réserve folliculaire. L’âge et la diminution de la réserve ovarienne sont des prédicteurs de stérilité indépendants et entraînent donc une réponse plus faible au traitement de l’infertilité.

Les tests évaluant la diminution de la réserve ovarienne sont envisagés chez la femme de plus de 35 ans, chez la femme ayant subi une chirurgie ovarienne ou chez la femme ayant mal réagi aux traitements tels que la stimulation ovarienne à l’aide de gonadotrophines exogènes. Des taux de folliculostimuline (FSH) de plus de 10 mUI/ml ou des taux d’oestradiol de moins 80 pg/ml au 3è jour du cycle menstruel suggèrent également ce diagnostic. Le diagnostic peut être établi en donnant à la femme 100 mg PO 1 fois/jour de clomifène du 5è au 9è jour du cycle menstruel (test de stimulation au citrate de clomifène). Une augmentation spectaculaire des taux de FSH entre le 3è et le 10è jour du cycle indique une diminution de la réserve.

Si la femme a plus de 42 ans ou que la réserve ovarienne est en diminution, une reproduction assistée utilisant des ovocytes de donneuses peut être nécessaire.

DYSFONCTIONNEMENT OVULATOIRE

Les dysfonctionnements ovulatoires sont une ovulation anormale, irrégulière ou une absence d’ovulation. Les règles sont souvent irrégulières ou absentes. Le diagnostic est souvent possible par la connaissance des antécédents ou peut être confirmé par les dosages hormonaux ou par une échographie pelvienne. Le traitement est généralement l’induction de l’ovulation avec du clomifène ou d’autres médicaments.

Les dysfonctionnements ovulatoires chroniques chez la femme non ménopausée sont le plus souvent provoqués par le syndrome des ovaires polykystiques, mais il existe nombre d’autres causes, dont l’hyperprolactinémie et le dysfonctionnement hypothalamique (aménorrhée hypothalamique).

Symptomatologie et diagnostic

Les dysfonctionnements ovulatoires sont suspectés si les règles sont absentes, irrégulières ou non précédées de mastodynies, de tension de la région pelvienne ou de troubles de l’humeur.

Une mesure matinale journalière de la température corporelle permet de déterminer si l’ovulation a lieu et sa date. Cette méthode est souvent imprécise et la marge d’erreur est de 2 jours. Il existe des méthodes plus précises, dont les kits d’évaluation à domicile, qui détectent une augmentation dans l’excrétion urinaire de l’hormone lutéinisante (LH) 24-36 heures avant l’ovulation, et l’échographie pelvienne, utilisée pour surveiller le diamètre du follicule ovarien et sa rupture. De plus des taux de progestérone sérique de plus de 3 ng/ml (plus de 9,75 nmol/l) ou des taux élevés de l’un de ses métabolites urinaires, le prégnandiol glucuronide (mesuré si possible 1 semaine avant l’apparition de la période menstruelle suivante) indiquent que l’ovulation a eu lieu.

Une ovulation irrégulière doit inciter à consulter pour rechercher de possibles affections de l’hypophyse, de l’hypothalamus ou des ovaires.

Traitement

L’ovulation peut être induite par certains médicaments. Généralement une anovulation chronique non due à une hyperprolactinémie est initialement traitée par un anti-œstrogène, le citrate de clomifène. L’hémorragie utérine, sauf si elle se produit spontanément, est induite par un progestatif 5-10 mg 1 fois / jour pendant 10 jours. En commençant le cinquième jour après le début de l’hémorragie le clomifène à la posologie de 50 mg/jour est donné pendant 5 jours. L’ovulation a lieu généralement 5-10 jours (en moyenne 7 jours) après le dernier jour de clomifène. S’il y a ovulation, les règles se produisent dans les 35 jours suivant les hémorragies précédentes. La posologie journalière peut être augmentée de 50 mg tous les 2 cycles jusqu’à un maximum de 200 mg/dose autant que nécessaire afin d’induire l’ovulation. Le traitement est poursuivi jusqu’à 4 cycles ovulatoires.

Les effets indésirables du clomifène comprennent des bouffées vasomotrices (10%), des douleurs pelviennes (6%), des mastodynies (2%), des nausées (3%), des symptômes visuels (1-2%) et des céphalées (1-2%). Les grossesses multiples, principalement les jumeaux, et le syndrome d’hyperstimulation ovarienne sont tous deux observés dans près de 5% des cas. Les kystes ovariens sont fréquents. L’association évoquée antérieurement entre le clomifène pris pendant plus de 12 cycles et le cancer de l’ovaire n’a pas été confirmée.

Chez les patientes atteintes d’un syndrome des ovaires polykystiques, la plupart d’entre elles étant également insulinorésistantes, des médicaments insulino-sensibilisants peuvent être prescrits dans un premier temps pour induire l’ovulation. Ces médicaments peuvent être la metformine 750-1000 mg PO 2 fois/jour (ou 500-750 mg PO 3 fois/jour) ou, moins souvent, des thiazolidinediones comme le rosiglitazone, pioglitazone. Si la sensibilisation à l’insuline s’avère sans efficacité, on peut ajouter le clomifène.

Dans les cas où le clomifène ne résout pas les dysfonctionnements ovulatoires, il est possible d’utiliser des gonadotrophines humaines càd des préparations contenant de la FSH purifiée ou recombinante et des quantités variables de LH. Plusieurs préparations IM et SC d’efficacité similaire sont disponibles. Elles contiennent généralement 75 UI d’activité FSH avec ou sans activité LH. Elles sont généralement administrées 1 fois / jour, en commençant du troisième au cinquième jour après les hémorragies provoquées ou spontanées. Idéalement, elles stimulent la maturation de 1-3 follicules, visualisés par échographie, en 7-14 jours. L’ovulation est induite par de la gonadotrophine chorionique humaine HCG 5 000 – 10 000 UI IM. Les critères de déclenchement peuvent varier, mais généralement au moins un follicule doit mesurer plus de 16 mm de diamètre. Cependant l’ovulation n’est pas déclenchée si la femme est à haut risque de grossesse multiple ou de syndrome d’hyperstimulation ovarienne. Les facteurs de risque comprennent la présence de plus de 3 follicules de plus de 16 mm de diamètre et des taux d’oestradiol sérique préovulatoire de plus de 1 500 pg/ml ou de plus de 1 000 pg/ml chez la femme présentant plusieurs petits follicules ovariens.

Après un traitement par gonadotrophine, 10-30% des grossesses sont multiples. Un syndrome d’hyperstimulation ovarienne apparaît chez 10-20% des patientes. Les ovaires peuvent augmenter de taille massivement, et la fuite du liquide intravasculaire vers la cavité péritonéale peut entraîner dans les cas les plus graves (0,1-1%) une ascite et une hypovolémie potentiellement mortelle.

Les pathologies sous-jacentes comme l’hyperprolactinémie sont traitées. Si une aménorrhée hypothalamique est en cause, de l’acétate de gonadoréline, une gonadolibérine GnRH synthétique administrée en perfusion IV pulsatile, peut entraîner l’ovulation. Des doses de 2,5-5,0 µg en bolus (doses par pulses) toutes les 60-90 minutes sont les plus efficaces. L’utilisation de l’acétate de gonadoréline présente peu de risque de grossesse multiple.

ALTERATIONS TUBAIRES ET LESIONS PELVIENNES

L’altération tubaire est l’obstruction des trompes de Fallope ou une dysfonction épithéliale qui altèrent la motilité des zygotes. Les lésions pelviennes sont des anomalies structurelles qui peuvent gêner la fécondation ou l’implantation.

Les altérations tubaires peuvent résulter de maladies inflammatoires pelviennes, de l’utilisation d’un dispositif intra-utérin, d’une appendicite abcédée, d’interventions chirurgicales résultant en des adhérences pelviennes, de phénomènes inflammatoires ou de grossesses ectopiques. Les lésions pelviennes telles que les adhérences intra-utérines (syndrome d’Asherman), les fibromes obstruant les trompes de Fallope ou déformant la cavité utérine et certaines malformations peuvent entraver la fertilité, de la même façon que les adhérences pelviennes. L’endométriose peut entraîner des lésions tubaires, utérines ou autres qui altèrent la fertilité.

Face à une stérilité, les bilans comprennent une évaluation des trompes de Fallope. En règle générale, une hystérosalpingographie (imagerie radio de l’utérus et des trompes de Fallope après injection d’un agent radioopaque dans l’utérus) est effectuée 2-5 jours après la fin du flux menstruel. L’hystérosalpingographie se trompe rarement quand elle indique une perméabilité tubaire, mais elle se trompe souvent lorsqu’elle indique une sténose tubaire. Cet examen peut également détecter certaines lésions pelviennes et intra-utérines. Pour des raisons non déterminées, la fertilité semble plus importante après une hystérosalpingographie lorsque les résultats des tests sont normaux. Un examen plus poussé des lésions tubaires peut être effectué par laparoscopie. Les lésions intra-utérines peuvent être détectées ou explorées plus en détail par hystérosonographie (injection de liquide isotonique dans le col de l’utérus pendant l’échographie) ou par hystéroscopie.

Le diagnostic et le traitement sont souvent effectués simultanément pendant la laparoscopie ou l’hystéroscopie. Pendant la laparoscopie, des adhérences pelviennes peuvent être sectionnées ou l’endométriose pelvienne peut être coagulée au laser ou retirée. De même pendant une hystéroscopie, des adhérences peuvent être sectionnées et les fibromes sous muqueux et les polypes intra-utérins peuvent être réséqués.

STERILITE INEXPLIQUEE

Une stérilité est considérée comme inexpliquée lorsque le sperme chez l’homme, l’ovulation et les trompes de Fallope chez la femme sont normaux.

La fertilité peut être augmentée en stimulant le développement de multiples follicules (hyperstimulation ovarienne contrôlée). L’objectif est d’induire l’ovulation avec plus d’un ovocyte (superovulation). Dans un premier temps, on donne à la femme du citrate de clomifène pendant 3-4 cycles menstruels et, pour déclencher l’ovulation, de la gonadotrophine chorionique humaine HCG. L’insémination intra-utérine est effectuée dans les 2 jours qui suivent. Si aucune grossesse n’a lieu, on prescrit alors à la femme des gonadotrophines pour traiter les dysfonctionnements ovulatoires, suivies d’un déclenchement par de l’HCG et une insémination dans les 2 jours qui suivent. Une supplémentation en progestérone peut être nécessaire pendant la phase lutéale. Le jour de début de la stimulation et la posologie des gonadotrophines peuvent varier en fonction de l’âge de la patiente et de sa réserve ovarienne. Lors d’un traitement par clomifène et gonadotrophine, le taux de grossesse est de 10-15% par cycle durant les 4 premiers cycles. Si aucune grossesse n’a lieu après 4 cycles, des techniques de reproduction assistée sont recommandées. L’hyperstimulation ovarienne contrôlée peut induire une grossesse multiple.

TECHIQUES DE REPRODUCTION ASSISTEE